导管相关性血流感染的预防与控制课件.pptx

1、血管导管的相关定义血管导管的相关定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的诊断导管相关血流感染的诊断标准标准导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的预防中心静脉导管中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心 房的连接处。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上 腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。始 于 2004年12月14日目 的

2、是 改 善 操 作 规 程，在 2006年6月前避免100,000 住院病人不必要的死亡预防三种主要的医院感染 SSI VAP CR-BSIInsertion bundles导管插入核查表手卫生穿 刺 点，避 免 股 静 脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤Maintenance bundle擦 拭 接 口（洗 必 泰-酒 精或酒精，15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗 必 泰 沐浴 或 擦 身（ICU）导管的类型？选择中心静脉导管腔数？导管安置的部位是？为什么不选择锁骨下静 脉？留置中心静脉导管的指 针是什么？置管前是否进行了手卫 生？使用下列哪些防护用品？置管时使用下列哪种皮 肤消毒剂？

3、是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的 患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确 的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养 细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种 类、相同药敏结果的致病菌。每 1 0 0 0 个 中 心 静 脉 导 管 日的 导 管 相 关 性 感 染 例 数CRBSI=（感染例数/总留置中心静脉导管日数）1000一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%。金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 的 CRBSI病死率为8.2%，显著 高于其他细菌引

4、起者（P0.001）。凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 引 起 的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其他细菌引起者（P0.001）。临床诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之（符合下列情况之一一 ）1 1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化 因素所致因素所致）。3 3、经血管介入性操作，发烧、经血管介入性操作，发烧3838，寒战或低血压，寒战或低血压，无其他原因可解释无其他原因可解释 。导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CR

5、BSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则 提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一 般 情 况 取 两 份 血，一 套 来 自 外周 静 脉，另 一 套 来 自 导 管 内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺 乏其他感染的证据

6、则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI从 独 立 的 外 周 静 脉 采 两 套 血，同 时 在无 菌 状 态 下 取 出 导 管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血 培养采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血 量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上

7、的 感染为需氧菌或兼性需氧菌感染培养瓶夜班未能及时送至检验科，在室温下培养瓶夜班未能及时送至检验科，在室温下存存放放 即可，不能冷藏也不能放入即可，不能冷藏也不能放入3535的温箱保温的温箱保温冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检检测测 的最佳时期的最佳时期标本尽快送检，室温存放不能超过标本尽快送检，室温存放不能超过1212小时小时观察插管处局部情况及患者的病情及时正确采样与送检填写医院感染病例登记表及相关表格积极救治病人分 析 感 染 的 病 原 菌，采 取 有 针对 性 的

8、 预 防 与 控 制 措 施总结经验（一）管理要求。1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相 关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危 险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措 施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性 监测，持续改进，有效降低感染率。（二）感染预防要点。置管使用的器械、使用的器械、

9、器具和辅料等须达到灭灭菌菌水平正确消消毒毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤皮肤病病或患感冒、流感等呼吸道疾呼吸道疾 病病，以及携带或感染多重耐多重耐药药菌菌的医务人员，在未 治愈前不应进行置管操作。置置 管管 时时最大限度的无菌屏障；严格执行无菌操无菌操作作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁锁骨下静脉骨下静脉置管人员戴口罩、帽子、无 菌手套，穿无菌手术衣。洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。严格执行手手卫卫生生酒精碘酒酒精；自穿刺点由内向外以同心同心圆圆方式；消毒范围大大于于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接避免再次接触触；消毒三三次次，待干待干后后再行置管。置置管管 后后保持

10、三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2 次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待 干后注射药物；如有血迹等污染时，立即 更换填写更换时间、操作人姓名置置 管管 后后患者洗澡或擦身患者洗澡或擦身时时，注意保，注意保护导护导管，以防浸湿管，以防浸湿输输液管在液管在输输血、血制品、脂肪乳后血、血制品、脂肪乳后24h内或停内或停 止止输输液后及液后及时时更更换换严严格保格保证输证输注液体的注液体的无菌无菌对对无菌操作不无

11、菌操作不严严的的紧紧急置管，急置管，48h内内更更换导换导管，管，选择选择另一穿刺点另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理外周及中心静脉置管后，要用生理盐盐水或肝素水或肝素盐盐水水进进行常行常规规冲管，冲管，预预防防导导管内血栓形成管内血栓形成每天每天评评估估留置留置导导管的必要性，管的必要性，尽早拔除尽早拔除导导管管导导管管不宜常不宜常规规更更换换，更不，更不应应当当为预为预防感染而定防感染而定 期更期更换换怀怀疑疑导导管相关感染、患者出管相关感染、患者出现现静脉炎、静脉炎、导导管故管故 障障时时，及，及时时拔除，必要拔除，必要时进时进行行导导管尖端的管尖端的微生微生 物培养物培养三通锁闭

12、：保持清洁，三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，发现污垢或残留血迹时，及时更换及时更换留置导管术时采用大手术铺留置导管术时采用大手术铺巾巾洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下穿刺尽量使用锁骨下穿刺严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则抗菌导管抗菌导管插管后的护理插管后的护理每天评估是否需要继续留置每天评估是否需要继续留置导管导管导管相关性血流感染(CRBSI)是中心静脉置管 最常见的并发症。CRBSI是一种常见的院内感染，它的高发生率，不仅延长了住院时间、增加了医疗费 用。也造成了患者的高病死率。我 国 目 前 内 地 关 于 CRBSI感染率方面的报道，以及预防 和控制措施均落后于

13、国外。主要原因是数据收集和研究开展方面存在困难。目前 国内医院感染监控和管理的监测手段和工作方法多采 用手工数据处理、统计分析、上报等操作，存在时效 性低下、漏报率较高和培养结果可信度不高等问题，亟待改进1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教 育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液 进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯 己定的海绵敷料。我国血管内导管相关性感染的预防与治疗 指南也明确提出：CRBSI的预防和控

14、制应当首先重视医护人员的教育与培训。置管过 程中导管、静脉、消毒液和消毒方法的选 择不当无菌技术依从性低下，以及导管 维护和管理过程中医护人员对导管、采样 端口、注射通路的重复操作，均可增加 CRBSI的发生率。因此，关于CRBSI的危险因素、预防措施等方面的知识教育和技能 培训就显得至关重要。1.1.对于成人对于成人，应选择上肢部位进行插管。（，应选择上肢部位进行插管。（类）类）2.2.对于儿童对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴 儿）部位进行插管。（儿）部位进行插管。（）3.3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并根据插管目的、维持

15、时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类导管种类。（BB）4.4.避免在给药或输液时使用避免在给药或输液时使用钢针钢针，以防止液体外渗时发，以防止液体外渗时发 生组织坏死。生组织坏死。（AA）5.5.当静脉输液治疗可能要当静脉输液治疗可能要超过超过6 6天时天时，应使用中，应使用中心导管或导管或 经外周中心静脉导管经外周中心静脉导管（PICCPICC）。（。（）6.6.对于使用对于使用透明敷料者透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用痛和肉眼观察，每天评

16、估插管部位情况。对于使用纱纱布或不透明敷料布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或，除非患者有感染迹象如局部压痛或 其他可能其他可能CRBSICRBSI迹象，否则不应揭除。（迹象，否则不应揭除。（）7.7.当患者出现当患者出现静脉炎静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感（热、痛、红或触感静脉索）、感 染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（BB）1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如 气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血气胸、刺入锁骨

17、下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血 栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（AA）2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。作为穿刺点。（AA）3.3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈 静脉或股静脉，以减少感染风险。静脉或股静脉，以减少感染风险。（BB）4.4.对于隧道式对于隧道式CVCCVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）5.5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，

18、以防锁对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁 骨下静脉狭窄。骨下静脉狭窄。（AA）6.6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式 而非而非CVCCVC。（AA）7.7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反 复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人 员使用。员使用。（BB）8.8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道

19、的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVCCVC。（BB）9.9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）10.10.当无必要时，应及时拔除导管。当无必要时，应及时拔除导管。（AA）11.11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更 换导管，即换导管，即4848小时内。小时内。（BB）1 1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导 管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以管及更换敷料前、后

20、时，均应严格执行手卫生程序，可以 是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B B）2.2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B B）3.3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再 触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C C）4.4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩进行动脉导管、中心静脉导管及

21、中线导管置管时，必须佩 戴无菌手套。戴无菌手套。（A A）5.5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）6.6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C C）1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%70%酒精、酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B B）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料 前，应用前，应用含氯己定浓度超过含氯己定浓度超过0.5%0.5

22、%的酒精溶液进行皮的酒精溶液进行皮肤消毒肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或聚维酮碘或70%70%酒精。（酒精。（A A）3.尚无研究比较酒精尚无研究比较酒精+氯己定和酒精氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤聚维酮碘皮肤 消毒作用差异。（未明确）消毒作用差异。（未明确）4.关于氯己定在关于氯己定在2 2 2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSICLABSI）率仍较高，率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。则可使用浸有氯己定的海绵敷料

23、。（B B）1313.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）1414.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B B）1515.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）使用使用2%2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1 1次以减少次以减少CRBSIC

24、RBSI。（类）类）洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植显著降低病原菌皮肤的定植（MRSAMRSA、VREVRE、鲍曼等）鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSICRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专 用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。不要常规更换不要常规更换CVCCVC、PICCPICC、血透导管或肺动脉、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。导管来预防导管相关感染。（B B）

25、不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVCCVC或或PICCPICC。应根据临床。应根据临床 表现综合评估。表现综合评估。（）对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导 管来预防感染。管来预防感染。（B B）对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（更换。（B B）当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。有故障的非隧道式导管。（B B）在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行 操作前，须重新更换无菌手套。操作前

26、，须重新更换无菌手套。（）1.1.对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉 或腋窝更有利于预防感染。或腋窝更有利于预防感染。（B B类）类）2.2.对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨 后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（类）类）3.3.在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和 无菌手套，并使用小的无菌布。无菌手套，并使用小的无菌布。（B B类）类）4.4.在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏在进行腋窝或

27、股动脉置管时，应采用最大无菌屏 障措施。障措施。（类）类）5.5.仅在有临床指征时才更换动脉导管。仅在有临床指征时才更换动脉导管。（类）类）6.6.不再需要时尽早移除导管。不再需要时尽早移除导管。（类）类）7.7.尽可能使用一次性转导装置。尽可能使用一次性转导装置。（B B类）类）8.8.不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）类）9.9.一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每9696小时更换，同小时更换，同 时时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和 冲洗冲洗液）。液）。（

28、B B类）类）10.10.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗 液）液）无菌。无菌。（A A类）类）11.11.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系 统统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器 和三和三通阀），来保持压力监测导管通畅。通阀），来保持压力监测导管通畅。（类）类）12.12.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前 选选择合适的消毒剂擦拭隔膜。择合适的消毒剂擦拭隔膜。（A A类）类）13.13.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养 液液体。体。（A A类）类）14.14.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能 器器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（A A类）类）随着深静脉导管应用的增多随着越来越多的新技术的应用。通过重 视静脉置管的操作流程、护理指南、无菌技术、导管的维护和管理。完善医院感染监控管理系统，加强 我们的医护人员教育和培训，CRBSI将得到有效预防与控制。