脑水肿与颅内高压和脑疝课件.ppt

1、 脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生生,24h后最为明显后最为明显,并由病灶区向脑实质区并由病灶区向脑实质区和临近区扩展和临近区扩展,水肿持续时间一般在水肿持续时间一般在34周周。临床上同一病因常可同时或先后发生不同临床上同一病因常可同时或先后发生不同类型的脑水肿类型的脑水肿,很少以单一类型出现。很少以单一类型出现。脑脑 组组 织织脑脑 脊脊 液液血血 液液 颅颅腔腔内内容容物物0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压成人颅内

2、压儿童颅内压儿童颅内压 当颅内压持续在当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 2O)O)以上，以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。高。三种途径：三种途径：1.1.主要主要是通过是通过脑脊液量脑脊液量的增减来调节的增减来调节,当颅当颅内压低于内压低于0.7KPa0.7KPa时，脑脊液分泌增多，时，脑脊液分泌增多，吸收减少；当颅内压高于吸收减少；当颅内压高于0.7KPa0.7KPa时，脑时，脑脊液分泌减少，吸收增多。脊液分泌减少，吸收增多。2.2.有一部分依靠颅内的有一部分依靠颅内的静脉血静脉血被排挤到颅被排挤到颅外血液循

3、环外血液循环3.3.有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔三大原因三大原因：1.1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大2.2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小颅内占位性病变使颅内空间相对变小3.3.先天性畸形使颅腔的容积变小先天性畸形使颅腔的容积变小 小儿的颅缝未闭或闭合不全，小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅高压。阻塞脑脊液循环阻塞脑脊液循环梗阻性脑积水梗阻性脑积水尿毒症尿毒症

4、毒血症毒血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调继发性脑水肿继发性脑水肿颅内压增高颅内压增高高热也可加重高热也可加重 颅内压力增高的程度颅内压力增高的程度颅内压增高的后果颅内压增高的后果1.脑血流量的降低脑血流量的降低 脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)脑血管阻力脑血管阻力(CVP)(CVP)脑血管阻力脑血管阻力(CVP)(CVP)平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压颅内压增高颅内压增高脑的代谢脑的代谢脑血流量脑血流量脑水肿脑水肿脑的体积增大脑的体积增大影响影响根据病因分为两大类：根据病因分为两大类：1 1）弥漫性颅内）弥漫性颅内压增高，压增高，2 2）局灶性颅内压增高）局灶性颅内压增高根据病变发展速度分为

5、三类：根据病变发展速度分为三类：1 1）急性，）急性，2 2）亚急性，）亚急性，3 3）慢性）慢性1 1 原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大2 2 特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。高，不存在明显的压力差。3 3 例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水颅内压有局限的扩张性病变，病变部位压力颅内压有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙移位，并把压力传向远处，造成颅内

6、各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位。中线结构移位。病情发展快，症状和体征严重，生命体征变病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，化剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，高血压脑出血等高血压脑出血等病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显。亚急性颅内压颅内压增高的反应较轻或不明显。亚急性颅内压增高多见于发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及增高多见于发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症各种颅内炎症病情发展较慢，可长期无颅内压增

7、高的症状病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。多见于生长缓和体征，病情发展时好时坏。多见于生长缓慢的颅内压良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。慢的颅内压良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。1.1.颅脑损伤颅脑损伤2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.颅内感染颅内感染4.4.脑血管疾病脑血管疾病5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病6.6.颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病7.7.良性颅内压增高良性颅内压增高8.8.脑缺氧脑缺氧常见原因：颅内血管损伤而发生的颅内血肿，常见原因：颅内血管损伤而发生的颅内血肿，脑挫裂伤伴有的脑水肿，外伤性蛛网膜下腔脑挫裂伤伴有的脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血等。出血等。颅内肿瘤出

8、现颅内压增高者约占颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80%80%以上。以上。一般肿瘤体积愈大，颅内压增高一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。但肿瘤大小并非是影响愈明显。但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素，颅内压增高的程度的唯一因素，肿瘤的部位、性质和生长速度也肿瘤的部位、性质和生长速度也有重要影响有重要影响例如脑室或中线部位的肿瘤，例如脑室或中线部位的肿瘤，颅前窝和颅中窝底部或位于大脑颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤半球凸面的肿瘤脑脓肿脑脓肿化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎晚期结核性脑膜炎晚期脑出血，颅内动脉瘤、动脑出血，颅内动脉瘤、动-静脉畸形破裂发静脉畸形破裂发生蛛网膜

9、下腔出血后，由于脑脊液循环和生蛛网膜下腔出血后，由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高1 1 脑内多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿脑内多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿2 2 单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管或第四脑室，产生梗阻性脑积水或第四脑室，产生梗阻性脑积水3 3 葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻1 1 婴儿先天性脑积婴儿先天性脑积水水2 2 颅底凹陷和先天颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸性小脑扁体下疝畸形形

10、3 3 狭颅症狭颅症1 1 脑蛛网膜炎，比较多见脑蛛网膜炎，比较多见2 2 颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成3 3 其它代谢性疾病、维生素其它代谢性疾病、维生素A A摄入过多、药物摄入过多、药物过敏、病毒感染引起的中毒性脑病过敏、病毒感染引起的中毒性脑病心跳骤停心跳骤停呼吸道梗阻呼吸道梗阻1 头痛头痛2 呕吐呕吐3 视乳头水肿视乳头水肿4 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化5 其他症状和体征其他症状和体征三主征三主征（1）颅内压增高的最常见的症状之一颅内压增高的最常见的症状之一（2）头痛程度不同，以早晨或晚间较重，随颅内压头痛程度不同，以早晨或

11、晚间较重，随颅内压的增高而进行性加重的增高而进行性加重（3）部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射到眼眶到眼眶（4）头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见（5）当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。重。当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。(1)呕吐呈喷射性呕吐呈喷射性(2)易发生于饭后易发生于饭后(3)可导致水电解质紊乱和体重减轻可导致水电解质紊乱和体重减轻这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头水肿充血，边缘

12、模糊不清，中央凹陷消神经乳头水肿充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张失，视盘隆起，静脉怒张若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明。也并不理想，甚至继续恶化和失明。疾病初期疾病初期意识障碍意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑

13、疝，去脑强直。生命体征光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为变化为血压升高血压升高、脉搏徐缓脉搏徐缓、呼吸不规则呼吸不规则、体体温升高温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。环衰竭而死亡。头晕、猝倒，头皮静脉怒张头晕、猝倒，头皮静脉怒张在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起裂、前囟饱满隆起头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张脉扩张当发现有当发现有视神经乳头水肿视神经乳头水肿及头痛、呕吐及头痛、呕吐三主三主征征时，则颅内压增高的诊断时，则颅内压增高的

14、诊断大致可以肯定大致可以肯定1 CTCT是诊断颅内占位性病变的是诊断颅内占位性病变的首选首选辅助辅助 检查措施检查措施2 磁共振成像磁共振成像(MRI)3 脑血管造影脑血管造影4 头颅头颅X线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大。多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大。5 腰椎穿刺：有一定的危险性，有时引发脑腰椎穿刺：有一定的危险性，有时引发脑疝，故应慎重进行。疝，故应慎重进行。1 1 一般处理一般处理2 2 病因治疗病因治疗3 3 降低颅内压治疗降低颅内压治疗4 4 激素应用激素应用5 5 冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法6 6 脑脊液

15、体外引流脑脊液体外引流7 7 巴比妥治疗巴比妥治疗8 8 辅助过度换气辅助过度换气9 9 抗生素治疗抗生素治疗10 10 症状治疗症状治疗两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大大脑半球活动度较大颅腔被小脑幕分为幕上腔颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔和幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；幕上腔又被大脑镰小脑；幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球左右大脑半球1.1.颅内血肿颅内血肿2.2.颅内脓肿颅内脓肿3.3.颅内肿瘤颅内肿瘤4.4.颅内寄生虫病及各种肉芽性病变颅内寄生虫病及

16、各种肉芽性病变5.5.医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝扣带回疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(1)颅内压增高的症状颅内压增高的症状(2)瞳孔改变瞳孔改变(3)运动障碍运动障碍(4)意识改变意识改变(5)生命体征紊乱生命体征紊乱病初患侧瞳孔变小病初患侧瞳孔变小随着病情进展随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展脑疝进一步发展影响脑干供

17、血影响脑干供血双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大(1)剧烈头痛、频繁呕吐剧烈头痛、频繁呕吐(2)颈项强直，强迫头位颈项强直，强迫头位(3)生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚(4)因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡停而死亡脑室外引流脑室外引流脑脊液分流术脑脊液分流术减减 压压 术术 在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压的药物，首选速静脉输注高渗降颅内压的药物，首选20%20%甘露醇甘露醇。确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如血肿清除或切除肿瘤。如血肿清除或切除肿瘤。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术：用下列姑息性手术：