弥散性血管内凝血培训课件1.ppt

1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血2HGBPLTPTAPTTTTFibDD正常值115-150g/L100-300 x109/L10-14s23-37s14-21s2-4g/L0-0.55mg/L11-047010015.642.518.91.5592.3311-06805813.835.822.01.554.9111-08643014.647.122.21.423.0111-10994813.929.520.01.8411-12864815.650.918.02.0684.2611-15809015.244.718.31.9617.4711-17727915.146.318.3

2、2.2939.0411-197410617.553.831.21.6545.59弥散性血管内凝血3 在某些在某些致病因子的致病因子的作用下，机体凝血作用下，机体凝血因子因子和血小板和血小板被激活被激活，大量促凝物质入血，进而在，大量促凝物质入血，进而在微循环中产生大量纤维蛋白构成的微血栓。该微循环中产生大量纤维蛋白构成的微血栓。该过程中过程中凝血凝血因子和血小板大量消耗，同时纤维因子和血小板大量消耗，同时纤维蛋白溶解活性增强，导致机体凝血功能蛋白溶解活性增强，导致机体凝血功能障碍障碍而而形成出血倾向形成出血倾向。弥散性血管内凝血4 感染性疾病 恶性肿瘤 创伤及手术 产科疾病 严重中毒或免疫反应

3、 其他原因弥散性血管内凝血5 细菌感染：革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染；革兰阳性菌感染如金黄色葡萄球菌感染 病毒感染：流行性出血热、病毒性肝炎 立克次体、原虫、霉菌感染最常见、最重要最常见、最重要弥散性血管内凝血6 血液系统：急性早幼粒细胞性白血病 消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等 泌尿系统：前列腺癌、肾癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌弥散性血管内凝血7 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等弥散性血管内凝血8 羊水栓塞 胎盘早期剥离 宫内死胎 流产 子宫破裂 腹腔妊娠 剖腹产手术弥散性血管内凝血9中毒和免疫反应中毒和免疫反

4、应n 毒蛇咬伤n 输血反应n移植排斥弥散性血管内凝血10 恶性高血压 巨大血管瘤 急性胰腺炎 重症肝炎 溶血性贫血 急进型肾炎 系统性红斑狼疮弥散性血管内凝血11属于一种严重的血液系统紊乱综合征，属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：简单回顾：正常的凝血和抗凝血过程DICDIC的发病机制的发病机制弥散性血管内凝血12凝血因子凝血因子弥散性血管内凝血13三阶段：三阶段：1.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2.2.凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）3.3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤

5、维蛋白（纤维蛋白（IaIa）弥散性血管内凝血14 启动凝血过程启动凝血过程启动凝血过程启动凝血过程 内源性凝血内源性凝血途径途径 外源性凝血外源性凝血途径途径 接触带负电荷物质接触带负电荷物质 组织损伤组织损伤血液凝固血液凝固 因子因子XII XII 组织因子组织因子TFTF（因子（因子IIIIII）弥散性血管内凝血15弥散性血管内凝血16 血管内皮的抗凝作用血管内皮的抗凝作用 纤维蛋白的吸附、血流稀释及单核巨噬细胞的吞纤维蛋白的吸附、血流稀释及单核巨噬细胞的吞噬作用噬作用 生理性抗凝物质：组织因子途径抑制物生理性抗凝物质：组织因子途径抑制物、丝氨酸丝氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶蛋白酶抑制物（抗

6、凝血酶）、）、肝素肝素、蛋白质蛋白质c c系统系统 弥散性血管内凝血17 抑制血小板聚集 破坏活化的凝血因子 灭活FVa、Fa 降解纤维蛋白，保证血管通畅弥散性血管内凝血18生理性抗凝物质生理性抗凝物质-肝素肝素(Haparin)(Haparin)抑制血小板的粘附、聚集抑制血小板的粘附、聚集与与抗凝血酶抗凝血酶结合，增强其效应结合，增强其效应增强蛋白质增强蛋白质C C的活性，的活性，刺激刺激血管血管内皮细胞释内皮细胞释放放抗凝抗凝物物质和纤溶物质质和纤溶物质抗凝作用抗凝作用酸性粘多糖，肥大细胞酸性粘多糖，肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生和嗜碱性粒细胞产生弥散性血管内凝血19 纤溶酶原纤溶酶原（pla

7、sminogen,plgplasminogen,plg）纤溶酶纤溶酶（plasminplasmin，plnpln）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs(plasminogen activators,PAs）纤溶抑制物纤溶抑制物 (PAIs)(PAIs)弥散性血管内凝血20 二二阶段：阶段：1.1.纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活 2 2.纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解弥散性血管内凝血211.1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.2.外源性凝血系统外源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）1.1.完整的血管内皮完整的血管内皮

8、2.2.血流速度相对较快血流速度相对较快3.3.单核吞噬系统作用单核吞噬系统作用4.4.生理性抗凝物质生理性抗凝物质5.5.纤溶系统纤溶系统弥散性血管内凝血22弥散性血管内凝血23凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!弥散性血管内凝血24弥散性血管内凝血25 组织损伤 血管内皮损伤 血小板被激活 血细胞大量破坏 其他促凝物质的作用弥散性血管内凝血26Tissue Factor组组 织织含含 量量（/mg）肝肝10肌肉肌肉20脑脑50肺肺50胎盘胎盘2，000蜕膜蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量不同的人体组织中组织因子的含量弥散性血管内凝血27组织损伤组织损伤 a a Ca2+释放,

9、Ca2+a弥散性血管内凝血28 a-TF复合物激活因子外，也能激活，从而启动内源性凝血系统。常见于严重创伤、烧伤、宫内死胎、大手术等弥散性血管内凝血292 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤 严重感染、创伤、内毒素血症、酸中毒、持续性缺血缺氧弥散性血管内凝血30 a 胶 原固相激活（内源性凝血系统激活）弥散性血管内凝血31 血管内皮损伤，暴露胶原，血小板与之结合，产生粘附作用 血小板被激活，释放促凝物质，可以进一步促进血小板聚集弥散性血管内凝血32（1）红细胞破坏 常见于异型输血、恶性疟疾等溶血性疾病（2）白细胞受损 弥散性血管内凝血33 红细胞大量破坏可释放出ADP和红细胞素 红细胞素是一种类似

10、血小板第三因子的促凝物质 ADP可促进血小板聚集和释放血小板第三因子弥散性血管内凝血34 单核细胞和中性粒细胞受到内毒素作用后，会引起组织因子合成增加;组织因子可触发外源性凝血系统。弥散性血管内凝血35 某些恶性肿瘤细胞不但能表达组织因子，而且能分泌特有的促凝蛋白，可直接激活X因子 出血性胰腺炎时，大量胰蛋白酶进入循环，直接激活凝血酶原 外源性毒素如蛇毒能直接激活X因子，促使凝血酶原转变为凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变为纤维蛋白弥散性血管内凝血36根据发展过程和病理特点，典型的DIC可分为三期1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶亢进期弥散性血管内凝血37 血液处于高凝状态，各脏器微循环

11、中可有程度不同的微血栓。由于各种原因导致凝血系统被激活，凝血酶含量增高所致。此期APTT、PT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。弥散性血管内凝血38 该期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的临床表现。由于产生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纤溶系统被激活，血液处于低凝状态，该期PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。消耗性低凝期弥散性血管内凝血39 该期出血症状十分明显，严重者可出现多器官功能衰竭和休克。由于纤溶系统被激活，纤溶酶大量产生，继而纤维蛋白降解产物形成，进一步增强纤溶和抗凝作用。弥散性血管内凝血40 根据DIC发生的速度可以将其分为三种1、急性

12、DIC2、亚急性DIC3、慢性DIC弥散性血管内凝血41 常见于严重的感染、异性输血、严重创伤等 此型可在数小时或 1-2天中发病 临床以出血和休克为主，进展迅速，病情凶险，死亡率高 凝血因子降低明显，凝血与纤溶系统的实验室检查明显异常 此型分期不明显弥散性血管内凝血42 常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎、羊水栓塞等 此型在几天到数周内逐渐形成 凝血因子降低较轻 临床表现介于急性与慢性之间弥散性血管内凝血43 此型少见，发病慢，病程长 常见于肿瘤性疾病、胶原病、慢性溶血性贫血 临床表现不明显，常以局部栓塞引起的器官功能不全为主，易与原发病混淆，诊断困难，有的患者在死后尸检时才能明确 本型在一定条件

13、下可转化为急性型弥散性血管内凝血44因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异，除原发病的临床表现外，主要出现1、出血倾向2、休克3、微血管栓塞4、微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血45特点：1、发生率高，80%患者以程度不同的出血为最初症状；2、出血原因不能用原发病解释；3、全身各处都可有出血倾向，以皮肤、胃肠道、口腔黏膜、泌尿生殖道常见，严重者可多处大量出血，危急生命；轻者仅见局部伤口或注射针头部渗血；4、普通止血药物治疗效果不佳。弥散性血管内凝血461、大量消耗凝血物质，凝血功能障碍，导致出血；2、继发性纤溶激活；3、纤维蛋白降解产物（FDP)形成，FDP具有强大的抗凝血作用；4、微血

14、管壁损伤，使其通透性增加而加重出血。弥散性血管内凝血47 多表现为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变；休克程度与出血量常不成比例；顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。弥散性血管内凝血481、大量微血栓和血小板微聚体阻塞微循环，使回心血量减少；2、DIC发展过程中，血液中产生的一些物质可以使嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生释放组胺，使血管平滑肌舒张，通透性增高，进而外周阻力降低，回心血量减少；3、DIC患者广泛出血引起血容量减少。弥散性血管内凝血49 主要是由于微循环中微血栓形成，阻塞微血管，造成脏器微循环灌流障碍，严重

15、者因缺血坏死导致功能衰竭。例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血窦或汇管区微血栓形成可引起黄疸和肝功能不全；肾脏是DIC时最易受损的器官，常有入球小动脉和毛细血管丛微血栓形成，严重时导致双侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿、血尿等，肾功能衰竭常是DIC患者死亡的原因。弥散性血管内凝血50 MHA是一种特殊类型的贫血，属溶血性贫血，主要是由微血管病变引起的溶血。特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称裂体细胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，这些细胞脆性高，极易破裂溶解，临床偶见皮肤、巩膜黄染。弥散性血管内凝血511、微血管内的纤维蛋白呈网状，循环着的红细胞黏在上面后，受到

16、血流的冲击，引起红细胞破裂；2、缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，这种红细胞通过纤维蛋白网时更易受到损伤；3、红细胞通过毛细血管内皮细胞的裂隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。弥散性血管内凝血521、消耗性凝血障碍检查 血小板计数减少；凝血酶原时间（PT)延长和部分激活的 凝血活酶时间（APTT）延长；纤维蛋白原减少。以上3项可以作为DIC消耗性低凝期的实验室指标。弥散性血管内凝血53 凝血酶时间延长 纤维蛋白降解产物（FDP)增高 D-二聚体升高 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性 优球蛋白溶解时间缩短 全血凝块溶解时间缩短弥散性血管内凝血54 周围血片中可发现

17、畸形红细胞，如呈盔形、多角形、三角形和碎片等。弥散性血管内凝血56实验室指标异常 3项以上异常1、血小板100109/L或进行性下降（肝病、白血病时血小板50109/L）；2、血浆纤维蛋白原含量Fib1.5g/L或进行性下降，或4g/L,(白血病、恶性肿瘤时1.8g/L，肝病20mg/L，（肝病、白血病FDP时60mg/L），或D-二聚体升高或阳性；4、PT缩短或延长3s以上（肝病、白血病时延长5s以上），APTT缩短或延长10s以上；依据上述标准可基本诊断DIC，但需排除重症肝病并发凝血功能异常和原发性纤维蛋白溶解症。弥散性血管内凝血571、治疗基础疾病及消除诱因 消除病因和诱因是终止DIC

18、的最为关键和根本的治疗措施。如积极有效的控制感染，治疗肿瘤，及时清理病理性子宫内容物等消除对DIC有利的发病因素。弥散性血管内凝血58抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官损伤，重建凝血-抗凝平衡的重要措施，一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理原发疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行；临床上常用的抗凝药物为肝素，包括普通肝素和低分子量肝素。弥散性血管内凝血59使用方法（1）普通肝素 急性DIC每日10000-30000U/d，一般12500U左右，每6小时用量不超过5000U，静脉滴注，根据病情可连续使用3-5天。（2）低分子量肝素常用量为75-150IUA Xa（抗活化因子X国际单位）/（kg

19、*d），一次或分两次皮下注射，连用3-5天。弥散性血管内凝血60适应症适应症1、DIC早期，血液处于高凝状态，PT、APTT缩短2、PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降3、明显多发性栓塞现象、多部位出血4、消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。弥散性血管内凝血61禁忌症禁忌症1、严重遗传或获得性出血病2、手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未愈合3、严重肝病，多种凝血因子合成障碍4、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病5、DIC后期，病理变化以纤溶亢进为主6、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病弥散性血管内凝血621、严格掌握适应症和禁忌2、经常查血PH，及时纠正

20、酸中毒3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、普通肝素常以APTT作为监测指标,肝素治疗使其延长为正常值的1.5-2.0倍时即为合适剂量,普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U,低分子肝素常规剂量下无需严格血液学检测。弥散性血管内凝血63出血症状停止或逐渐减轻；休克改善或已纠正；尿量恢复正常或呈多尿；血小板计数和纤维蛋白原含量停止下降或逐渐回升；DIC实验室指标改善或恢复正常。弥散性血管内凝血64临床上明显好转诱发DIC的原发病已控制或缓解PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟出现肝素过量的症

21、状、体征及实验室检查异常弥散性血管内凝血65 适合于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未得到良好控制，有明显出血表现者。(1)新鲜冰冻血浆等血液制品 每次10-15ml/KG(2)血小板悬液 未出血的患者血小板计数低于20 x109/L,或者存在活动性出血且血小板计数低于50 x109/L的DIC患者，需要紧急输入血小板悬液（3）纤维蛋白原 首次剂量2.0-4.0g静脉滴注；24小时内给予8.0-12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。弥散性血管内凝血66 临床一般不用，仅适于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤

22、溶亢进已成为迟发型出血主要或唯一原因的患者。弥散性血管内凝血67糖皮质激素不作为常规应用，但出现以下情况时可选择应用；（1）基础疾病需糖皮质激素治疗者；（2）感染-中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者；（3）并发肾上腺皮质功能不全者。弥散性血管内凝血68 DICDIC的治疗效果，与能否及时控制原发的治疗效果，与能否及时控制原发病和消除诱因密切相关。病和消除诱因密切相关。本病死亡原因大致有：原发病与诱本病死亡原因大致有：原发病与诱因未能清除，未能及时诊断，贻误病情；因未能清除，未能及时诊断，贻误病情；肝素使用太晚，计量过小，抗纤溶药物肝素使用太晚，计量过小，抗纤溶药物使用不当；其他严重并发症等。使用不当；其他严重并发症等。谢谢 谢！谢！