颅内外动脉血管内支架成形课件.ppt

1、颅内外动脉血管内支架成形术围手术期处理颅内外动脉血管内支架成形1 一、术前准备医师准备病人准备病人家属准备护士准备导管室/导管供应中介准备及支持系统准备颅内外动脉血管内支架成形2 医师准备详细了解病史，对实验室及影像学资料进行全面分析，讨论手术的利与弊掌握手术的适应证和禁忌证确定手术的难度，评估手术成功的概率是否能应对术中可能发生的问题设计手术步骤，减少盲目操作麻醉选择了解外周及穿刺动脉的血管状态向病人及其家属进行术前谈话颅内外动脉血管内支架成形3病人准备术前常规检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功能、血型、输血前三项、心电图及胸片等术前影像学检查：颈动脉彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA

2、、DSA、SPECT等思想准备：充分了解手术的必要性和风险性控制血压及血糖10mmoI/L;控制感染改善心肺功能不全术前口服抗血小板药物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d57天术前停用-受体阻滞剂和二甲双胍颅内外动脉血管内支架成形4病人家属准备思想上准备了解手术重要性和必要性精神上准备，有承担手术风险的意识人力上准备：术后的患者床旁照料物质上准备：术后的餐饮供应财力上准备：缴纳手术医疗费 颅内外动脉血管内支架成形5护士准备术前碘过敏试验，青霉素皮试双侧腹股沟及会阴区备皮嘱病人术前4小时禁食禁水，全麻病人禁食禁水适当适长，服药不受影响高血压病人术前12小时微泵静脉推注尼莫通估计手术时

3、间长的病人安放导尿管病房紫外线消毒病区抢救药品配备颅内外动脉血管内支架成形6导管室/导管供应中介准备包括操作间消毒，设备运转状态，血管狭窄测量，支架球囊配备，导管导丝配备。狭窄血管的测量DSA测量内容：狭窄血管远端、近端正常的管径，狭窄的程度，狭窄的长度，并参考其它检查如彩超、CTA、MRA等支架的选择外周球囊选择颅内外动脉血管内支架成形7支持系统准备存在心血管疾患，请心内科会诊：如心动过缓、不稳定心绞痛、级心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人需要全麻的患者，请麻醉科会诊：如严重的颈内动脉狭窄，合并对侧颈内动脉闭塞；严重的椎动脉狭窄，合并对侧椎动脉闭塞；路径迂曲的颅内动脉狭窄；或手术不配合的病

4、人颅内外动脉血管内支架成形8二、术中管理术中监测包括心率、血压、血氧饱和度监测意识、神经功能缺损与不良反应监测全身肝素化与凝血功能监测造影剂的使用与管理抢救药品准备及抢救器具准备等颅内外动脉血管内支架成形9术中出现心率、血压、血氧饱和度变化见于跨颈动脉窦狭窄球囊扩张，跨颈动脉窦狭窄支架置入的情况下处理：静脉注射阿托品0.51mg PTASCAS颅内外动脉血管内支架成形10术中出现意识、神经功能缺损及不良反应见于狭窄处小栓子脱落球囊扩张阻断血流时间过长斑块碎片脱落阻塞保护伞血管痉挛碘过敏反应等颅内外动脉血管内支架成形11全身肝素化与凝血功能临测肝素首次剂量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小

5、时追加1000U，术中可采用ACT或ATPP监测。ACT维持在250300秒，ATPP维持在原基础水平的1.52.5倍之间颅内外动脉血管内支架成形12造影剂的使用和管理总量控制 一次最大用量应300ml，70ml可有效降低造影剂肾病的发生率避免造影剂与血液在注射器内长期接触，因为这样可能会导致血栓栓塞性并发症注意观察造影剂的不良反应颅内外动脉血管内支架成形13抢救药品准备降压药：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠升压药：多巴胺、间羟胺、肾上腺素 解痉药：罂粟硷、尼莫通止血剂：鱼精蛋白抗过敏药：地塞米松、非那根抗胆硷药：阿托品溶栓与抗栓药：尿激酶、r-TPA、GPb/a受体拮抗剂等颅内外动脉血管内支架成

6、形14抢救器具准备氧气除颤仪简易呼吸器125cm单弯造影导管等 颅内外动脉血管内支架成形15三、术后处理包括抗凝剂的使用心电、血压监测与管理肝肾功能与凝血功能监测拔鞘时间抗血小板药物的应用穿剌部位观察术后抗感染及术后随访等 颅内外动脉血管内支架成形16抗凝剂的使用普通肝素：500600U/h微泵静脉注射24h，次日改 为低分子肝素41005000U,腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d低分子肝素：停用24h普通肝素后4h或拔管后24h开始应用，每次41005000U，腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d颅内外动脉血管内支架成形17抗凝剂的使用肝素性出血处理：应用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中

7、和125u(1mg)肝素。普通肝素t1/2 1h，低分子肝素t1/2比肝素长23倍，前者只能抑制抗Fxa活性的5060%，且皮下注射t1/2明显延长，因此需要多次静脉注射鱼精蛋白才能达到中和目的颅内外动脉血管内支架成形18心电血压监测与管理术后头24小时测心率血压4个6小时：第一个6小时，每10分钟监测一次；第二个6小时，每30分钟监测一次；第三个6小时，每60分钟监测一次；第四个6小时，每120分钟监测一次如出现心动过缓、血压下降要考虑颈动脉窦的反应，处理：阿托品0.51.0mg，iv，st；多巴胺40100mg，iv，drip，st；对多巴胺不敏感时，可加间羟胺正常血压患者，术后血压保持稳

8、定即可颅内外动脉血管内支架成形19心电血压监测与管理高血压患者，术后血压应控制在12090/8060mmHg区间，或者保持术前基础血压的8580%比较适宜；常用的控制血压药物有尼莫通：0.51mg/h硝酸甘油：20100g/min硝普钠：0.510g/(kg.min)颅内外动脉血管内支架成形20肝肾与凝血功能监测术后复查肝肾与凝血功能支架置入后常常会发生：(1)造影剂的副作用:血中白蛋白下降及BUN、Cr升高 (2)肝素化反应:FIB升高,抗凝期间ATPP延长，应控制在对照组的1.52.5倍为宜，不应超过100s颅内外动脉血管内支架成形21动脉鞘保留时间动脉鞘保留时间的长短，主要根据肝素自然中

9、和时间和可能出现的血栓并发症来决定。一般在术后26小时拔鞘，拔鞘前复查凝血，ATPP50s时拔管比较安全。术后选择单一低分子肝素抗凝者，可在23小时拔鞘，适宜于后循环内支架病例；术后选择普通肝素静脉滴注者，可在6小时拔鞘，适宜于前循环内支架病例颅内外动脉血管内支架成形22抗血小板药物的应用术后继续口服阿司匹林300mg/d，6个月后减至为100mg/d，并长期口服；同时继续口服氯吡格雷75mg/d，至少6周术中或术后出现急性/亚急性血栓，可考虑应用GPb/a受体拮抗剂，如替罗非班注射（欣维宁5mg/100ml/瓶）用法：先抽10ml（500 g），iv/3min；随后9ml/h，iv，drip，维持4872h。术中可以通过导管注射，并可和肝素联合应用。颅内外动脉血管内支架成形23穿刺部位的观察观察的内容包括动脉鞘是否脱出，穿刺点是否渗血，穿刺部位是否感染、有无血肿、瘀班，以及穿刺部位下肢皮包、足背动脉博动等颅内外动脉血管内支架成形24术后抗感染术后常规应用抗生素3天合并肺部或其它部位感染的患者应选择广谱抗生素，使用时间适当延长颅内外动脉血管内支架成形25术后随访围手术期在术后30天观察指标包括死亡、卒中及心肌梗死等颅内外动脉血管内支架成形26