1、非计划再次手术管理制度与流程及非计划再次手术管理制度与流程及非计划再次手术上报、监管制度非计划再次手术上报、监管制度培训课程培训课程非计划再次手术管理制度与流程非计划再次手术管理制度与流程一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术；原因分为：（1）医源性因素：即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；（2）非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、实施非计划再次手术前，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。三、急诊手术由手术
2、医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。报告内容详见非计划再次手术报告表。手术科室须将非计划再次手术报告表于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。四、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、处理预案。手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。五、医务科在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论、分析意见以书面形式反馈到医务科，同时讨论意见记录在科室“质控本”中。六、非计划再次手术由医务科、
3、医院安全管理委员会协作管理；医务科负责对全院非计划再次手术进行监测；医院安全管理委员会每3-6个月进行一次评价、总结，针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量持续改进。七、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。八、非计划再次手术要求必须主动上报，并将非计划再次手术报告表及科室讨论分析意见上交医务科备案；不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚；如产生医疗纠纷由当事人负全责。非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术上报及监管
4、制度v一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。术。v二、医务科负责，手术科室及手术室、病案二、医务科负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。进的质量管理体系。v（一）各临床手术科室负责严格执行围手术期管理制度及手术分级管理办法，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再次手术报告表（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前
5、一份上报医务部，一份科室存档。v对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室“质控”登记本。v手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。v
6、（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务科。质控科通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。v（三）医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。v三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分2分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定等有关规定严肃处理。谢谢
