NCCN指导解读可切除胃癌手术辅助化疗培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录 手术 术后辅助治疗 围手术期化疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016NCCN指南：可切除胃癌治疗原则u EMR或ESDu D1胃切除术或改良的D2淋巴结清扫术u 至少切取15枚淋巴结进行检查NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NCC

2、N指南推荐EMR和ESD用于早期胃癌的治疗lEMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。病灶直径2cm组织病理学为高或中分化浸润深度未超过粘膜下层浅肌层无脉管浸润有明确的侧面和深处边界在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效，但要求术者具备更高的技巧和完备的器材，而且可伴发相关的并发症如穿孔等。l日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径2cm且无溃疡形成的早期胃癌。l以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治疗早期胃癌：病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或深处边缘阳性，或淋巴结转移。NCC

3、N Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。日本回顾性研究显示ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势Ichiro O,et al.Gastric Cancer 2006;9:262270.切除率（%）3年（%）p0.01p=0.04p=NSp0.01EMR：内镜下黏膜切除术；ESD：内镜下黏膜剥离术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对于进展期可切除

4、胃癌D2根治术是指南公认的亚洲标准术式日本胃癌指南分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)亚洲指南均推亚洲指南均推荐荐D2根治术根治术在东亚，在东亚，D2淋巴结根治术淋巴结根治术是可治愈胃癌的标准术式是可治愈胃癌的标准术式1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1;2.Japanese Gastric Cancer Association.Gastric Can

5、cer.2011 Jun;14(2):113-23.3.胃癌诊疗规范（2011年版）.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Songun I et al.Lancet Oncol 2010;11:439-49.NCCN指南基于Dutch研究15年随访的结果推荐D2手术D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率D2：29%D1：21%死亡率（%）p=0.34OS（%）随机后年份随机后年份D2 vs.D1 HR 0.74，p=0.01D1(n=380)D2(n=331)D1(n=380)D2(n=331)本文档所提供的信息仅供

6、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术Songun I et al.Lancet Oncol 2010;11:439-49.HR：1.34；95%CI：1.09-1.65p=0.006保留胰脾手术，15年OSDutch研究亚组分析研究亚组分析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2014年发表的系统性分析显示保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低D2手术有更优的趋势排除较多患者接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术胃癌相关死亡风险胃癌相关死亡风险J

7、iang L,et al.Br J Surg.2014 May;101(6):595-604.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。虽然东西方标准术式不同但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1;2.胃癌诊疗规范（2011年版）.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录 手术 术后辅助治疗 围手术期化疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科

8、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。可手术胃癌患者（N3838）单纯手术(N=1885）手术术后辅助化疗(N=1953）The GASTRIC Group(Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research international Collaboration)综合了17个可手术胃癌患者术后辅助治疗的临床试验Meta分析显示：胃癌术后辅助化疗对OS，DFS获益明显死亡HR0.82 95%CI(0.760.90)9010008070506040302010术后化疗单纯手术生存率，%0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 化疗后

9、随机,年荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期GASTRIC Group,et al.JAMA,2010,303(17):1729-1737.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。单纯手术 化疗组 风险比95%CI5-yr OS49.6%55.3%0.82 0.76-0.905-yr DFS48.7%54.0%0.82 0.75-0.9010-yr OS37.5%44.9%NAM OS4.9 yr 7.8 yr NA17项研究共3,838例患者 辅助化疗5年和10年的绝对获益为5.7%和7.4%这17项研究包含了不同的手术方式

10、（D0，D1）与辅助化疗方案，因此选择方案有诸多因素需要考虑GASTRIC Group,et al.JAMA,2010,303(17):1729-1737.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃癌辅助化疗的时机及适用人群辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年1。1.胃癌诊疗规范（2011年版）.2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1;本文档所提供的信息仅供参考之用

11、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016NCCN指南XELOX/XP方案被推荐为辅助化疗的标准方案XELOX/XP方案被用于胃癌D2根治术后辅助化疗基于CLASSIC研究和ARTIST研究结果NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLASSIC 研究l主要终点：3年DFSl次要终点：OS及安全性研究设计：可切除的胃癌，II，IIIa或IIIb分期，先前未接受过放化疗D

12、2根治术后1035例XELOX希罗达：1000mg/m2 bid，d1-15 q3w奥沙利铂：130mg/m2 d1 q3w8周期术后观察随机化Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。XELOX显著延长患者3年DFS和OS4251观察组 (n=515)59%DFS100%020%40%60%80%036912 15 18 21 24 27 30 33 36 3945 483年绝对差值:15.0%XELOX(n=520)74%HR=0.56(0.

13、440.72)p0.00013年DFSTime（months)ITT人群100%020%40%60%80%0612182430364248Time(months)XELOX(n=520)83%HR=0.72(95%CI 0.521.00)P=0.0493观察组(n=515)78%3年OSBang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.OS本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。XELOX方案在II期、IIIA、IIIB期的疗效稳定、确切分类所有疾病分期亚组风险比(95%置信区间)n风险比所有

14、 II期IIIA期IIIB期1,0355153771450.560.550.570.57亚组分析：所有分期患者一致获益Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.0.40.60.801.01.21.4风险比本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不论是年轻患者（65岁),XELOX方案都能获得很好的疗效分类所有年龄(岁)6565亚组风险比(95%置信区间)n预期风险比所有1,0357662690.560.620.48亚组分析：不同年龄组患者稳定获益0.20.40.601.01.21.4风

15、险比0.801.6Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。XELOX联合化疗显著降低术后各类复发风险下降40%下降53%下降17%下降38%术后复发比例Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。XELOX胃癌辅助化疗耐受性良好注：XELOX方案中奥沙利铂的剂量为130mg/m2级不良反应发生率(%

16、)Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ARTIST试验(III期):可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗的III 期试验XP:希罗达 2000 mg/m2/day d1-14顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多 6 疗程D2 根治胃癌主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458 例患者随机化随 机化XP:2 疗程希罗达 1625 mg/m2/day+放疗 45 Gy5周XP:2 疗程Lee,et al.J Clin

17、Oncol.2012 Jan 20;30(3):268-73.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总体而言，增加放疗（XRT）并没有显著延长无病生存(DFS;P=0.0862)亚组分析显示：加放疗后 显著延长淋巴结阳性患者DFS（IB,II vs III,IV;P=0.0471 HR,0.6865;95%CI,0.4735-0.9952;）相比术后化疗，联合化放疗对N+的患者可能有更多获益Lee,et al.J Clin Oncol.2012 Jan 20;30(3):268-73.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请

18、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。XP方案和XELOX辅助化疗疗效相当3年DFS3年DFSBang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21Lee,et al.J Clin Oncol.2012 Jan 20;30(3):268-73.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NCCN2016指南明确推荐含氟尿嘧啶方案为术后放化疗方案R0切除后，pT2N0患者推荐辅助放化疗，删除D2术后单纯化疗NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.G

19、astric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016NCCN指南氟尿嘧啶/卡培他滨被推荐为放化疗的方案之中INT-0116研究：奠定了氟尿嘧啶/卡培他滨在胃癌辅助放化疗中的重要地位NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入选标准:ResectedStage IB-VI M0Gastric or gastroe

20、sophageal adenocarcinomaMacdonald JS,et al.N Engl J Med.2001 Sep 6;345(10):725-30.术后辅助放化疗 INT-0116INT-0116研究设计5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2281例OBSERVATION275例大部分肿瘤位于胃远端:20%为贲门癌;69%为T34 期;85%有淋巴结转移随机本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Macdonald NEJM 345:725-730;2001放化

21、疗仅手术41%50%Macdonald JS,et al.N Engl J Med.2001 Sep 6;345(10):725-30.48%31%3年生存率3年无复发生存率术后辅助放化疗显著降低高危患者死亡及疾病复发风险本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。INT-0116研究10年随访结果:获益持久Smalley SR,et al.J Clin Oncol.2012 Jul 1;30(19):2327-33.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录 手术 术后辅助治疗 围手

22、术期化疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016NCCN指南：T2及以上患者适于围手术化疗围手术期化疗代替新辅助化疗作为1类推荐2015NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016NCCN指南：围手术期化疗方案围手术期化疗：FP(1类)ECF及改良方案（2B类）NCCN Clinical Practice Guidelines in O

23、ncology.Gastric Cancer.2016 V1.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。FNCLCC/FFCD研究设计：手术+化疗两药方案Ychou M,et al.J Clin Oncol.2011 May 1;29(13):1715-21.224 例患者 单纯手术组111例 手术加化疗组，113 例 术前23周期FP方案、术后34周期FP方案*FP方案：顺铂+5-氟尿嘧啶主要终点：OS次要终点：DFS、R0切除率、安全性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5年生

24、存率CS组38%(95%CI,29-47%)S组 24%(95%CI,17-33%)5年DSFCS组34%(95%CI,26%to 44%)S组 19%(95%CI,13%to 28%)围手术化疗FP方案显著提高患者术后OS和PFSYchou M,et al.J Clin Oncol.2011 May 1;29(13):1715-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MAGIC研究设计：手术+化疗三药方案Cunningham D,et al.N Engl J Med.2006 Jul 6;355(1):11-20.503 例患者

25、单纯手术组253例 手术加化疗组，250 例 术前3 周期ECF 化疗,术后再行3 周期ECF 化疗*ECF方案：表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶主要终点：OS次要终点：PFS本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术化疗ECF方案显著提高患者术后OS和PFS PFS OSCunningham D,et al.N Engl J Med.2006 Jul 6;355(1):11-20.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术化疗三药方案 vs 两药方案 MAGICFNCLCC/F

26、FCD围手术期化疗方案ECFFP患者数250113年龄6263性别 男性%8285PS 0分%6874胃%7425EGJ%11623/4级白细胞减少症%11.1-11.55.53/4级恶心呕吐%5.6-12.39.25年生存率%36381.Cunningham D,et al.N Engl J Med.2006 Jul 6;355(1):11-20.2.Ychou M,et al.J Clin Oncol.2011 May 1;29(13):1715-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.NCCN Clinical Pract

27、ice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1；2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2015 V3.围手术期化疗：ECF 级别由1类降为2B类ECF改良方案级别由2A降为2B类MAGIC三药方案全面降级2016NCCN指南：围手术期治疗方案推荐级别调整出于安全性考虑？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结EMR和ESD用于早期胃癌的治疗，且ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势指南推荐对于局部可切除肿瘤的患者，胃切除术联合D1或者是改良的D2淋巴结清扫术，并至少切取15枚淋巴结进行检查，亚洲标准术式为D2XELOX/XP方案是胃癌D2根治术后主要辅助化疗方案R0切除后，pT2N0患者推荐辅助放化疗，删除D2术后单纯化疗对于围手术期化疗代替新辅助化疗作为1类推荐，且围手术期化疗以FP两药方案为首选本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。