卒中高危患者围手术期的评估课件.ppt

1、脑血管等重大疾病发病率越来越脑血管等重大疾病发病率越来越高高随着年龄老年化，我国脑血管病发病率越来越高随着年龄老年化，我国脑血管病发病率越来越高 1、每年新发脑卒中、每年新发脑卒中200万。万。2、现存脑卒中患者、现存脑卒中患者700余万。余万。3、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。4、随着社会人口老龄化，外科手术患者年龄越、随着社会人口老龄化，外科手术患者年龄越来越大，围手术期卒中的风险也越来越高。来越大，围手术期卒中的风险也越来越高。2脑血管等重大疾病发病率越来越脑血管等重大疾病发病率越来越高高撒切尔夫人、本山大撒切尔夫人、本山大叔、赫如斌、以色列叔、赫如斌

2、、以色列沙龙、俄国列宁等皆沙龙、俄国列宁等皆突发中风突发中风34 卒中病因众多卒中病因众多动脉栓塞动脉栓塞穿支动脉穿支动脉疾病疾病颅内动脉颅内动脉粥样硬化粥样硬化颈动脉狭窄颈动脉狭窄血流减少血流减少 颈动脉狭窄颈动脉狭窄血流减少血流减少颈动脉斑块破颈动脉斑块破裂形成栓子裂形成栓子栓子栓子主动脉弓斑块主动脉弓斑块房颤房颤瓣膜病瓣膜病 心源性栓子心源性栓子 心室附壁血栓心室附壁血栓 5缺血性卒中缺血性卒中（诊治三重奏）（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因

3、 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗6混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞发病发病机制机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界区梗死交界区梗死（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉或供血动

4、脉狭窄载体动脉或供血动脉狭窄7 围手术期卒中（围手术期卒中（Perioperative Stroke）概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到及这次手术有关的治疗基本确定手术治疗时起，直到及这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在结束为止，时间约在术前术前57天至天至术后术后712天天。围手术期卒中围手术期卒中 ACS NSQIP 定义为：

5、定义为：脑组织局部缺血或脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续2424小时，发生在手术的小时，发生在手术的3030天之内。天之内。各家报道不同：发生率在各家报道不同：发生率在0.08%-2.9%，但是心脏、神，但是心脏、神经外科、神经介入科和血管手术发生率较高，约为经外科、神经介入科和血管手术发生率较高，约为2.2%-5.2%，病死率高达，病死率高达26%。8围手术期卒中的机制围手术期卒中的机制 少见栓塞原因少见栓塞原因：脂肪栓塞脂肪栓塞 空气栓塞空气栓塞 反常栓子：卵圆孔反常栓子：卵圆孔 未闭未闭 动脉瘤内栓子动脉瘤内栓子9围

6、术期急性缺血性脑卒中（围术期急性缺血性脑卒中（AIS）Magdy Selim将围手术期卒中危险因素分为：将围手术期卒中危险因素分为：手术前危险因素（患者相关危险因素）手术前危险因素（患者相关危险因素）手术中危险因素（操作相关危险因素）手术中危险因素（操作相关危险因素）手术后危险因素手术后危险因素10围手术期卒中术前病人的因素术前病人的因素 年龄年龄65-70岁岁 女性女性 伴随的疾病（高血压、糖尿病、伴随的疾病（高血压、糖尿病、COPD、外周血管、外周血管疾病、心脏病、疾病、心脏病、EF 40%、肾功能不全、）、肾功能不全、）既往有卒中或一过性缺血性发作病史既往有卒中或一过性缺血性发作病史 颈

7、动脉狭窄或不稳定斑块颈动脉狭窄或不稳定斑块 升主动脉硬化或斑块升主动脉硬化或斑块 术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物 术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区）。误区）。Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia.Dermatol Surg 2006;32:632-639.11围手术期卒中围手术期卒中栓塞性脑卒中栓塞性脑卒中 发生时间

8、（呈双峰型）发生时间（呈双峰型）45%发生在术后第一天发生在术后第一天 55%发生于平稳渡过麻发生于平稳渡过麻醉期后醉期后Stroke 2003;34:2830-412AIS的管理的管理对于有症状的颈动脉狭窄患者：对于有症状的颈动脉狭窄患者：术前术前6个月支架植入或内膜剥除术是有利的个月支架植入或内膜剥除术是有利的无症状的颈动脉狭窄患者：无症状的颈动脉狭窄患者：卒中发生率卒中发生率 研究报道研究报道 总发生率总发生率-2%冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 一侧颈动脉狭窄一侧颈动脉狭窄50%-99%-3%双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄50%-99%-5%13围手术期卒中 术中危险因素术中危险因素 手术的类

9、型和性质：手术的类型和性质：心脏和血管手术较普外手术风心脏和血管手术较普外手术风险高约险高约2倍，头颈部手术可使卒中发生率增高倍，头颈部手术可使卒中发生率增高0.2%-5%手术持续时间（成正比，手术持续时间（成正比，急诊手术风险高急诊手术风险高）近端主近端主A粥样硬化病变粥样硬化病变 麻醉方法和管理麻醉方法和管理全麻全麻/局部麻醉；麻醉局部麻醉；麻醉深度深度及外科的手术刺激程度？及外科的手术刺激程度？液体限制？液体限制？有效血容量不足有效血容量不足？心律不齐、高血糖、低血压或高血压心律不齐、高血糖、低血压或高血压14手术后的危险因素手术后的危险因素 心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤心衰，心梗和

10、心律失常，尤其是房颤 术后的脱水及失血未及时纠正。术后的脱水及失血未及时纠正。卧床卧床 术后静息术后静息 术后的高血糖，高凝状态术后的高血糖，高凝状态15围手术期抗栓药物使用的利弊 继续使用抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性卒中减少，术中出血是否增多？术前停抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性卒中增多，术中出血减少？缺血风险评估缺血风险评估 出血风险评估出血风险评估 如何评价及桥接？16卒中患者围手术期抗栓药物使用指南卒中患者围手术期抗栓药物使用指南2013年发表在年发表在Neurology17卒中患者围手术期抗栓药物使用指南卒中患者围手术期抗栓药物使用指南2013年发表在年发表在Neurology 抗

11、血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术期必须进行分层风险防的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价以决定是否继续应用抗血小板药评价以决定是否继续应用抗血小板药.绝大数病人可接受：牙科操作（绝大数病人可接受：牙科操作（A级）、关级）、关节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、活检、活检、肠镜窄基息肉切除术和骨科腕管手术无需中肠镜窄基息肉切除术和骨科腕管手术无需中断阿司匹林抗血小板治疗。（断阿司匹林抗血小板治疗。（B级级)骨科髋关节手术、前列腺

12、手术等需暂停阿司骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。匹林，必要时做好桥接。(B级）级）18卒中患者围手术期抗栓药物使用卒中患者围手术期抗栓药物使用指南指南 氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。它是改变血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。它是改变血小板的功能，数量并不减少。小板的功能，数量并不减少。氯吡格雷停药氯吡格雷停药7-10d后血小板功能恢复正常后血小板功能恢复正常，当术前停药当术前停药5 d时，其严重出血风险要高于阿时，其严重出血风险要高于阿司匹林，肠镜息肉切除术及较大大手术等都需司匹林，肠镜息

13、肉切除术及较大大手术等都需暂停药暂停药7-10天。天。如出现术中、术后大出血，可输新鲜如出现术中、术后大出血，可输新鲜血小板血小板以以帮助止血帮助止血,也可加输冷沉淀、新鲜血浆、凝血也可加输冷沉淀、新鲜血浆、凝血酶原复合物酶原复合物。19围手术期停阿司匹灵的大宗研究围手术期停阿司匹灵的大宗研究 BJA 2010,104(3):305-12 RCT研究：停用阿司停用阿司匹林组的血栓事件发生率为匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用，不停用阿司匹林组的血栓事件发生率为阿司匹林组的血栓事件发生率为1.2%。围。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发生率上升了生率

14、上升了7.2%。Neurology 2011 76(8):740-6.39512例病例回例病例回顾性分析结果表明围手术期停用阿司匹林顾性分析结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了使卒中的发生风险增加了40%。20卒中患者围手术期抗栓药物使用指南卒中患者围手术期抗栓药物使用指南 阿司匹林的药理机制方面分析阿司匹林的药理机制方面分析:低浓度阿司匹低浓度阿司匹林能使血小板前列腺素合成酶林能使血小板前列腺素合成酶-环氧化酶（环氧化酶（COX）活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑）活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素

15、A2（TXA）的生成，而影响血小板的聚集及抗血）的生成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。由于血小板没有细胞栓形成，达到抗凝作用。由于血小板没有细胞核不能重新合成蛋白，血小板环氧化酶（核不能重新合成蛋白，血小板环氧化酶（COX）的丝氨酸乙酰化失活就不能重新生成。因此）的丝氨酸乙酰化失活就不能重新生成。因此阿司匹林对血液中血小板抑制作用是永久直到阿司匹林对血液中血小板抑制作用是永久直到变性的血小板被吞噬，新的血小板生成。变性的血小板被吞噬，新的血小板生成。如出现术中、术后大出血，可输如出现术中、术后大出血，可输新鲜血小板新鲜血小板以以帮助止血帮助止血。21华法令抗凝（高危、低危评估）

16、牙科手术牙科手术(A级）、前列腺手术、腹股沟疝级）、前列腺手术、腹股沟疝修补术、大隐静脉吸热消融术等一般不需修补术、大隐静脉吸热消融术等一般不需停华法令。（证据等级停华法令。（证据等级C级）级）眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、普外等科较大手术需暂停华法林片等口服普外等科较大手术需暂停华法林片等口服抗凝药。抗凝药。（证据等级（证据等级C级）术前级）术前5天天停药。停药。根据华法林的药代动力学，根据华法林的药代动力学，5天天左右凝血功左右凝血功能可恢复正常能可恢复正常）。如果术前停用了华法林，建议术后如果术前停用了华法林，建议术后12-24小小时内重新开始服

17、用华法林。时内重新开始服用华法林。22抗凝抗凝2324卒中危险的干预卒中危险的干预 术中危险因素干预术中危险因素干预 手术期间最佳血压手术期间最佳血压 有争议有争议 CABG时时 心脏及神经并发症：心脏及神经并发症：MAP:80-100mmHg 50-60mmHg（卒中发生率明显低）卒中发生率明显低）CABG时较高的平均动脉压是安全的，可改善患时较高的平均动脉压是安全的，可改善患者的转归。者的转归。25手术期间血压的管理手术期间血压的管理避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性卒中缺血性卒中-分水岭区梗死。分水岭区梗死。CharlsonCh

18、arlson、GottesmanGottesman等研究术中血压较前下降等研究术中血压较前下降20%20%或或10-20mmhg,10-20mmhg,围手术期缺血性卒中明显增加，且血围手术期缺血性卒中明显增加，且血压下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生压下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生率越高。率越高。手术禁食患者应加强平衡液等补液（特别是接台手手术禁食患者应加强平衡液等补液（特别是接台手术），麻醉诱导过程中应避免血压过低术），麻醉诱导过程中应避免血压过低!2627AIS的管理的管理 既往卒中或既往卒中或TIA发作史：高发发作史：高发 Thom等研究，等研究，AIS风险显著增加风

19、险显著增加-是一个警告信号！是一个警告信号！寻找卒中的危险因素寻找卒中的危险因素避免急诊手术避免急诊手术卒中发生后卒中发生后3-6个月个月后择期手术后择期手术(术前术前4周强化他汀周强化他汀)如果急诊或限期等非如果急诊或限期等非“做做”不可手术，注意术中血压和不可手术，注意术中血压和液体的管理。液体的管理。28卒中危险的干预 术中危险因素干预术中危险因素干预 血糖（包括术中高血糖及低血糖）血糖（包括术中高血糖及低血糖）术中及术后高血糖术中及术后高血糖(即时即时8-10mmol/l)心房纤颤心房纤颤卒中卒中死亡的发生率升高死亡的发生率升高 术中或术后应用胰岛素和钾术中或术后应用胰岛素和钾维持血糖

20、维持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)左右，每升高左右，每升高1.31mmol/l,AIS增加增加34%。及预后改善相关及预后改善相关Krinsley JS.Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000.29围手术期禁食患者的口服用药围手术期禁食患者的口服用药1.降血压药物：避免使用长效降压药，使用 中短效降压药。2.其他心血管用药：如消心痛等硝酸酯类药物、万爽力等药物原则上应继续口服。3.胰岛素针或口服降糖药：原则上应停服。4.呼吸道药物：呼吸道解痉平喘药物原则上应 可替代静脉使用，如不可替代可改口服。服药应用较少的开水口服。30卒中危险的干预卒中危险的干预 术中危

21、险因素干预术中危险因素干预 麻醉方法麻醉方法 局麻局麻 全麻全麻 麻醉药物及深度麻醉药物及深度 异氟谜异氟谜 硫苯妥钠硫苯妥钠术中体温及高凝术中体温及高凝:术中术中 保温保温:：控制于：控制于3434左右左右血栓前状态血栓前状态抗凝系统抗凝系统血管内皮细血管内皮细胞损伤胞损伤血小板功能血小板功能凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统ET1，TM，E-selectin，vWF TAT，AT-，PC，PSD-dimer，PAP，B1-42，B15-42，FDP-ETF，FPA，FIB313233卒中危险的干预 术后危险因素干预术后危险因素干预 房颤：特别是阵发性房颤房颤：特别是阵发性房颤 心脏手术心脏手

22、术30-50%的病人会发的病人会发生房颤生房颤 发生时间峰值：术后第发生时间峰值：术后第2-4天天 诱发因素诱发因素 电解质失衡电解质失衡 血管内容量转移血管内容量转移 增加心房的异位兴奋性增加心房的异位兴奋性 新发房颤抗凝治疗持续至患新发房颤抗凝治疗持续至患者恢复正常窦性节律后者恢复正常窦性节律后30天天Ann Thorac Surg 2004;77:1241-1244 34围术期卒中的治疗手术手术u支架支架u内膜剥脱术内膜剥脱术u动脉内机械性动脉内机械性血栓去除术血栓去除术溶栓溶栓u动脉内动脉内u静脉内静脉内取栓取栓 药物药物u抗血小板抗血小板u他汀他汀u改善侧枝循环改善侧枝循环u抗纤溶抗

23、纤溶u抗凝抗凝u脑保护剂脑保护剂u其他其他血管内血管内外科外科内科内科是挑战？是痛苦的决择是挑战？是痛苦的决择35围术期卒中的治疗 rt-PA 时间限制时间限制 溶栓溶栓“黄金时间黄金时间”1h 静脉静脉 3-4.5h 动脉动脉 6h按时间顺序（从左到右）显示梗死按时间顺序（从左到右）显示梗死核心核心区区（红色）的发展，脑缺血从可逆性损（红色）的发展，脑缺血从可逆性损伤（绿色）到不可逆性损伤伤（绿色）到不可逆性损伤(红色）红色）Lopez AD,et al.Lancet 2006;367:174736围手术期卒中的治疗 支架取栓治疗或动脉溶栓治疗。扩容治疗。抗栓治疗。强化他汀治疗。改善侧枝循环

24、治疗。37评估：头颈部CTA示左大脑中动脉狭窄38围手术期卒中例一 患者，男，75岁，因：“上腹痛3天”入院，原有高血压病史10余年，血压控制欠佳，有20余年长期吸烟病史，查体：左上腹压痛、反跳痛,予急诊全麻下行胃穿孔修补术。术后第二天上午出现左上下肢瘫痪，双眼向右凝视，伸舌左偏，鼻唇沟，左上下肢偏瘫，现肌力0-1级。原头颅CT示腔梗，B超示：右颈内动脉起始部闭塞。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容等治疗后自动出院。39围手术期卒中例二 患者，男，76岁，因：“胸部肿块半月”入院，原有高血压病史1年，血压控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予择期全麻下行胸部肿块切除术。术后血糖高。术后第

25、二天上午出现右上下肢瘫痪伴胸闷，言语不清，伸舌右偏，鼻唇沟右浅，右上下肢偏瘫，现肌力0-1级。核磁示左基底节脑梗死，心电图、血肌钙蛋白、心肌酶谱示有小心梗，颈动脉B超示：左颈内动脉斑块形成。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容、控制血糖及康复等治疗好转。40总总 结结 做好围手术期卒中的分层风险评估：既往卒中病史应高度重视。颅内外血管功能评估（头颈部CTA）。做好围手术期抗栓管理。围手术期液体管理及血压管理（禁食手术患者注意补液保证有效血容量)。做好房颤管理。卒中治疗强调尽早创造有效血管灌注及再通。41脑中风的急救脑中风的急救取栓治疗取栓治疗42THERAPYTHRACE EAST 201543MR

26、 Clean、Therapy、Thrace44脑血管壁肌层是心血管壁肌层的脑血管壁肌层是心血管壁肌层的1/5045急性大脑前动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术急性大脑前动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术46急性大脑中动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术急性大脑中动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术47急性大脑中动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术急性大脑中动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术48急性基底动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术急性基底动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术49急性椎基底动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术急性椎基底动脉闭塞脑梗死急诊支架拉栓术50美国最大的三大医学中心之美国最大的三大医学中心之一克利夫兰医学中心将取栓一克利夫兰医学中心将取栓技术授予技术授予2016年医学最高创年医学最高创新奖新奖中央电视台将急性卒中支架中央电视台将急性卒中支架取栓予专题重磅报道：认为取栓予专题重磅报道：认为是造福于人类健康的医学创是造福于人类健康的医学创新技术。（新技术。（2015-12-19）支架取栓技术基本是国内外支架取栓技术基本是国内外同步开展的医疗新技术同步开展的医疗新技术。对挽救病人生命有时能起立杆对挽救病人生命有时能起立杆见影的效果见影的效果。51 谢谢 谢！谢！52