器官移植手术的麻醉课件.ppt

1、第三十二章第三十二章 常见器官移植手术的麻醉常见器官移植手术的麻醉Anesthesia for organ transplantation 临床麻醉学山西医科大学麻醉学系临床麻醉教研室第一临床医学院麻醉教研室第一医院麻醉科王丽丽第一节第一节 概述概述 n器官移植术的发展过程一移植免疫学一移植免疫学（一）移植排斥反应（一）移植排斥反应 1.超急性排斥反应超急性排斥反应 2.加速性排斥反应加速性排斥反应 3.急性排斥反应急性排斥反应 4.慢性排斥反应慢性排斥反应1.硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（azathiopmine，Aza）2.环孢素（环孢素（cyclosporim，Csa）3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质

2、激素 泼尼松（泼尼松（prednisone,Pred）泼尼松龙泼尼松龙(preduisolone)氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone)抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体(tacrolimus,FK506)（二）常用的免疫抑制剂（二）常用的免疫抑制剂（三）（三）HLA配型配型二器官移植面临的主要问题二器官移植面临的主要问题（一）病人全身情况差（一）病人全身情况差（二）手术影响（二）手术影响（三）感染和排斥反应（三）感染和排斥反应（四）供体器官缺乏（四）供体器官缺乏三麻醉实施原则三麻醉实施原则n器官移植的麻醉都是面对多器官和

3、多系统功能衰竭的病人器官移植的麻醉都是面对多器官和多系统功能衰竭的病人n术前深入了解病人的病理生理改变和治疗经过术前深入了解病人的病理生理改变和治疗经过n熟悉手术的步骤、分期和对机体的干扰熟悉手术的步骤、分期和对机体的干扰n熟悉围术期多系统的病理变化和可能的严重并发症熟悉围术期多系统的病理变化和可能的严重并发症n熟悉麻醉方法和药物对病理生理和器官功能的影响熟悉麻醉方法和药物对病理生理和器官功能的影响n在系统的监测指导下进行麻醉管理和治疗，防治各种严重在系统的监测指导下进行麻醉管理和治疗，防治各种严重并发症并发症第二节第二节 肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉 一肾移植病人的病理生理特点一肾移植病

4、人的病理生理特点（一）水、电解质与酸碱平衡紊乱（一）水、电解质与酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍水代谢障碍 2.高血钾或低血钾高血钾或低血钾 3.低钠或高钠血症低钠或高钠血症 4.酸中毒酸中毒（二）合并心血管疾病（二）合并心血管疾病 1.高血压高血压 2.心衰心衰 3.心律失常心律失常一肾移植病人的病理生理特点一肾移植病人的病理生理特点（三）合并血液系统变化（三）合并血液系统变化 1.贫血贫血 2.凝血功能障碍凝血功能障碍一肾移植病人的病理生理特点一肾移植病人的病理生理特点 （四）胃肠道功能紊乱（四）胃肠道功能紊乱 一肾移植病人的病理生理特点一肾移植病人的病理生理特点 二麻醉前评估及准备二麻醉前评

5、估及准备（一）麻醉前评估（一）麻醉前评估 1.肾功能衰竭的纠正情况肾功能衰竭的纠正情况 2.存在的合并症及重要器官疾病存在的合并症及重要器官疾病（二）麻醉前准备（二）麻醉前准备 1.充分透析充分透析血钾血钾5mmol/L尿素氮尿素氮 7mmol/L血清肌酐血清肌酐133umol/L2.禁食：禁食：20小时以上小时以上3.纠正贫血，血红蛋白达纠正贫血，血红蛋白达70g/L以上以上4.控制高血压和改善心功能控制高血压和改善心功能5.麻醉前用药麻醉前用药三麻醉选择三麻醉选择（一）麻醉药物（一）麻醉药物不经或少经肾脏排泄不经或少经肾脏排泄 对肾脏没有直接毒性对肾脏没有直接毒性 代谢产物对肾脏无毒性代谢

6、产物对肾脏无毒性 不减少肾血流量和滤过率不减少肾血流量和滤过率选用原则选用原则1.吸入麻醉药吸入麻醉药 异氟醚异氟醚:几乎无代谢终产物几乎无代谢终产物 理想吸入麻醉剂理想吸入麻醉剂 恩氟醚恩氟醚氧化亚氮氧化亚氮2.静脉麻醉药静脉麻醉药 异丙酚异丙酚:首选首选 咪唑安定咪唑安定瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼3.肌肉松弛药肌肉松弛药n首选阿曲库胺首选阿曲库胺 阿曲库铵阿曲库铵：HoffmanHoffman方式排泄分解方式排泄分解 不受肝肾功能影响而改变药效不受肝肾功能影响而改变药效 罗库溴铵（爱可松）：罗库溴铵（爱可松）：肝脏排泄肝脏排泄 维库溴铵：维库溴铵：40%胆汁，胆汁，2

7、0%肾脏排除肾脏排除 布比卡因布比卡因 利多卡因利多卡因 罗哌卡因（耐乐品）罗哌卡因（耐乐品）4.局麻药局麻药5.术后镇痛药术后镇痛药n哌替啶哌替啶n强痛定强痛定n曲马多曲马多nPCA1.1.全身麻醉全身麻醉2.2.连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉3.3.腰麻硬膜外联合麻醉腰麻硬膜外联合麻醉4.4.全麻与硬膜外复合麻醉全麻与硬膜外复合麻醉（二）麻醉方法（二）麻醉方法四麻醉实施四麻醉实施（一）全身麻醉（一）全身麻醉1.全麻诱导全麻诱导2.全麻维持全麻维持全身麻醉全身麻醉n 精确控制呼吸，确保氧供，调节精确控制呼吸，确保氧供，调节COCO2 2水平水平n 易于调节心率、血压、心输出量和酸碱平衡易于调节

8、心率、血压、心输出量和酸碱平衡n 为精细的手术提供条件为精细的手术提供条件n 病人舒适病人舒适n 麻醉操作时间短，使手术及时开始麻醉操作时间短，使手术及时开始优点优点全身麻醉全身麻醉对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积可能发生术后肺部并发症可能发生术后肺部并发症缺点缺点全身麻醉全身麻醉n 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者发症者n 精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病精神紧张、不合作、肥胖等不适合

9、椎管内麻醉的病人人n 硬膜外穿刺部位感染硬膜外穿刺部位感染n 活动期凝血功能障碍活动期凝血功能障碍 适应症适应症（二）硬膜外麻醉（二）硬膜外麻醉n 阻滞平面能满足中下腹部的手术要求阻滞平面能满足中下腹部的手术要求n 能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛n 使用的麻醉药物少，且不影响肾功能使用的麻醉药物少，且不影响肾功能n 穿刺技术在我国已经普及穿刺技术在我国已经普及n 便于术后止痛便于术后止痛硬膜外麻醉硬膜外麻醉优点优点 麻醉的可控制性相对较差麻醉的可控制性相对较差 不能保证适当的通气和氧合不能保证适当的通气和氧合 部分病人焦虑和应激，不易调节心率和血压

10、部分病人焦虑和应激，不易调节心率和血压 穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能 操作占用一定的时间操作占用一定的时间硬膜外麻醉硬膜外麻醉缺点缺点体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人 适应症适应症硬膜外麻醉硬膜外麻醉 阻滞平面不宜超过阻滞平面不宜超过T T5 5，以控制在，以控制在T T1010以下为以下为 妥，否则血压容易波动妥，否则血压容易波动 肾衰病人的局麻药时效常比肾功能正常者肾衰病人的局麻药时效常比肾功能正常者 缩短约缩短约40%40%需用较高浓度，但又要警惕发生过量中毒需用较高浓度，但又要警惕发生过量中毒 硬膜外麻醉硬膜外麻醉

11、一点法：一点法：T T1212-L-L1 1或或 L L1-21-2向头侧置管向头侧置管 两点法：两点法：T T1111-T-T1212向头侧置管向头侧置管 L L2 2-L-L3 3向尾侧置管向尾侧置管 硬膜外麻醉硬膜外麻醉（三）腰麻硬膜外联合阻滞（三）腰麻硬膜外联合阻滞腰麻硬膜外联合麻醉 n 起效迅速，效果确实起效迅速，效果确实n 肌松满意肌松满意n 局麻药用量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药局麻药用量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药 用量的用量的1/31/3，减少局麻药中毒的发生率，减少局麻药中毒的发生率 术后硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛 优点优点 低血压低血压 呼吸抑制呼吸抑制 蛛网膜炎蛛网膜炎

12、腰麻硬膜外联合麻醉缺点缺点体质较好、并发症较轻体质较好、并发症较轻 的多数肾移植病人的多数肾移植病人 适应症适应症腰麻硬膜外联合麻醉 L L2 2-L-L3 3行腰椎穿刺行腰椎穿刺 T T1212-L-L1 1硬膜外穿刺，头侧置管硬膜外穿刺，头侧置管 腰麻硬膜外联合麻醉（四）全麻与硬膜外复合麻醉（四）全麻与硬膜外复合麻醉 1.机械通气，轻度过度通气机械通气，轻度过度通气2.血压宜维持在较高水平，血压宜维持在较高水平，必要时静脉滴注必要时静脉滴注多巴胺多巴胺23ug/kg/min3.补液时应注意晶、胶液比例补液时应注意晶、胶液比例（五）麻醉管理（五）麻醉管理4.移植肾血管吻合开放前移植肾血管吻合

13、开放前5.移植肾循环建立后，重新记录尿量，无移植肾循环建立后，重新记录尿量，无尿应给利尿剂尿应给利尿剂甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙68mg/kg呋塞米呋塞米100mg环磷酰胺环磷酰胺200mg尿量应在尿量应在0.5ml/kg/h以上以上6.6.术中监测术中监测n无创监测无创监测n有创监测有创监测 n血样监测血样监测ECG血压血压SpO2体温体温全麻全麻呼末呼末CO2、O2吸入麻醉药浓度吸入麻醉药浓度肌松监测肌松监测CVP严重心血管病变者严重心血管病变者 动脉内连续测压动脉内连续测压肺动脉测压肺动脉测压血气分析血气分析电解质电解质血糖血糖血球压积血球压积渗透压监测渗透压监测五术后监测五术后监测（一）

14、术后监测指标（一）术后监测指标（二）免疫抑制剂治疗（二）免疫抑制剂治疗（三）观察移植肾功能的恢复（三）观察移植肾功能的恢复（四）术后镇痛（四）术后镇痛第三节第三节 肝移植术的麻醉肝移植术的麻醉 一肝移植的发展史一肝移植的发展史 n始于始于20世纪世纪50年代，年代，1955年年melch首先施行狗同种异首先施行狗同种异体异位肝移植体异位肝移植n1959年年moore首例实施狗同种异体原位肝移植首例实施狗同种异体原位肝移植n1963年年starzl在美国丹佛市率先为一位先天性胆道闭锁在美国丹佛市率先为一位先天性胆道闭锁患儿进行了原位肝移植患儿进行了原位肝移植nAbsolon于次年将异位肝移植引入

15、临床于次年将异位肝移植引入临床n至至1992年，做年，做26713例，最长存活例，最长存活25年，至今年，至今30多年多年肝移植之父肝移植之父 Dr.Starzl全国肝脏移植发展趋势图（大陆）临床起步阶段临床起步阶段临床应用阶段临床应用阶段成熟发展阶段成熟发展阶段二肝移植病人的病理生理特点二肝移植病人的病理生理特点（一）心血管系统（一）心血管系统n高排低阻型动力学改变高排低阻型动力学改变n心肌储备明显减少心肌储备明显减少n低血容量低血容量n大量腹水大量腹水（二）呼吸系统（二）呼吸系统常见常见低氧血症低氧血症，原因为：，原因为：n肺内分流，肺内分流，V/Q比例失调（胸腹水引起）比例失调（胸腹水引

16、起）nARDSn肺动脉高压肺动脉高压（三）凝血功能（三）凝血功能n贫血及血小板减少，贫血及血小板减少，n凝血因子合成减少，凝血蛋白合成异常凝血因子合成减少，凝血蛋白合成异常n维生素维生素K缺乏缺乏n纤维蛋白酶活性增强纤维蛋白酶活性增强n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（四）肾功能（四）肾功能n肾功能衰竭肾功能衰竭低钠尿低钠尿低渗尿低渗尿（五）代谢（五）代谢水电、酸碱失调水电、酸碱失调n低血容量低血容量n低钠低钠n低钾低钾三麻醉前准备三麻醉前准备（一）一般准备（一）一般准备（二）全身各系统功能调整（二）全身各系统功能调整（三）肝脏和胆道系统（三）肝脏和胆道系统（四）麻醉前用药（四）麻醉前用药组织

17、配型组织配型ABO血型血型血清巨细胞病毒血清巨细胞病毒四麻醉处理四麻醉处理（一）麻醉选择（一）麻醉选择全麻全麻全麻复合硬膜外麻醉全麻复合硬膜外麻醉（二）术中麻醉管理（二）术中麻醉管理肝移植手术分期肝移植手术分期n无肝前期（无肝前期（Preanhepatic phase）n无肝期（无肝期（Anhepatic phase）n新肝期（新肝期（Postanhepatic phase）麻醉诱导麻醉诱导 完全阻断肝脏血管系统，切除病肝完全阻断肝脏血管系统，切除病肝供肝开始再灌注供肝开始再灌注 手术结束手术结束切除病肝切除病肝 下腔静脉、门静脉重新开放下腔静脉、门静脉重新开放1.无肝前期无肝前期出血！出血！

18、广泛出血及渗血广泛出血及渗血静脉回流障碍静脉回流障碍血容量不足血容量不足回心血量下降回心血量下降低血压低血压n 适当补充血容量适当补充血容量n 注意监测凝血功能注意监测凝血功能处理处理1.无肝前期无肝前期2.无肝期无肝期下腔静脉回流受阻！下腔静脉回流受阻！2.无肝期无肝期（1）血流动力学发生剧烈变化：）血流动力学发生剧烈变化：n静脉回流减少静脉回流减少心输出量降低心输出量降低体循环动脉压降低体循环动脉压降低n内脏和下腔静脉压力增加内脏和下腔静脉压力增加肾灌注压降低肾灌注压降低维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定处理处理n应用血管活性药应用血管活性药n适量输新鲜血，补充血容量适量输新鲜血，补充血

19、容量n避免过度输液避免过度输液（2）代谢紊乱：纠正酸中毒及电解质紊乱）代谢紊乱：纠正酸中毒及电解质紊乱（3）纠正低血糖）纠正低血糖（4）纠正凝血功能障碍）纠正凝血功能障碍2.无肝期无肝期3.新肝期新肝期再灌注综合症！再灌注综合症！3.新肝期新肝期（1）血流动力学再次剧烈波动）血流动力学再次剧烈波动再灌注后综合征再灌注后综合征严重低血压严重低血压心率减慢心率减慢体循环阻力降低体循环阻力降低（2）酸中毒、高血钾、）酸中毒、高血钾、凝血功能障碍、心律失常凝血功能障碍、心律失常n应用正性肌力药物应用正性肌力药物 肾上腺素肾上腺素0.10.2ng/kg/minn纠正酸中毒及高血钾等代谢紊乱纠正酸中毒及高

20、血钾等代谢紊乱n输新鲜血浆，凝血因子，血小板等输新鲜血浆，凝血因子，血小板等3.新肝期新肝期处理处理（3）免疫抑制剂的应用）免疫抑制剂的应用 环孢素环孢素A 2mg.kg-1甲基强的松龙甲基强的松龙-5mg.kg-1 FK506 舒莱3.新肝期新肝期Blood warmer4.保温保温输液加温装置输液加温装置blanket4.保温保温加热毯加热毯4.保温保温下肢的保温下肢的保温五术中监测五术中监测 n有创动脉压有创动脉压n中心静脉压中心静脉压n肺动脉压监测肺动脉压监测n体温体温n尿量及肾功能尿量及肾功能n血糖血糖n凝血功能凝血功能n血气监测血气监测n血电解质监测血电解质监测漂浮导管监测漂浮导管

21、监测肝移植术麻醉进展肝移植术麻醉进展 适当控制输液量适当控制输液量,辅以少量血管活性药辅以少量血管活性药 术中注意保温术中注意保温,体温尽可能维持在正常范围体温尽可能维持在正常范围 术中定期监测凝血功能术中定期监测凝血功能 重视围术期重要器官功能的保护重视围术期重要器官功能的保护 肝移植围手术期中心静脉压的控制肝移植围手术期中心静脉压的控制六术后监测及管理六术后监测及管理（一）监测指标（一）监测指标（二）呼吸支持（二）呼吸支持（三）镇痛（三）镇痛（四）肾功能的保护（四）肾功能的保护（五）免疫抑制剂的应用（五）免疫抑制剂的应用（六）抗感染治疗（六）抗感染治疗（七）营养支持（七）营养支持第四节第四节 其他脏器移植术其他脏器移植术n心脏移植的麻醉心脏移植的麻醉n肺移植的麻醉肺移植的麻醉n心肺联合移植的麻醉心肺联合移植的麻醉n脾脏移植术的麻醉脾脏移植术的麻醉n胰腺移植术的麻醉胰腺移植术的麻醉n胰肾联合移植术的麻醉胰肾联合移植术的麻醉复习题n肾移植的麻醉管理n肝移植手术分期的麻醉管理要点第三十二章第三十二章常见器官移植手术的麻醉常见器官移植手术的麻醉The End