围手术期抗菌药物的预防性应用与管理课件.ppt

1、围手术期抗菌药物的围手术期抗菌药物的预防性应用与管理预防性应用与管理何时开始用药？何时开始用药？要用多长时间？要用多长时间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？21围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的适应症围手术期预防性应用抗菌药物的适应症3围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择4围手术期预防性应用抗菌药物的方法围手术期预防性应用抗菌药物的方法56抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理

2、预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施 围手术期预防用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物的目的:预预防手术后切口感染，以防手术后切口感染，以与与清洁清洁-污染或污污染或污染手术后手术部位感染染手术后手术部位感染与与手术后可能发手术后可能发生的全身性感染。生的全身性感染。卫生部卫生部,中医药管理局中医药管理局,总后勤部总后勤部.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则S.S.卫医发卫医发，20042004，285285号号 .围手术期预防用抗菌药物的目的在围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以于预防手术后切口感染，以与与清洁清洁-污染污染或污染手术后手术部

3、位感染或污染手术后手术部位感染与与手术后可手术后可能发生的全身性感染，能发生的全身性感染，并非预防手术期并非预防手术期间所有感染。间所有感染。肖永红肖永红.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施中相关问题实施中相关问题J.J.医药医药导报，导报，20082008，2727（1 1）：）：4-6.4-6.围手术期手术预防用药目的：预防手术部围手术期手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉位感染，包括切口感染和手术所涉与与的器官和的器官和腔隙感染，腔隙感染，“但不包括与手术无直接关系、术但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染后可能发生的全身性感染”。这是

4、对。这是对抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则进行修改的部分之一，进行修改的部分之一，因为对与手术无直接关系、术后可能发生的全因为对与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染进行抗菌药的预防应用缺乏循证医学身性感染进行抗菌药的预防应用缺乏循证医学证据支持。证据支持。上海市卫生局于上海市卫生局于20062006年年1212月月2626日颁布的日颁布的上海市上海市抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则实施细则（试行）实施细则（试行）围手术期预防用抗菌药物的目的是围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（预防手术部位感染（surgical site surgical si

5、te infection,SSI)infection,SSI)，指发生在切口或手术，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。深部器官或腔隙的感染。黎沾良黎沾良.于于20092009年年1 1月月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班资培训班”手术部位感染手术部位感染是指围手术期发生在是指围手术期发生在切口或手术深部器官切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹口感染、脑脓肿、腹膜炎。膜炎。美国疾病控制中心美国疾病控制中心(Center of Disease control,CDC)两个概念两个概念-Emori TG,

6、Gaynes RP.An overview of nosocomial infections-Emori TG,Gaynes RP.An overview of nosocomial infections including the role of the micmbiology laboratoryJ.Clin Microbiol including the role of the micmbiology laboratoryJ.Clin Microbiol Rev,1993;6:428-442.Rev,1993;6:428-442.SSI的概念比的概念比“切口切口感染感染”宽，但比宽，但比

7、“术术后感染后感染”窄。窄。围手术期围手术期是指以手术治疗为中心是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中，包含手术前、手术中与与手术后的一段时间，手术后的一段时间，具体是指从确定手术治具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可为止，具体时间长短可因不同疾病因不同疾病与与手术方式手术方式而有所不同。而有所不同。美国美国CDC1992 年颁布年颁布 的的SSI 预防指南中将预防指南中将SSI 分分成三类成三类,即：即：切口浅部感染切口浅部感染 切口深部感染切口深部感染 器官器官/腔隙感染腔隙感染 同时同时SSI 被列为院

8、内感染的重要监测指标。被列为院内感染的重要监测指标。术后术后30天内发生、仅累天内发生、仅累与与皮肤皮肤与与皮下组织的感染，并至少具皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物。切口浅层有脓性分泌物。2切口浅层分泌物培养出细菌。切口浅层分泌物培养出细菌。3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4由外科医师诊断为切口浅部感染。由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为缝线脓点及戳孔周围有

9、分泌物不列为SSI。术后术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累年内）发生、累与与切口深部筋切口深部筋膜膜与与肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液。从切口深部流出脓液。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。；局部疼痛或压痛。3.临床或经手术或病理组织学或影像

10、学诊断发现切口深部有脓肿。临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。4.外科医师诊断为切口深部感染。外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术年内）、发生在手术曾涉曾涉与与部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。2.器官腔隙的液体或

11、组织培养有致病菌。器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。4.外科医师诊断为器官腔隙感染。外科医师诊断为器官腔隙感染。头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关

12、节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化与与泌尿生殖道，泌尿生殖道，以以与与闭合性创伤手术符合上述条件者闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 切口切口 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓新鲜开放性创伤手

13、术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）切口感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术的手术中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南 不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计统计 清洁切口清洁切口1%；清洁清洁-污染切口污染切口7%；污染切口污染切口20%；污秽污秽-感染切口感

14、染切口40%北京市北京市11 所三级医院所三级医院20022005 年骨科手术部位感染率为年骨科手术部位感染率为0.14%，其中，其中类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率0.09%;类切口手术部位类切口手术部位感染率感染率0.65%；类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，类感染率最低类感染率最低,类切口感染率较高。类切口感染率较高。李红李红,王洪源王洪源 ,赵爱民赵爱民.骨科手术部位感染分析骨科手术部位感染分析J.J.中华医院感染中华医院感染学

15、杂志，学杂志，2008,18(10):1384-1386.2008,18(10):1384-1386.国内外的研究结果均认为，切口类型是国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因的危险因素，美国素，美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测很早就通过手术切口分类来预测SSI发生发生危险。危险。切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。李红李红,王洪源王洪源 ,赵爱民赵爱民.骨科手术部位感染分析骨科手术部位感染分析J.J.中华医院感染中华医院感染学杂志，学杂志，2008,

16、18(10):1384-1386.2008,18(10):1384-1386.高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。对有用药指征者未用抗菌药

17、物预防等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 手术时间长手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防

18、指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 患者术前已有患者术前已有3 种危险因素。种危险因素。污染或严重污染的手术切口。污染或严重污染的手术切口。手术持续时间超过手术持续时间超过该类手术的特定时间该类手术的特定时间（T）（或一般手术（或一般手术2h)。一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在大量同种手术，是指在大量同种手术中处于第中处于第75百分位的手术持续时间。即百分位的手术持续时间。即75%的手的手术持续时间短于术持续时间短于T，而，而25%的手术时间长于的手术时间长于T。T越长，越长，SSI机会越大。机会越大。“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异。因手术种类而异。手术

19、特定时间手术特定时间National Nosocomial Infections Surveillance System.National National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,

20、issued October 2004 J 1Am J from January 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.Infect Control,2004,32(8):470-485.综合诸多危险因素综合诸多危险因素,NNIS,NNIS将其归纳为将其归纳为:切口类型、手术时间、切口类型、手术时间、ASAASA评分评分（美国麻醉医（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。师协会对术前患者身体状况的评分）。美国麻醉师协会美国麻醉师协会(ASA)(ASA)根据根

21、据病人体质状况病人体质状况和和对手术危险性对手术危险性进进行分类，于麻醉前将病人分为行分类，于麻醉前将病人分为5 5级：级：级：级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：级：有轻度或中度系统性疾病。有轻度或中度系统性疾病。级：级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。级：级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。级：级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。病情危篙，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注如系急诊手术，

22、在评定上述某级前标注“急急”或或“E”E”麻醉分级麻醉分级(ASA)National Nosocomial Infections Surveillance System.National National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from Ja

23、nuary 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect January 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.Control,2004,32(8):470-485.但此分级标准不明确但此分级标准不明确,主观性很强主观性很强,国内国内ASAASA分级为分级为3 3级的患者接受手术者很少级的患者接受手术者很少,4,4级和级和5 5 级的患者接受手术的微乎其微，况且国内麻醉级的患者接受手术的微乎其微

24、，况且国内麻醉医师对患者的评估大多在麻醉前医师对患者的评估大多在麻醉前1d1d进行。所以进行。所以ASAASA分级并不适合我国国情。分级并不适合我国国情。王爱王爱,周炯周炯,马小军，等马小军，等.胰腺外科手术部位感染率胰腺外科手术部位感染率与与危险危险因素分析因素分析J.J.中国医学科学院学报中国医学科学院学报,2007,29(4):562-565.,2007,29(4):562-565.最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌球菌)。其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等大肠杆菌、肠

25、杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜来自患者本身的皮肤、粘膜与与空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴与与腹股沟区，皮肤常被粪便腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌

26、氧菌在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。易感因素多易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重等术中污染重等 手术种类手术种类 标标 准准 预防用药预防用药类（清洁）切口类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉与与 一般不用，仅用一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危患者于高危患者

27、类（清洁类（清洁-污染）污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、阑尾切除、一般需要，尤其一般需要，尤其 切口切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者有危险因素者 或微小操作失误。或微小操作失误。类（污染）切口类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途新鲜创伤，感染入侵途 需要需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（污秽类（污秽-感染）感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗抗感染治疗

28、 切口切口 异物、粪便污染异物、粪便污染。类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内、脾切除术、眼内手术等）；手术等）；类切口类切口与与部分部分类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；道）；使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体管移植术、使用假体与与植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人

29、工植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术材料修补术)；患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。预防性应用抗菌药物利弊可从下面预防性应用抗菌药物利弊可从下面4 4个方面进行分析：个方面进行分析：不用抗菌药物预防时的不用抗菌药物预防时的SSI发生率。发生率。发生发生SSI后引起机体损害的严重性。后引起机体损害的严重性。抗菌药物预防感染的有效性比值比（抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio,OR）OR抗菌药物应用组抗菌药物应用组SSI发生率发生率/未用抗菌药物组未用抗菌药物组SSI发生率。发生率。OR

30、值小于值小于1，则抗菌药物预防感染有效，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果越值越小，预防效果越好。好。需要治疗数（需要治疗数（numbers needed to treat,NNT）等于每预防）等于每预防1例例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价值越高。越小，预防价值越高。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。如英国如英国SIGN在每年出版的指南中充分考虑了上述在每年出版的指南中充分考虑了上述4个方面。个方面。-丰嘉驹丰嘉驹.抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用-上海市上海市抗菌药物

31、临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）实施细则（试行）解读解读J.J.药品评价，药品评价，20082008，5 5（9 9）：）：393-400.393-400.应考虑的因素：应考虑的因素：l 该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌l 抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱l 抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点l 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应 应应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。头孢菌素列为首选：头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢

32、；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;l 下消化道手术、涉下消化道手术、涉与与阴道的妇产科手术阴道的妇产科手术与与经口咽部粘膜的头颈部手经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢术多

33、有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;l 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对

34、G+球菌可球菌可用克林霉素，针对用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）所致的）所致的SSISSI流行。流行。器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内内酰胺酶抑制剂的酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。代，甚至

35、碳青霉烯类（如厄他培南）。细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期：早期 容易清除。容易清除。定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。速清除。机制：机制：G-菌菌毛、菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。感染：感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。定植后的细菌大量繁殖引起炎症。细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h用药用药48h数小时数小时从数小时从数小时到

36、十几小时到十几小时 应应静脉静脉给药，给药，30min滴完，不宜放在滴完，不宜放在大瓶液体大瓶液体内慢内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。组织的药物浓度，不宜采用。赶在赶在污染发生之前，无需污染发生之前，无需过早给药。过早给药。应在手术开始前应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清生污染前血清与与组织中药物已达到有效浓度（组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。）。在手术室给药而不是在病房应召给药。

37、在手术室给药而不是在病房应召给药。结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前应在手术前1天分天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉如新霉素、庆大霉素等素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用一次，共用34次次即可，不宜连用数天。即可，不宜连用数天。抗菌药物用药时机与抗菌药物用药时机与SSI发生率的关系发生率的关系用药时机用药时机定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2 224h24h3.80%3.80%术前术前手术前手术前2h2h内

38、内0.60%0.60%术中术中手术开始后手术开始后0 03h3h1.40%1.40%术后术后手术开始后手术开始后3h3h24h24h3.30%3.30%丰嘉驹丰嘉驹.抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用-上海市上海市抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）实施细则（试行）解读解读J.J.药品评价，药品评价，20082008，5 5（9 9）：）：393-400.393-400.必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 2h，若手术超过，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还

39、可用第次；使用半衰，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3h6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.5-1.9h 半衰期半衰期#3.5-4h ScherScher观察观察801801例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3h3h，追加，追加1 1个剂量或个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感

40、染发生率（用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）。）。择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过不应超过24h。手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。效果。Kager比较了结、直肠手术预防应用比较了结、直肠手术预防应用1次和次和3次拉氧次拉氧头孢结果，证实并无差异；用头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。和真菌有增殖过多的趋势。l北京、南京、武汉、沈阳等北京

41、、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1天者，感染率为天者，感染率为0.84%（3/358）用药用药3天者，感染率为天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英，付强杨志英，付强.奈替米星配伍甲硝唑治疗奈替米星配伍甲硝唑治疗与与预防阑尾炎预防阑尾炎与与阑尾术阑尾术后感染后感染 J.J.中国临床药学杂志中国临床药学杂志 ,2000,9(4):201-204.,2000,9(4):201-204.若患者有明显感染高危因素，可再用若患者有明显感染高危因素，可再用1次或次或数次到数次到24h

42、，特殊情况到，特殊情况到48h。器官移植患者，术后需用药数天器官移植患者，术后需用药数天(35d)。手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h内用内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。药数次可能有益，但也无需连续用药数日。lFabian对对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药0.05 减少药品不良反应；减少药品不良反应；不易诱导细菌耐药；不易诱导细菌耐药；避免

43、避免肠道菌群紊乱；肠道菌群紊乱；降低医疗费用；降低医疗费用；节约卫生资源；节约卫生资源；减轻护理工作量。减轻护理工作量。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。不予提倡。尤其尤其不应将日常全身性应用的抗菌药不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（易诱导细菌耐药）。物用于伤口局部（易诱导细菌耐药）。抗菌药物缓释系统（抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。胶原海棉）局部应用可能有一定益处。崔健冯文岭崔健冯文岭.慢性骨髓炎的局部药物治疗慢性骨髓炎的局部药物治疗J.J.河北医药，河北医

44、药，20092009，3131（1 1）：）：88-90.88-90.预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误疗程过长（如择期术后用药多日等）疗程过长（如择期术后用药多日等）时机不当（如手术后才预防用药等）时机不当（如手术后才预防用药等）选药不当（如缺乏针对性等）选药不当（如缺乏针对性等）石娜等对石娜等对1839618396例外科手术患者回顾性分析例外科手术患者回顾性分析显示显示,SSI,SSI与术前住院天数有显著相关性。住院与术前住院天数有显著相关性。住院时间长与患者寄存细菌、医院和医护人员贮存毒时间长与患者寄存细菌、医院和医护人员贮存毒力强并有耐药作用的细菌、陪护人员从外界带来力强并有耐药作用

45、的细菌、陪护人员从外界带来的细菌形成交叉定植有关。的细菌形成交叉定植有关。石娜石娜,徐卫徐卫,舒雪芹舒雪芹,等等.外科手术部位感染危险因素分析外科手术部位感染危险因素分析J.J.浙江创伤外科浙江创伤外科,2003,8(1):42-43.,2003,8(1):42-43.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。病菌定植于患者的机会。做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。备皮问题：备皮问题：手术区

46、剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。染发生率。毛发稀疏部位无须剃毛。毛发稀疏部位无须剃毛。用电推去毛比用剃刀剃毛好。用电推去毛比用剃刀剃毛好。毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。时剃毛。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异生

47、理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。物碎屑和残存细菌等。引流问题：引流问题：可放可不放的引流物尽量不放。可放可不放的引流物尽量不放。能用密闭式引流的不用开放式引流。能用密闭式引流的不用开放式引流。不起作用的引流尽早拔除。不起作用的引流尽早拔除。长时间放置引流物不是持续预防性应用抗长时间放置引流物不是持续预防性应用抗 菌药物菌药物的指征。的指征。卫生部相关文件：卫生部相关文件：2004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285号）号）2008年年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管床应用管

48、 理的通知理的通知（卫办医发（卫办医发200848号）号）2009年年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200938号）。号）。二一年五月十二日u u 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性

49、应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照照常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与确需使用时

50、，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前有关规定，术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给予第，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过二剂；总预防用药时间一般不超过2424小时，个别情况可延小时，个别情况可延长至长至4848小时。小时。l氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高细菌耐药