关注老年患者营养不良和ONS的合理应用剖析课件.ppt

1、关注老年患者营养不良和ONS的合理应用l 全球老龄化、银发海啸 2010年，中国65岁老年人达8.87%1 60岁人口占总人口的13.26%1 经济发达地区 老龄化程度高2 以老年人为主体的代谢综合征患病率明显 l 老年人营养不良问题严重 社区老年人中营养不良患病率：5%10%3 老年住院患者营养不良患病率：14%61%4 住院老年PEM患病率为60%，诊出率仅36%，获营养支持者仅8%5老年人是营养不良的高风险人群21 第六次全国人口普查数据库 2010年11月1日发布2 全国老龄工作委员会办公室：中国人口老龄化发展趋势预测研究报告，2006 年2 月发布3.Guigoz Y,et al.N

2、utr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654 Corish CA,et al.Br J Nutr.2000,83:575-5915.王庆华.护理研究.2005;19(7):1143-6.1.Nemer L,Gelband H,Jha P;.CMH working paper no WG5:11.Geneva:World Health Organization;2001.2.Murray CJL,Lopez AD.Lancet 1997;349:1436-423.中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中华老年医学杂志.2013;32(9):913-929.l 感染的易

3、感性及感染的严重程度 1l 疾病负担（营养不良是疾病负担加重的独立危险因素）2l 营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一3l 未纠正的营养不良是导致医疗费用上升的重要原因3老年营养不良加重疾病负担l 近年，欧、美等发达国家的老年医学年会以老年营养为主题频繁出现l 国际老年学老年医学协会（IAGG)主席Bruno Vellas，欧洲老年医学学会主席Jean-Pierre Michel 都是老年营养学专家l 大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献（Aging and Nutrition)l 各种营养支持指南出现 l 目前 IAGG 正在促进各国老年科医生开展临床营养培训老年营养研究已经成为

4、国际老年医学的研究热点l 营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一，患病率高，常与各种慢病并存，影响预后、医疗成本；l 临床医生对老年营养问题的知晓率、诊断率及治疗率极低；l 对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏，相关的临床研究更少；l 导致老年患者住院时间、生活质量、死亡率 中国对老年营养问题关注不足n=558717%8%22%16%40%29%36%37%43%63%51%47%0%20%40%60%80%100%120%综合医院社区医院养老机构总体营养不良营养风险营养正常中国五城市不同机构老年人中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果评估结果中国营养学会第十一次全国营养科

5、学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术 国外老年患者营养状况调查（MNA)Kaiser et al.J Am Geriatr Soc 2010;58(9):1734173812个国家，4507例，平均年龄83岁营养风险恶化老年患者临床结局中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.14城市，30家大医院，10184例，65岁住院患者P值 0.001肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)脓毒症/菌血症(P0.001)呼吸衰竭(P0.001)胃肠炎(P0.001)皮肤感染(P0.001)NRS-2002随机、前瞻性队列

6、研究N=5051Sorensen J,Kondrup J,Prokopowicz J,et al.Clin Nutr.2008;27(3):340-349营养风险并发症发生率增加3倍白蛋白明显、淋巴计数，伴有水肿，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染营养不良的不良影响 住院时间、并发症和死亡率“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death”-Homer人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭应该尽早提供充足的营养支持：维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院

7、时间 促进成功老龄l 年龄 65 岁的老年人应接受定期营养筛查 l 面临营养风险的人群 虚弱的老年人 患有多种慢性病的老年人 依靠社会服务或需要帮助的老年人 生活在医院和养老院的老年人 面临急性疾病或手术的老年人12应该接受早期营养筛查l 简单、快速繁忙医护人员实用l 多数筛查工具重视四项基本问题 1.近期体重下降 2.近期进食量 3.目前体质指数 4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险早期营养筛查的重点ESPEN推荐的筛查工具l 社区：MUSTl 医院：NRS-2002l 老年人：MNA 家庭养老及护理院的老年人 包含筛查与评定 早期发现老年人营养不良，因其包含了生理和心理内容，这些往往是影

8、响老年人营养状态的因素，同时还包含了对老年人的膳食的询问调查ESPEN指南NRS 2002Clinical Nutrition,2003;22:415-4211.过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？2.过去3个月内体重下降情况3.活动能力4.过去3个月内是否有急性病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.BMI(kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M37212-14分：正常营养状况 8-11分：有营养不良风险 7分：营养不良简易营养状态评估 MNA-SF www.mna-NRS2002的测定方

9、法Kondrup J,et al.Clinical Nutrition,2003;22:415-421营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-50%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10分）分：+分 =总分：年龄：年龄大于等于70分加1分 =总分：营养风险（NRS-2

10、002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。总分3分：有营养不足/营养风险，应结合临床，制定营养治疗计划。总分3分：每周重复进行营养风险筛查。老年营养不良的管理有营养风险患者的营养干预现状蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.67.3%32.7%未接受营养支持接受营养支持存在营养风险患者接受营养支持的比例n=5367 (NRS 3分）Mean SD对照组研究组能量摄入,kcal1115 3811553 3411)蛋白

11、质摄入,g43.9 17.265.4 16.41)达到75%营养需求的百分比30831)并发症发生率,%20（4/66）6（13/66）2)运动能力评分32 937 113)6个月内再入院率,%46（17/64）27（28/61）4)1)P0.001 2)P=0.035 3)P=0.030 4)P=0.027Starke et al.Clin Nutr 2011;30:194-201内科有营养风险的老年患者，随机对照研究营养支持改善有营养风险内科患者的结局全面评估，综合干预 对ADL，IADL，及不利环境，积极 支持治疗重视咀嚼吞咽和消化功能 的替代治疗重视康复治疗保证营养摄入的优质足量营养支

12、持方式分类-ESPEN 2006营养支持强化食品肠内营养管饲口服营养补充肠外营养H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180186FOOD ONS TUBE PARENTERAL FEEDING NUTRITION Oral strategy ESPEN definition of Enteral Nutrition includes ONSEnteral strategyONS=Oral Nutritional Supplements营养支持方式的选择口服摄入75%摄入75%超过10天口服饮食+营养指导ONS管饲EN60%超过7天P NENBald

13、win C，Parsons TJClin Nutr 2004；23：1267-1279Weimann A，et alClin Nutr 2006；25：224-244营养支持方式的选择饮食量50%需要量ONS（口服营养干预）饮食量50%需要量TF（管饲）安全经济符合生理老年人肠内营养给予途径选择早期应用EN是临床营养发展的趋势原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时，首选肠内营养“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”ESPEN指

14、南 证据：早期干预，获益更大，费用降低Stratton and Elia,2007ETF：管饲；ONS：口服营养补充肠内营养减少外科患者并发症l 感染或脓毒症 体温每升高1，能量消耗 10%蛋白质和水的需要量 l 慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量约 500 kcal/d，很快出现营养不良l 压力性溃疡 每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失l 外科 手术、创伤 分解代谢和消耗为什么患者需要ONS？Morton K,Gambier E.Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in pr

15、imary care.NHS,2000,6-7.l 老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A)l ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症（A）l 蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者发生压疮的风险（A）l ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展（B）中国老年肠内营养支持专家共识推荐意见CSPEN老年营养支持学组。中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929ONS减少住院病人的并发症 显著

16、 外科、整形外科、老年和神经患者的并发症发生率 口服营养补充剂后并发症发生率 56%p 0.001；优势比0.31（95%CI,0.17 to 0.56），7次试验采用meta-analysis，n=384；个体间无显著性差异Stratton RJ,Green CJ,Elia M.Disease-related malnutrition:an evidence based approach to treatment.Wallingford:CABI Publishing;2003.并发症（%）4029051015202530354045标注治疗+安慰剂 口服高蛋白营养补充剂标注治疗+安慰剂 口

17、服高蛋白营养补充剂准再入院有 ONS(%)无 ONS(%)差值(%)概率Gariballa et al.(2006)(6ms)2940110.72Chapman et al.(2009)(6ms)3869310.55Norman et al.(2008a)(3ms)2648220.54ONS对再入院率影响的国际性研究和META分析结果Freijer K,et al.Front Pharmacol.2012;3:78.ONS降低再住院率l 显著 住院肝病、整形外科、外科和老年患者的死亡率l 口服营养补充剂后死亡率 24%ONS降低住院病人的死亡率p 75岁)住院患者对照组 VS 补充组（ONS，

18、500kcal 和 21g蛋白质/d）10%5%0%-5%-10%-1.73%0.68%对照补充60天后体重变化的%2020.8对照23.5补充2224262816141260天后MNA评分ONS 改善老年患者的营养状况Age and Ageing;32:321-325研究人数（ONS/常规护理）汇总效果95%CI死亡率1388/1480RR0.82 0.69,0.98并发症540/622RR0.68 0.59,0.78体重变化(kg)595/589WMD1.26 0.79,1.74RR:相对风险;WMD:加权平均变化NICE.Nutrition Support for Adults Oral

19、 Nutrition Support,Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition 2006ONS 改善老年患者的临床预后 死亡率 并发症 患者体重明显 系统评价ONS 改善老年患者的生活质量ONS组的活力和整体健康状况显著改善71例独立生活的老年人，平均707y，分为两组。ONS组（n=35）：日常饮食（包括每日4份水果和蔬菜）+6x235ml营养液/周对照组（n=36）：日常饮食。持续16w。Ref:Krondl M,etal.J Am Diet Assoc 1999;99:15428.P0.01P0.01基线研究结束时研究目的：评估住院期间老

20、年患者口服蛋白质能量补充剂对于营养状态的影响，及其对死亡率、住院时间、功能恢复、转院至社会福利机构、护理院的比例等的影响研究对象：60岁以上、急诊入院、BMIP75（n=381）分层：亚组1:严重营养不良（BMI P5&P25&P75）研究设计：前瞻性、双盲、随机对照研究（英国）Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.蛋白质能量补充剂对营养不良老年患者的作用：一项随机对照研究随机分组研究周期：入院 出院或死亡、转院至社会福利机构护理院 评估指标：体重；死亡率、住院时间、功能恢复、入住社会福利机构的比例干预组（n=186）Ensure Plus

21、（Entera Frusenius）120ml tid亚组1：n=34亚组2：n=90亚组3：n=62对照组（n=195）无营养补充亚组1：n=40亚组2：n=87亚组3：n=6865岁以上、急诊入院、BMIP75（n=381）Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.研究流程干预组患者体重增加，而对照组患者体重则有降低（p=0.003）；组间字基线比体重变化体重百分比的95%可信区间为0.7%-3.4%干预组患者上臂肌围（AMC）和对照组相比也有改善，但未见显著性统计学差异P=0.003与基线比体重变化（kg）AMC变化（cm）Potter

22、JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.研究结果：干预组患者体重明显增加严重营养不良亚组，干预组显著降低患者死亡率（5/34 vs.14/40，p 0.05），且更多患者功能状态改善（17/25 vs.11/28，p0.04）总体死亡率两组为21/186和33/195，OR为0.62（95%CI：0.35,1.13）营养适当亚组，患者干预后住院时间显著缩短平均约7天（p 0.05）死亡率（%）功能状态改善率（%）p0.05p0.04Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.研究结果：严重营养不良亚组患者干预

23、后，死亡率明显降低l 住院期间使用口服营养补充剂能减少患者的体重降低，研究另外还显示老年患者使用营养补充剂可以降低其死亡率Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.结 论l 随机对照研究（以色列）l 研究目的：-验证老年患者在住院期间和出院后提供个体化营养干预能否改善营养结局和降低患者死亡率l 研究对象：-2003年9月-2005年9月 -65岁以上、内科住院患者（n=259）-有营养风险（MNA-sf 评分10分或近6个月内体重10%）Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.

24、住院和出院患者的个体化营养干预研究出院后随访：出院后3、6个月 评估指标：死亡率、健康状态、营养结局、实验室检查、认知、情感及功能状态第3组（n=108）无干预组第2组（n=73）院内干预组（Ensure Plus或Ensure Pudding）第1组（n=78）院内、社区干预组（Ensure Plus或Ensure Pudding）65岁以上、内科住院患者（n=259）随机分组Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.研究流程l 研究总体脱落率为25.8%l 6个月后，第1组患者MNA评分显著优于第2、3组（3.01 2.65

25、 vs 1.812.97，P=0.004）；尤其是主观评定（0.340.86 vs-0.040.87，P=0.004）l 第1组白蛋白3.5g/dL的患者比例显著低于第2、3组（9.7%vs 22.9%，P=0.03）MNA：简易营养评价(mini-nutritional assessment,MNA）Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.研究结果：第1组患者营养状态显著改善P=0.004P=0.004P=0.03MNA（简易营养评价）评分MNA主观评定分白蛋白白3.5g/dL的患者比例（%）l 第1组患者死亡率显著低于第2

26、、3组（3.8%vs 11.6%，p=0.046）P=0.046Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.研究结果：第1组患者死亡率明显降低死亡率（%）l 急症入院的患者在住院期间和出院后接受个体化营养干预能降低死亡率、同时改善患者的营养状态。Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.结 论l 纠正代谢失衡l 减少感染等并发症l 促进康复l 增强各种治疗手段的效果l 减少医疗费用l 改善病人生活质量ONS的临床意义从效果到增益设立目标体重前3个月每月监测（体重、B

27、MI）消除影响摄入量的疾病或社会心理因素达到目标体重由bid减至qdONS的剂量是否达到？口味是否喜欢？体重稳定后停用ONS，推荐高蛋白高能加餐ONS是在普食之外 添加还是替代饮食？ONS是稀释后服用还是加到食物中？剂量是否足够？确保患者ONS之外，仍在使用强化食品和加餐彻底停用ONSONS使用2-3个月后体重不增加，停ONS，咨询营养师Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement(sip feed)proscrib

28、ing.NHS,2012.ONS 依从性和有效性的监测患者体重是否增加？是否预期每月体重增加1-2kg如何应用ONS?每日建议口服量：（详细用法用量请查看产品说明书）均衡营养补充每天一杯250Kcal主要营养来源每天23杯750Kcal完全饮食替代每天一罐1800Kcal用法（例）：6勺安素+200ml温水=250Kcall 定期评估体重 l 登记营养摄入量 l 每月或每季度评估前白蛋白 l 评估功能（步行速度，握力）l 适时与患者、医护人员和家庭成员进行营养进展情况的沟通 监测营养治疗监测营养治疗l 老年患者中有部分患者存在营养风险和营养不良l 部分老年住院患者存在医源性饥饿或营养不良未得到及时、合理、有效的营养干预l ONS安全、易行、有助改善患者营养状态及生活质量总结