急性DIC抢救程序培训课件.ppt

1、急性DIC抢救程序糖尿病酮症酸中毒的抢救程序糖尿病酮症酸中毒的抢救程序诊断酮症酸中毒处理诱发病和并发症监护与护理急救措施有糖尿病史（特别是胰岛素依赖型病人）有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗 中断 或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊辰和分娩.早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等 糖尿病症状加重或首次出现：进一步发展 出现食欲减退、恶心呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚致各种反射迟钝 或消失，昏迷血糖升高在300-600mg/dl,高时达1000mg/dl

2、以上；血酮体上升可达50mg/dl以上尿糖：尿酮体强阳性，水电解质、酸碱 失衡补液：Na+正常，使用等渗液Na+155mmol/l,用 0.45%氯化钠溶液2小时内输入 1000-2000ml（注意心功能）第2-6小时内输入1000-2000ml 第一天总量约 4000-5000ml 严重者可达 6000-8000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况做调整必要时可予胶体及其它抗休克措施血糖降到 250 mg/dl左右时可开始输入 5%GS（每3-5g葡萄糖加1单位胰岛素）胰岛素治疗：首剂：20单位静推 以后每小时每公斤体重 0.1单位维持纠正酸碱、电解质平衡失调休克严重肺水

3、肿心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎T、P、R、Bp 监测注意瞳孔大小 和反应注意神志变化记录出入量清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发 感染2急性DIC抢救程序低血容量性休克的急救程序低血容量性休克的急救程序 评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测 护理和监护 快速静脉输液 CVP监测记录每小时尿量 采取检查保暖创伤失血性非创伤失血性创伤性内脏 破裂出血创伤性骨折创伤性血管及 软组织损伤上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血伤口的包扎骨折的固定止血原发病的治疗手术治疗非手术治疗血型

4、、血交叉输血、输液晶体：胶体为2：1 或1：1失血浆为主失水为主大面积烧伤急性腹泻快速输液、输血浆动态监测生命体征 及血气指标根据输液公式精确 估计输液量及种类补液，以晶体液为主动态监测生化及血气 指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏 使用抗生素平卧，头偏向一侧 镇静准备有三腔二囊管，必要时使用准备五官科器械及材料 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗3急性DIC抢救程序电击伤急救程序电击伤急救程序 诊断有电击病史与电流接触的皮肤呈黄色或灰色 烧伤，重者伤口组织破坏、变性、焦化、坏死临床表现：轻者头晕，面色苍白 恶心，心悸；重者昏迷，血压 下降，甚至室颤，心跳呼吸停止有脑

5、外伤，内脏破裂，骨折等 合并伤脱离电源评估ABC，必要时行CPR呼叫120，尽快把病人安全转移到医院现场急救医院急诊室 评估ABC 评估生命体征保持呼吸道通畅 吸氧（酒精湿化）开放静脉通道 血气分析 心电监测指搏氧饱和度监测有心跳呼吸进一步生命支持保护心肌细胞治疗保护其他重要脏器 功能的治疗预防各种并发症 包括心律失常、感染等 创面处理局部扩创预防感染及 TAT使用 护理与监护ECG,持续心电监护，观察 心率、心律S-T段变化准备好 除颤T、P、R、Bp、SPO2 监测心肌酶测定，血气分析，电解质监测记24小时出入量无心跳呼吸 心肺复苏开放气道气管插管，建立 有效呼吸建立有效循环进一步生命支持

6、4急性DIC抢救程序进行快速、全面的初步评估心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有无昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉神经多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等失救现场、急诊室伤 员心搏呼吸骤焦者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征实验室检查：查血型、交叉配血

7、，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺多发伤（复合伤）抢救程序多发伤（复合伤）抢救程序初期抢救VIPCO程序（转下页）VIPCO5急性DIC抢救程序过敏性休克的急救程序致敏原导致的微循环障碍，血压急剧下降，意识淡漠或障碍，脉搏细速，心率上升，面色苍白，口渴，少尿或无尿诊断寻找致敏原，立即终止接触过敏原评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅开放静脉通路吸氧针刺人中穴抗过敏药物的应用升压药物的应用肾上法素：成人1-1.5mg皮下注射 小儿0.5mg 皮下注射激素：DXM 5-10mg IV 氢化考的

8、松 200-400mg VD抗组织胺类药物：盐酸异丙嗪 25mg IM 苯海拉明青霉素过敏性休克：可用青霉素酶链霉素过敏反应：可用10%葡酸钙10-20ml IV多巴胺 150mg+35ml NS iv-vp 8-10ml/hBP持续不升：多巴胺、阿拉明联合使用 剂量：阿拉明 200mg+多巴胺 200mg iv-vp 根据血压调节 监护测T、P、R、BP、SPO2保暖尿量观察记24小时出入量CVP监测心电监护喉头水肿：气管切开心跳呼吸骤停：CPR6急性DIC抢救程序昏迷病人的抢救程序诊断意识丧失对各种刺激的 反应减弱或消失生命体征存在评估A、B、C 开放静脉通道吸氧保持呼吸道通畅评估生命体征

9、脑血管意外颅脑外伤占位病变脑炎处理监护并发症防治尽快查找原因血、尿常规，电 解质、肝肾功能 血糖、淀粉酶、血气分析排泄物检查腰穿、脑压+CSF 常规检查CT、胸片、眼底 检查脑水肿脱水、利尿、激素、胶体液促进脑细胞代谢药 物及维持脑血流苏醒剂应用呼吸受影响者早期 气管插管，给予过度 通气24次/分抽搐：安定的使用呕吐：胃复安的使用测T、P、R、Bp、心电图观察瞳孔、神志、肢体 运动，定时GCS评分头部降温、冬眠灵Prn安全护理褥疮护理记出入量重护记录泌尿道感染呼吸道感染褥疮多器官功能 衰竭再次检查病人确定昏迷的原因原发性病因继发原因相应治疗心脏疾病 低渗高渗性昏迷尿毒症肝性昏迷 酮症酸中毒 中

10、毒呼吸衰竭 感染性休克 各种危象7急性DIC抢救程序急性肺水肿、低血压、休克的处理程序急性肺水肿、低血压、休克的处理程序 低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的了临床体征评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅给氧病史体检开放静脉通道12导联心电图 床边胸部X线检查 给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测发病原因血容量问题（包括血管阻力问题）速率问题见相关程序处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药心泵问题收缩压70mmHg，有休克症状体征血压或有创血流动力学监测，估计灌注情况收缩压70-100mmHg无休克症状体征收缩压100mmHg去甲肾上腺素0.5-30ug/min静推或多巴胺5-20u

11、g/kg/min静注收缩压70-100mmHg，有休克症状体征多巴胺2.5-20ug/kg/min静推（如多巴胺20ug/kg/min加去甲肾）多查酚丁胺2-20ug/kg/min静推考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时硝酸甘油，开始10-20ug/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用根据效果调整剂量）和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/mi静推 首先速尿 0.5-1mg/kg IV吗啡1-3mg IV硝酸甘油（舌下含服）吸氧，必要 时气管插管 其次如收缩压100mmHg 硝酸甘油 IV如收缩压100mmHg 硝普钠 IV如收缩压100mmHg 多巴酚丁胺 IV如收缩压100mm

12、Hg 多巴胺 IVPEEP及CPAP 最后其它药物无效用氨联吡啶酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/kg如无休克行溶栓治疗如有房颤、室上速给予地高辛如药物无效行血管成形术主动脉内球囊反搏（手术过渡）外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植)过缓过速8急性DIC抢救程序急性呼衰抢救程序急性呼衰抢救程序呼吸困难、紫绀、烦躁、1型呼衰Pao260mmHg2型呼衰Pao250mmHg诊断急性呼衰急救措施监护和护理保持呼吸道通畅（雾化、吸痰）给氧 建立静脉通路，根据病人情况控制输液速度监测T、P、R、Bp，行心电监护监测Sao2,动态分析血气分析做好气管插管及使用

13、呼吸机的准备采集血、痰标本，送检培养和药敏记好重护记录，严格统计出入量保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰雾吸)胸部物理疗法纠正缺氧和二氧化碳储留 1合理吸痰 2合理使用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林 3必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇定剂控制感染，合理使用抗菌素预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂 等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式9急性DIC抢救程序紧急心脏急救程序紧急心脏急救程序有反应观察根据需要处理评估病人意识检查病人反应无反应启

14、动急救系统提供除颤仪评估呼吸（开放气道）辅助呼吸给氧开放静脉通道注意生命体征气管插管病史体检心电监护，12导联心电图开始心肺复素诊断病因，给予相应处理室颤或室速气管插管有效通气监测心律和确定病因心律失常有呼吸如无严重胸外伤，置以复素体位无呼吸给二次人工呼吸评估循环除 颤心电活动心脏停博肌电分离相关程序急性心肌梗死低血压/休克/急性肺水肿心动过缓心动过速相关程序有脉搏无脉搏有无11急性DIC抢救程序颅内高压急救程序颅内高压急救程序头痛、呕吐、意识障碍、抽搐瞳孔变化（先缩小后散大），血压增高，心率下降，视乳头水肿临床表现颅内高压原因颅脑外伤，肿瘤、颅内感染，脑血管意外（高血压、颅内血管畸形）各种原

15、因所致的中毒性脑病急救措施气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用迅速降颅内压：可予甘露醇、甘油果糖、DXM、速尿等保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、脑复素、脑活素等必要时行脑室引流或 钻颅去骨瓣减压颅内压监测预防及治疗感染治疗原发病行腰穿、CT、MR等检查护理与监护监测T、P、R、BP观察神志、瞳孔变化迅速建立静脉通路保持呼吸道通畅，吸氧体位：头抬高15-30度 预防误吸保持大便通畅，防止腹压过高留置导尿抽血行常规、血气、生化等检查作好重症护理记录12急性DIC抢救程序上消化道大出血处理程序上消化道大出血处理程序上消化道大出血诊断 上胃肠

16、道疾病门静脉高压引起食管下段、胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官或组织的疾病全身生疾病常见病有：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌呕血和黑便失血性周围循环衰竭贫血 氮质血症发热上消化道在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血或（和）黑便为主要表现，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭病因临床表现定义并发症处理急救措施护理与监护失血性休克多脏器功能 不全或衰竭感染积极补充血容量：NS、林格氏液、中分子右旋糖酐或代血浆 右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应及早输入足量全血，使血红蛋白最好不低于90-100g/L止血措施 药物：去甲肾上腺素 16mg+N

17、S 200ml分次口服或胃管滴入 垂体加压素 20U+5%GS 200ml，20分钟内静滴，必要时 可重复。每日不超过3次为宜 制酸剂的应用 抗菌素的应用 三腔二囊近压迫止血 纤维胃镜直视下止血 手术治疗原发病的治疗 尽快检测血型、配血取平卧，下肢抬高卧位保持呼吸道通畅，防止误吸吸氧监测T、P、R、BP观察呕血与黑便情况注意神志变化记每小时尿量监测CVP定期复查血红细胞 计数、血红蛋白、血 细胞压积与血尿素氮13急性DIC抢救程序室颤和室速的急救程序室颤和室速的急救程序保持呼吸道通畅施行心肺复苏做好除颤准备室颤和室速除颤三次，能量分别为200J，300J，360J首三次除颤后的心律（T在36以

18、上）持续或重现室颤/室速恢复自主心律电机械分离无心肌收缩继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道评估生命体征保持呼吸道通畅呼吸支持根据血压、心律、心率 给予适当的药物治疗见相关程序见相关程序每次给药后30-60秒 用360J除颤模式应是：药物-除颤，药物除颤对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效肾上腺素2-5mg快速静推，每3分钟重复在30-60秒内用360J除颤14急性DIC抢救程序水、电解质平衡失调处理程序水、电解质平衡失调处理程序根据血电解质测定及各自的临床表现诊断水、电平衡失调高渗性脱水Na+150mmol/L低渗性脱水Na+135mmol/L等渗性脱水低钾血症K+5.5mmol/

19、L水中毒需水量(ml)=病人血清钠浓度(mmol/L)-142体重(kg)3(男)或4(女)5(小儿)需水量+当天生理盐水需要量+额外损失量=当天应补充总量第一天补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充应补氯化钠的总量(g)=142-病人血清钠浓度(mmol/L)体重(kg)0.0298(女)或0.035(男)一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗补氯化钠浓度一般不超过5%，速度5%NaCl溶液1-2ml原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液同时要注意纠正酸碱失衡一般尿量平

20、均在30ml/h以上，及时补钾补氯化钾(g)=5-病人血钾浓度(mmol/L)体重(kg)0.0149轻度(3-3.5)24h补热氯化钾6-8g中度(2.5-3.0)24h补热氯化钾8-12g重度(150次/分准备立即电复律根据心律情况可用药物作简单尝试如心律150次/分，常不予立即是复律利多卡因1-1.5mg/kg静推利多卡因0.5-0.75mg/kg静推，总极量3mg/kg普鲁卡因酰胺20-30mg/分钟，总极量17mg/kg苯苄胺5-10mg/kg，静推8-10分钟，总极量30mg/kg.24hQRS波群宽度宽窄血压利多卡因1-1.5mg/kg静推低或不稳定正常或升高异搏定2.5-5mg

21、静推异搏定5-10mg静推可给予：地高辛、阻滞剂、硫氮卓酮同步复律普鲁卡因酰胺20-30mg/min最大总量mg/kg15-30min19急性DIC抢救程序心跳呼吸骤停抢救程序心跳呼吸骤停抢救程序观察相应治疗呼叫急救系统呼叫要求除颤判断呼吸（开放气道，看、听和感觉）放置抢救体位（无外伤）相应治疗施行2次缓慢的人工呼吸判断循环判断病人有无反应开始除颤器显示室颤/室速除颤3次（200，200-300，300）继续开放气道 人工呼吸相应治疗持续室颤/室速或复发电机械分离心脏停搏恢复自主循环继续CPR立即气管内插管建立静脉通道继续CPR（同左）肾上腺素1mg静推，每3-5分钟一次继续CPR（同左）争取

22、心脏起搏利多卡因1.5mg/kg静推，3-5分钟重复一次溴苄胺5mg/kg静推，5分 钟重复1次，总量10mg/kg静脉通道建立后，应尽早 静注纳洛酮2.0mg，以后 每半小时一次，儿童酌减肾上腺素1mg静注，每5分钟 按0.5mg/次递增直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按 0.007mg/kg.次递增 直至0.042mg/kg.L普鲁卡因酰胺20-30mg/min，最大总量为17mg/kg碳酸氢钠1mmol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后除颤，可连续3次（200J，200-300J，360J）已作气管内插管尚未建立 静脉通道，可作气管内给药此时药物应稀释至5-10ml有反

23、应无反应有呼吸无呼吸无脉搏有脉搏20急性DIC抢救程序心脏起搏的程序心脏起搏的程序继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道在不止一个导联上证实无心肌收缩 寻找可能的原因低氧血症 高血钾低血钾 预先存在的酸中毒药物过敏 体温过低立即考虑经皮起搏肾上腺素1mg，每3-5分钟一次阿托品1mg静推，每3-5分钟一次，直到总量达 0.03-0.04mg/kg考虑终止抢救21急性DIC抢救程序严重胸外伤抢救程序严重胸外伤抢救程序胸部外伤史胸外伤进一步诊断低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移动患侧呼吸音减弱低血压休克极度呼吸困难、烦躁不安、发绀 呼吸三凹症皮下

24、气肿、纵隔气肿患侧呼吸音减弱，叩出过清音气管向健侧移动低血压胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失叩诊实音气管向健侧移动低血容量休克急性失血性休克心包填塞症状失血休克、心包填塞同时存在心包填塞连枷胸张力性气胸开放性气胸损伤心脏大血管心包穿刺心包减压抗休克紧急开胸手术加压包扎使用呼吸机内固定纠正反常呼吸患侧胸部第2-3肋间与 锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流就地取材，用无菌敷料封闭 伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备抗休克解除心包填塞紧急开胸手术监护与护理抢救措施半卧位保持呼吸道 通畅、吸氧迅速建立 静脉通道急查血型 交叉配血心电监护观察病情 及

25、T、P、R Bp、Sao2 的变化严格记 出入量有条件行 CVP监测镇定、止 痛药物的 使用和观察合理正确 使用呼吸机做好术前 准备22急性DIC抢救程序窒息抢救程序窒息抢救程序评估ABC 吸氧 开放静脉通路 保持气道通畅 评估生命体征病因及处理 气管异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取出呼吸困难，难以用上述 方法取出时，可粗针头（14-16G）紧急行环甲膜 穿刺或气切分泌物或呕吐物平卧位，头 偏向一侧及时吸出 分泌物或 呕吐物，保持 呼吸道通畅病因治疗 支扩咯血头低足高 或俯卧位及时促进 积血排出对症及 病因治疗气道粘膜损伤水肿吸氧激素气管插管或 气管切开使用呼吸机病因及对症治疗 颈部手术

26、后迅速解除颈部 压迫（包括打开 手术切口）迅速开放气道（包括气管插管和 气管切开）护理与监护胸部物理治疗根据病情需要调整输液速度心电监护、指搏氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检查严密观察神志、瞳孔的变化 可能出现的并发症的治疗低氧血症，酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心肺骤停23急性DIC抢救程序中毒急救程序中毒急救程序毒物接触史（口服吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然大蒜味乙醇味昏迷抽搐惊厥急救措施急性中毒防治并发症护理与监护安眠药中毒1：15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅使用中枢兴奋药：美解眠可拉明等使用利尿剂碱化尿液中毒性肺水肿中毒性心肌炎心搏骤停中毒性脑病肾衰

27、肝衰感染胃肠道穿孔酒精中毒保温吸氧纳络酮治疗（0.8mg IV）补液、利尿、能量合剂等对症治疗CO中毒通风、保暖、吸氧高压氧仓治疗药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素光量子治疗有机磷中毒患者清醒时给予催吐用1-3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）早期、足量、反复使用阿托品，4-6h达到阿托品化，1-3天后改维持量，用5-7天24h内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射药插胃管，洗胃导泻清除污染衣物迅速建立静脉通道吸氧保暖测T、P、R、BP常规抽血检验防止窒息及吸入性肺炎留置导尿记出入量重护记录监测SPO2监测血气 监测意识、瞳孔气道呼吸循环食物中毒细菌性：使用抗菌素肉毒类：使用肉毒抗毒

28、血清、维生素毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托吕、激素、护肝、输血、能量、维生素，必要时透析亚硝酸盐中毒：使用美兰(1-2mg/kg IV)、维生素C、吸氧强酸中毒立即用如氢化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁悬液60ml，现场用极稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100-200ml禁用洗胃强碱中毒用弱酸性溶液中和，立即用食醋3-5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜禁用洗胃有机氟中毒催吐，用1：15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻乙酰胺（解氟灵）0.1-0.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4h IM，一般3-4次，重者首次10g对症处理，抽搐、心衰、出血等24急性DIC抢救程序