急性心肌梗死新课件.ppt

1、Add Your Text（Acute Myocardial Infarction,AMI）急性心肌梗死新是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变基础上：变基础上：1.1.冠状动脉血供急剧减少或中断冠状动脉血供急剧减少或中断2.2.心肌严重而持久的缺血心肌严重而持久的缺血3.3.心肌坏死心肌坏死急性心肌梗死新外膜外膜lipid core 脂核脂核外膜外膜斑块破裂、血栓形斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔成并扩展进入管腔血栓血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块急性心肌梗死新促使斑块破裂及血栓形成的诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因：1.1.6Am6Am12Am

2、 12Am 交感活性增加时，冠脉张力高交感活性增加时，冠脉张力高2.2.饱餐、血液粘稠度高饱餐、血液粘稠度高3.3.重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重4.4.休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少 AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者急性心肌梗死新处置不当可进展为处置不当可进展为STEMISTEMI。ECG:STECG:ST段不抬高段不抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:内层损伤内层损伤冠脉冠脉:不完全闭塞不完全闭塞（non-ST-segment elevation myocardi

3、al infarction，NSTEMI）分型急性心肌梗死新此型绝多数进展为较大面积心肌此型绝多数进展为较大面积心肌Q Q波心梗。波心梗。ECG:STECG:ST段抬高段抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:全层损伤全层损伤冠脉冠脉:完全闭塞完全闭塞（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）急性心肌梗死新（一）先兆（一）先兆（二）症状（二）症状五、临床表现五、临床表现急性心肌梗死新（一）先兆：（一）先兆：多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、心绞痛等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞

4、痛恶心绞痛等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化为最常见。化为最常见。急性心肌梗死新（二）症状：（二）症状：胃肠道症状胃肠道症状心律失心律失 常常疼疼 痛痛全身症状全身症状低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭急性心肌梗死新（二）（二）、疼痛：、疼痛：部位：部位：少数可位于上腹部。少数可位于上腹部。性质：性质：程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。诱因：诱因：不明显，常发生于清晨。不明显，常发生于清晨。持续时间：持续时间：持续时间较长，可达数小时或更长。持续时间较长，可达数小时或更长。缓解方式：缓解方式：休息和含用硝酸甘油多不能缓解。休息和含用硝酸

5、甘油多不能缓解。急性心肌梗死新2 2、心律失常：、心律失常：见于见于75759595的患者，多发生在的患者，多发生在起病起病1 12 2天内，以天内，以2424小时内最多见，室性心律失小时内最多见，室性心律失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。急性心肌梗死新3 3、心力衰竭：、心力衰竭：主要是急性左心衰，为梗死后心脏舒缩主要是急性左心衰，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，严重者可发生肺水肿。右力显著减弱或不协调所致，严重者可发生肺水肿。右室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降。室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降。4 4、低血压和休克

6、、低血压和休克：见于约：见于约20%20%患者。主要为心肌广泛患者。主要为心肌广泛（4040）坏死，心排血量急剧下降所致。）坏死，心排血量急剧下降所致。急性心肌梗死新5 5、全身症状：、全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。沉增快等，由坏死物质吸收所引起。6 6、胃肠道症状：、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。排血量降低、组织灌注不足等有关。急性心肌梗死新 体征：体征：心脏体

7、征心脏体征:心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；数可减慢；第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。律；心包摩擦音；收缩期杂音。血血 压压:一般都降低，且不能恢复至起病前水平一般都降低，且不能恢复至起病前水平其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征征急性心肌梗死新（一）心电图（一）心电图（二）心肌酶（二）心肌酶（三）放射性核素（三）放射性核素（四）心脏超声（四）心脏超声六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查急性心肌梗死新（一）、

8、心电图（一）、心电图1-STEMI1-STEMI特征性特征性ECGECG改变改变在背向在背向MIMI区的导联则出现相反的改变，即区的导联则出现相反的改变，即T T波直立并增波直立并增高、高、STST段压低和段压低和R R波增高。波增高。病理性病理性Q Q波波STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型T T波倒置波倒置急性心肌梗死新急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死急性心肌梗死新类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，除波，除aVRaVR导联（有时还有导联（有时还有V V1 1导导联）联）STST段抬高，余普遍性段抬高，余普遍性STST段压低段压低0.1 0.1 mVmV，

9、或或有对称性有对称性T T波倒置。波倒置。类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，仅有段变化，仅有T T波倒波倒置改变。置改变。（一）、心电图（一）、心电图2-NSTEMI特征性特征性ECG改变改变急性心肌梗死新急性心肌梗死新（一）、心电图（一）、心电图3-STEMI动态性动态性ECG改变改变STST段抬高型段抬高型AMIAMI心电图分期心电图分期急性心肌梗死新类型类型1 1、先是、先是STST段普遍压低（除段普遍压低（除aVRaVR，有时有时V V1 1导导联外），继而联外），继而T T波倒置，但始终不出现波倒置，但始终不出现Q Q波。波。STST段和段和T T波的

10、改变持续数日或数周后恢复。波的改变持续数日或数周后恢复。类型类型2 2、T T波改变在波改变在1 16 6个月内恢复。个月内恢复。（一）、心电图（一）、心电图4-NSTEMI动态性动态性ECG改变改变急性心肌梗死新 据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波（一）、心电图（一）、心电图5-AMI的的ECG定位诊断：定位诊断：急性心肌梗死新（二）、血清心肌坏死标志物（二）、血清心肌坏死标志物急性心肌梗死新99m99m锝锝-焦磷酸盐焦磷酸盐 “热区热区”扫描，亲心肌急性坏死区扫描，亲心肌急性坏死区201201铊铊 “冷区冷区”扫描，正常心肌显影而病变区不显影扫描，正常心肌显影而

11、病变区不显影99m99m锝锝-甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈 “冷区冷区”扫描，不仅可估价心肌显像情况还可估扫描，不仅可估价心肌显像情况还可估测左室整体与局部血流情况，是测左室整体与局部血流情况，是201201铊所不及的。铊所不及的。急性心肌梗死新正常心肌灌注显像正常心肌灌注显像下后壁下后壁前壁前壁心心尖尖心尖心尖侧侧壁壁间间隔隔侧侧壁壁间间隔隔前壁前壁下后壁下后壁急性心肌梗死新急性心肌梗死新 了解心室壁运动情况、左心室功能诊断室了解心室壁运动情况、左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液、室间隔壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液、室间隔穿孔等并发症。穿孔等并发症。急性心肌梗死新心

12、肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变急性心肌梗死新第一个第一个“1 1”：指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MBCK-MB增高或增高后降低的动态变化，为必须条件。增高或增高后降低的动态变化，为必须条件。第二个第二个“1 1”：指下列指下列4 4项中的项中的1 1项：心肌缺血症项：心肌缺血症状状;新出现病理性新出现病理性Q Q波波;STST段抬高或压低；影像段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。常。:1+1模式

13、模式:1+1模式:1+1模式急性心肌梗死新病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性心肌梗死新治疗原则治疗原则院前治疗院前治疗远期治疗远期治疗十、治疗十、治疗急性心肌梗死新 1.尽快恢复心肌血液灌注、挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围。2.及时处理恶性心律失常、心衰、休克，防止猝死。3.保护维持心脏功能，提高病人生活质量。急性心肌梗死新1.1.就地休息，评价病情，描就地休息，评价病情，描ECGECG。2.2.阿司匹林阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷3

14、00mg300mg嚼服，紧急处理转送医院。嚼服，紧急处理转送医院。3.3.如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg，必要时每，必要时每5min5min重复一次。重复一次。4.4.对对STEMISTEMI患者应在患者应在30min30min内收住内收住CCUCCU开始溶栓开始溶栓/在在90min90min内开始行急内开始行急诊诊PCIPCI治疗。治疗。急性心肌梗死新（一）监护和一般治疗（二）解除疼痛（三）抗血小板聚集、抗凝治疗（四）再灌注心肌治疗（五）ACEI/ARB（六）调脂治疗（七）抗心律失常和传导障碍（八）抗休克治疗（九）抗心衰治疗（十）右室心梗的处理（

15、十一）其他治疗急性心肌梗死新（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗：1.1.休息：急性期卧床休息、避免刺激。休息：急性期卧床休息、避免刺激。2.2.监测：监测：CCUCCU病房、每天记录病房、每天记录ECGECG。监测生命体征、。监测生命体征、心肌酶学、电解质及其他生化指标。心肌酶学、电解质及其他生化指标。3.3.吸氧吸氧4.4.护理：护理：5.5.建立静脉通道。建立静脉通道。急性心肌梗死新 （二）解除疼痛：（二）解除疼痛：1.1.吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶2.2.硝酸酯类药物硝酸酯类药物3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 急性心肌梗死新 （三）抗血小板聚集、抗凝治疗：（三）抗血小板聚集、抗凝治疗：

16、1.1.阿司匹林：阿司匹林：300mg300mg嚼服，以后嚼服，以后100mg100mg日一次长期口服；日一次长期口服；氯吡格雷：氯吡格雷：300mg300mg嚼服，以后嚼服，以后75mg75mg维持治疗。维持治疗。2.2.肝素肝素/低分子肝素：间接凝血酶抑制剂。低分子肝素：间接凝血酶抑制剂。比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可用于行直接比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可用于行直接PCIPCI时的时的术中抗凝。术中抗凝。急性心肌梗死新（四）再灌注心肌：（四）再灌注心肌：起病起病3-63-6小时最多在小时最多在1212小时内使闭塞小时内使闭塞冠脉再通。冠脉再通。急性心肌梗死新经皮冠状动脉介入治疗：经皮冠状

17、动脉介入治疗：直接直接PCIPCI：发病发病1212小时内且有持续新发的小时内且有持续新发的STST段抬高或新发左束支段抬高或新发左束支传导阻滞者。传导阻滞者。1212小时以上者若仍有进行性缺血证据：胸痛、小时以上者若仍有进行性缺血证据：胸痛、ECGECG变变化。化。1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入治疗介入治疗急性心肌梗死新最新指南：最新指南：有经验团队首次医疗接触后有经验团队首次医疗接触后120120分钟内实施，与溶栓比较首分钟内实施，与溶栓比较首选直接选直接PCIPCI。合并严重心衰、心源性休克者建议直接合并严重心衰、心源性休克者建议直接PCIPCI。与单纯球囊成形术比较，直接与单纯球囊

18、成形术比较，直接PCIPCI时优先考虑支架术。时优先考虑支架术。症状发作症状发作2424小时且没有缺血表现者不建议对完全闭塞的小时且没有缺血表现者不建议对完全闭塞的冠脉实施冠脉实施PCIPCI。如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够依从，与金属如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够依从，与金属裸支架比较首选药物洗脱支架。裸支架比较首选药物洗脱支架。1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入治疗介入治疗急性心肌梗死新补救补救PCIPCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的STST段无明显降段无明显降低，尽快行冠脉造影，如低，尽快行冠脉造影，如TIMITIMI血流血流0-20-2级，立

19、即行补救级，立即行补救PCIPCI。溶栓治疗再通者溶栓治疗再通者PCIPCI1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入治疗介入治疗急性心肌梗死新急性心肌梗死新急性心肌梗死新距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。早期受治病人受益最大。35251619010203040012346712溶栓开始溶栓开始(h)2.心肌再灌注溶栓治疗急性心肌梗死新2.12.1溶栓药物的应用溶栓药物的应用原理：原理：纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓。转变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓。药

20、物：药物：尿激酶：尿激酶：30min30min静滴静滴150-200150-200万万U U 链激酶：链激酶：60min60min静滴静滴150150万万U U rt-PA rt-PA：100mg100mg在在90min90min内静脉给予内静脉给予 新型选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶新型选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶等。等。急性心肌梗死新2 2个或以上相邻导联个或以上相邻导联STST段抬高（胸导段抬高（胸导0.2mv0.2mv、肢导、肢导0.1mv0.1mv），或病史提示），或病史提示AMIAMI伴伴LBBBLBBB，起病时间，起病时间12h,12h,年龄年龄757575

21、岁，权衡利弊后可考虑岁，权衡利弊后可考虑STEMISTEMI发病时间达发病时间达12-24h12-24h仍有进行性缺血性胸痛，广仍有进行性缺血性胸痛，广泛泛STST段抬高者也可考虑。段抬高者也可考虑。2.22.2溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证急性心肌梗死新2.32.3溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。5d-2y内使用链激酶或对其过敏者，不能重复使用链激酶。2-4w内活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗

22、凝药物（INR2-3），已知有出血性倾向。2-4w内创伤史。3w的外科大手术。50%50%。胸痛胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h）。）。溶栓是否成功的判定标准：溶栓是否成功的判定标准：急性心肌梗死新 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者宜争取宜争取6-8h6-8h内施行。内施行。3.3.紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术急性心肌梗死新 除非有禁忌症，所有患者均应给予，早期、除非有禁忌症，所有患者均应给

23、予，早期、小剂量，首选小剂量，首选ACEIACEI，不能耐受可考虑给予，不能耐受可考虑给予ARBARB，改，改善重构、减少善重构、减少AMIAMI的病死率、心衰发生率。的病死率、心衰发生率。（五）ACEI/ARB（六）调脂治疗：他汀类：同UA/NSTEMI。急性心肌梗死新（七）抗心律失常和传导障碍必须及时消除，以免引起猝死Vf/持续性多形性室速:非同步直流电除颤/同步直流电复律VPBs/VT：利多卡因立即iv；如心律失常反复可用胺碘酮。缓慢性心律失常:阿托品/人工心脏临时起搏室上性快速心律失常：Ca+拮抗剂、美托洛尔、胺碘酮等药物无效时可考虑电复律。急性心肌梗死新1.1.补充血容量：补充血容量

24、：CVPCVP、PCWPPCWP低可扩容治疗。选择低分子右旋低可扩容治疗。选择低分子右旋糖酐、葡萄糖等，使糖酐、葡萄糖等，使CVPCVP上升上升18cmH2O18cmH2O，PCWPPCWP15-18mmHg15-18mmHg。2.2.升压药：血压不升，升压药：血压不升，PCWPPCWP、CICI正常，提示周围血管张力不正常，提示周围血管张力不足，可用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。足，可用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。3.3.血管扩张剂：血管扩张剂：PCWPPCWP升高、升高、CICI低、四肢厥冷发绀时提示外周低、四肢厥冷发绀时提示外周阻力增高，需应用扩管药：硝普钠、硝

25、酸甘油。阻力增高，需应用扩管药：硝普钠、硝酸甘油。4.4.其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等，必要时其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等，必要时可行可行IABPIABP治疗。治疗。（八）抗休克治疗（八）抗休克治疗急性心肌梗死新左心衰治疗以吗啡、利尿剂为主。左心衰治疗以吗啡、利尿剂为主。MIMI后后24h24h内尽量内尽量避免应用洋地黄制剂。避免应用洋地黄制剂。右室心梗患者慎用利尿剂。右室心梗患者慎用利尿剂。（九）治疗心力衰竭（九）治疗心力衰竭急性心肌梗死新 右室右室MIMI引起右心衰、低血压而无左心衰时，宜引起右心衰、低血压而无左心衰时，宜扩容。如补液扩容。如补液1 12L2L低血压仍未纠正，可用正性肌力低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器。(十十)右室右室MIMI的处理的处理急性心肌梗死新（十一）其他治疗 挽救濒死心肌、防止梗死范围扩大，缩小缺血范围、加快愈合。1.CCB:1.CCB:-B-B有禁忌时可考虑。有禁忌时可考虑。2.2.极化液：恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常。极化液：恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常。急性心肌梗死新急性心肌梗死新