急性缺血性卒中早期管理指南培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke 2015AHA/ASA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议指南可解决：-院前护理-急诊评估和治疗-静脉和动脉内治疗-入院后管理，包括在前2周内适合使用的二级预防措施（已删除）指南不可解决：-颅内静脉窦血栓(涵盖于2011年科学声明中；尚未有新的证据改变现有结论)-儿童本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

2、当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗系统本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统院前卒中筛查工具院前大血管闭塞检测量表绕行医院就诊医院护理系统本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确 删除！n将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、

3、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间n推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院CORLOE新推荐、修改或未改动当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。IIbB-NR新推荐新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医院系统的组织和整合遵循指南、转运流程和费用支付制度的建立CORLOE新推荐、修改或未改动所有医院在救治卒中患者时，都应该遵循国内外专业组织制定

4、的相关指南和规范、以及州和联邦的法律。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统尽管在同一医院可能使用不同的医疗器械，不同的医院间使用不同的医疗设施，但是应该建立转运过程中的相关制度以及流程，以确保患者接受持续并且有保证的救治。应该预先确立院内转运患者规范制度，以确保患者在一天中的任何时间段都可以得到有效的救治。IC-EO同 2013 版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最

5、佳预后为目标。IIbC-EO改写自改写自2013版指版指南南本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉溶栓本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿替普酶静脉溶栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动新推荐、修改或未改动推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90 mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注 60 分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IA改写自2013版指南也推荐静脉阿替普酶溶

6、栓（0.9 mg/kg,最大剂量 90 mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注 60分钟）用于经过选择的发病34.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IB-R改写自2013版指南符合其它标准的发病34.5 小时的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。IIbB-NR新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见(OR,2.18;95%CI,1.12-4.22;和OR,2.36;95%CI,1.21-4.61)。

7、但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%,6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见在10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件基于3个月和6个月功能性结局的荟萃分析(4项研究)：CMBs的存在与不良结局有关(OR,1.58;95%CI,1.182.14;P=0.002)对于既往在对于既往在MRI发现少量发现少量(110个个)微出血灶，而其微出血灶，而其他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的CORLOE新推荐、修改或未改动对既往MRI发现有少量微出血灶（数量110个）的患者进行

8、静脉溶栓是合理的。IIaB-NR新推荐既往 MRI 发现大量微出血灶（数量10 个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。IIbB-NR新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLOE新推荐、修改或未改动对于合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是有益的。IIaB-NR新推荐基于病例对照GWTG研究显示：镰状红细胞病对静脉阿替普酶无安全性影响CORLOE新推荐、修改或未改动阿昔单抗不能和静脉阿

9、替普酶同时应用。不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。III:有害B-R改写自2013版AIS指南未变SCD：镰状红细胞病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定n 一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响 n 开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定CORLOE新推荐、修改或未改动阿替

10、普酶静脉溶栓后 24 小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。在存在合并症且这些治疗在未进行阿替普酶静脉溶栓时已知有显著获益或停止这些治疗会导致显著风险时应采用这些治疗。IIbB-NR新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此不建议在临床试验之外使用它们n 替奈普酶：NORT-TEST 研究n 超声溶栓：NOR-SASS研究CORLOE新推荐、修改或未改动除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了

11、临床试验，不推荐应用。III:无益B-R改写自2013版指南目前尚未证实以 0.4 mg/kg 的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。IIbB-R新推荐不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。III:无益 B-R新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)Logallo N,Novotny V,Assmus J,et al.Lancet Neurology,2017.NOR-TEST

12、研究：替奈普酶疗效并未优于阿替普酶，且具有相似的安全性急性缺血性卒中患者n=1100替奈普酶n=549阿替普酶n=551主要终点：功能恢复良好(mRS评分0-1)次要临床疗效终点24-48小时内的任何颅内出血24-48小时内系统性颅内出血24小时神经功能改善*3个月随访mRS评分以此改善3个月随访死亡率研究设计R1:1入组标准：疑似急性缺血性脑卒中患者，症状发作4.5h内年龄18岁，卒中发生前生活自理允许使用静脉溶栓治疗基线CT检查明确适合溶栓后即刻且在进行血管内操作前随机分组主要终点主要终点研究结果OR,1.08(0.84-1.38)P=.52P值均大于值均大于0.05次要临床疗效终点次要临

13、床疗效终点3个月本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NOR-SASS研究：CEST与假CEST神经功能改善情况相似CEST：对比增强超声溶栓Nacu A,et al.Stroke.2017 Feb;48(2):335-341.静脉溶栓4.5h内的患者n=183CEST组n=93假CEST组n=90主要研究终点：24h后的神经功能改善情况意向治疗分析完成治疗分析CEST(n=93)假假CEST(n=90)P值值CEST(n=58)假假CEST(n=55)P值值主要研究终点,n(%)24h后神经功能改善且 NIHSS 0分 或 4分47(

14、51)41(46)0.5029(50)23(42)0.38 24h后神经功能改善且 NIHSS 0分33(36)21(23)0.0722(38)12(22)0.06 24h后神经功能改善且 NIHSS 4分27(29)28(31)0.7518(31)15(27)0.66 90天时mRS 0-1分 45(48)46(51)0.7129(50)28(53)0.77 90时mRS 0-2分57(61)63(70)0.2139(67)42(76)0.28 良好转归(滑动二分法)*26(28)31(34)0.349(16)11(20)0.53次要安全性研究终点,n(%)无症状脑内出血11(14)11(1

15、7)0.3810(17)10(18)0.89 症状性脑出血2(2)4(4)0.132(3)3(6)0.60 死亡6(6)8(9)0.222(3)4(7)0.42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。机械取栓本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IV tPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替符合静脉阿替普酶溶栓指征普酶溶栓指征的患者也应接受静脉阿替普应接受静脉阿替普酶治疗酶治疗IA改写自2015版血管内治疗指南CORLOE新推荐、修改或未

16、改动对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓取栓。III-无益无益B-R改写自2015版血管内治疗指南本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患者取栓标准n 将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CORLOE新推荐、修改或未改动对于满足下列所有标准对于满足下列所有标准的患者，应当进行可应当进行可回收支架机械取栓回收支架机械取栓：(1)卒中前mRS 评分 01 分(2)缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起(3)年龄 18岁(4)NIHSS评分 6分

17、(5)ASPECTS评分 6分(6)发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）IA改写自2015版血管内治疗指南本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的n 指南支持对该治疗的局限性继续进行研究CORLOE新推荐、修改或未改动尽管获益仍未明确，但对于发病6小时内以及具有以下特征的患者采用机械取栓是合理的：M2、M3 MCA分支闭塞ACA、椎-基底A或PCA分支闭塞ASPECTS评分较低(6)NIHSS评分较低(1IIbB-R总体上较2015版血管内治疗指南未改变

18、，LOE有修正本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病的风险较低，特别是在不存在肾损伤的情况下等待实验结果可能会导致治疗延迟CORLOE新推荐、修改或未改动对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管怀疑有颅内大血管闭塞闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测的患者可在肌酐检测前先行前先行 CTA 检查检查。IIaB-NR新推荐新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。取栓时间窗 6-24 hCORLOE新推荐、修改或未改动距最

19、后正常时间距最后正常时间 616 小时的小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合符合DAWN或或DEFUSE-3研研究的其它标准究的其它标准，推荐进行机械取栓推荐进行机械取栓。IA新推荐新推荐CORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间距最后正常时间 1624 小时的小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合如果符合DAWN研究的其它标研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的准，进行机械取栓可能是合理的。IIaB-R新推荐新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重磅：DAWN 研究延长临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗至6-24hNog

20、ueira RG,et al.N Engl J Med.2018 Jan 4;378(1):11-21.-年龄 18-NIHSS 10-卒中前mRS=0-1-卒中发病后6-24h临床-梗死核心不匹配患者:A.80 岁:1.NIHSS 10+梗死核心 21mlB.80 岁:2.NIHSS 10+梗死核心 31ml 3.NIHSS 20+梗死核心 51ml1:1随机:-ICA-T vs M1-6-12 vs 12-24h药物对照组血栓切除术+药物组90天 mRSNCCT/DWI:0.99不匹配标准0.47 A组2.3(0.3 to 4.2)0.99 B组1.8(0.6 to 2.9)0.99 C组

21、2.5(-0.6 to 5.5)0.95性别0.14 男1.8(0.2 to 3.2)0.99 女2.6(1.3 to 4.0)0.99年龄0.42 0.992.3(0.3 to 4.2)0.99基线NIHSS评分0.71 10 to 172.4(1.0 to 3.7)0.99 171.8(0.6 to 3.1)0.99梗死位点0.77 颈内动脉颅内段3.0(0.8 to 5.2)0.99 中间的第一段2.0(0.9 to 3.1)0.99 脑动脉卒中发作类型0.21 清醒2.3(1.0 to 3.6)0.99 目睹卒中3.0(0.5 to 5.9)0.99 未觉察卒中1.4(-0.5 to

22、3.2)0.93 发病时间0.22 6-12 h1.8(0.4 to 3.4)0.99 12 到24 h2.4(1.1 to 3.6)0.99从观察到症状到入组0.70 时间 0-6 h2.0(0.9 to 3.2)0.99 6 h2.4(0.8 to 3.9)0.99-1 0246对照更好取栓更好亚组亚组AD(95%Cl)获益获益 异质性异质性事后概率事后概率本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在特定情况下应用机械取栓装置作为机械取栓的一线治疗可能是合理的，但是支架取栓装置依然为首选CORLOE新推荐、修改或未改动在某些情况下，应用

23、可回收支架之外的取栓装应用可回收支架之外的取栓装置作为机械血栓的一线装置可能是合理的置作为机械血栓的一线装置可能是合理的，但是可回收支架取栓装置依然为首选。IIbB-R根据2015版血管内治疗指南修改后推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。JAMA 2017ASTER研究：一线接触抽吸相比支架取栓并未提高成功血运重建率mTICI：改良脑梗死溶栓评分Lapergue B,et al.JAMA.2017 Aug 1;318(5):443-452.急性缺血性卒中和大血管闭塞患者n=381一线血管内接触抽吸n=192一线支架取栓n=189主

24、要终点：成功血运重建(mTICI评分2b或3)的患者比例次要临床疗效终点残疾程度(90天时mRS评分)研究设计R1:1入组标准：症状发作6h内前循环闭塞导致疑似缺血性卒中影像学证据证明大脑中动脉M1或M2分支或颈内动脉颅内段闭塞允许使用静脉溶栓治疗基线脑影像学检查后即刻在进行血管内操作前随机分组主要终点主要终点研究结果OR,1.20(0.68-2.10)P=.53OR,0.83(0.54-1.26)P=.38次要临床疗效终点次要临床疗效终点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉方式的选择还需要进一步的随机试验数据支持CORLOE新推

25、荐、修改或未改动急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的选择麻醉方法可能是合理的。还需要更多随机试验数据支持。IIaB-R改写自2015版血管内治疗指南本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。取栓后血压管理CORLOE新推荐、修改或未改动机械取栓过程中及完成后的机械取栓过程中及完成后的24h内将血压控制内将血压控制在在180/105mmHg是合理的。是合理的。对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制对于机械取栓后成功再灌注的患

26、者，血压控制180/105mmHg可能是合理的。可能是合理的。IIbB-R新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SIESTA研究：清醒镇静 vs 全麻未能改善早期神经功能前循环急性缺血性卒中患者n=150气管插管全麻n=73非气管插管清醒镇静n=77主要终点：早期神经功能改善(24h后NIHSS 差异4分认为具临床意义)研究设计R入组标准：NIHSS10孤立/联合颈内动脉或大脑中动脉闭塞研究结果Schnenberger S,et al.JAMA.2016 Nov 15;316(19):1986-1996.主要终点：早期神经功能改善

27、主要终点：早期神经功能改善P=.823.23.6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AnStroke研究：清醒镇静 vs 全麻在卒中后3个月神经功能转归方面无差异Lwhagen Hendn P,et al.Stroke.2017 Jun;48(6):1601-1607.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者n=90全麻n=45清醒镇静n=45主要终点：3个月时神经功能转归(mRS)研究设计R入组标准：CT证实前循环闭塞NIHSS10(右侧闭塞)或14(左侧闭塞)症状发作8h内开始治疗研究结果主要终点：主要终点：3个月时神经功能转归个月时神

28、经功能转归全麻组 vs 清醒镇静组：3个月时mRS评分：3(1-4)vs 3(1-5.5);P=0.50013个月时mRS评分2的患者比例：42.2%vs 40.0%;P=1.00065432106543210P=0.6371mRS 0mRS 1mRS 2mRS 3mRS 4mRS 5mRS 6全麻组清醒镇静组051015202530354045n=本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院内治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院内治疗的几个方面血压管理深静脉血栓预防口服给药

29、前吞咽困难筛查CEA/CAS用于二级预防的时机抗血小板等药物使用开展二级预防的诊断检测本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对于血压管理的建议n多项RCTs研究一致表明在AIS后48-72小时内开始或再次开始抗高血压治疗是安全的，但与死亡率或功能性结局改善不存在相关性 n这些临床研究中排除重度高血压患者(最常见的是高于220/120 mmHg)。传统上建议这些病例应进行降血压治疗，但是在不存在可能会由于重度高血压而急速恶化的合并症的情况下这些治疗的获益目前仍未进行正式研究 CORLOE新推荐、修改或未改动对于血压220/120mmHg，

30、未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的48-72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖性无效。III:无益A自2013版指南改写为“无益”C IIINB,A对于血压 220/120mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的48-72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的。IIbC-EOCOR证据级别较2013版指南降低即从I，C降至IIb，C-EO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有

31、不当之处，请联系网站或本人删除。卒中发作后24小时内血压降低15%可能是安全的nAIS患者可存在重度急性合并病，这些病症可能需要进行紧急降压治疗从而预防严重并发症的产生 n然而，我们需要了解的是过度的降压作用有时会使AIS患者的情况恶化。对这些情况的理想管理应该是个性化的，但是总体上初始血压降低15%是合理的目标 CORLOE新推荐、修改或未改动AIS患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的。IC-EO 新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请

32、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理(阿司匹林和补液)之外，还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理，以减少深静脉血栓的风险CORLOE新推荐、修改或未改动在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成（DVT）的风险。IB-R证据级别较2013版指南升高即从IIa，B升至I，B-R本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLOTS 3研究：急性脑卒中患者使用IPC可有效避免DVT的发生率IPC：间歇式气动压缩装置CLOTS(Cl

33、ots in Legs Or sTockings after Stroke)Trials Collaboration.Lancet.2013 Aug 10;382(9891):516-24.入组标准：入院0-3天 不能行动的患者急性脑卒中患者n=2867IPC组n=1438无IPC组n=1438主要研究终点：CDU检查近端静脉DVT发生率30天研究结果OR 0.65,95%CI,0.51-0.84 P=0.001研究设计本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子肝素)的获益并不确定

34、n 在最近的综合性荟萃分析中，最终随访时发现预防性ACs治疗与任何显著的死亡率或功能状态改变之间不存在相关性(OR,1.00;95%CI,0.93-1.07).n 症状性肺栓塞(OR,0.69;95%CI,0.49-0.98)和DVT(大部分为非症状性)的发生率(OR,0.21;95%CI,0.15-0.29)有统计学显著性降低n 症状性颅内出血(OR,1.68;95%CI,1.11-2.55)和症状性颅外出血(OR,1.65;95%CI,1.0-2.75)的发生率则有统计学显著性升高 n 目前还没有一种预测工具能识别静脉血栓栓塞风险降低的获益多到可抵消颅内和颅外出血增加风险的患者亚组CORL

35、OE新推荐、修改或未改动存在运动功能障碍的AIS患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素UFH或低分子肝素LMWH）的获益尚不明确。IIbA新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查，来确认误吸风险的增加是合理的 n吞咽困难是急性卒中的一种常见并发症(37%-78%)，是吸入性肺炎的风险因素，与患者较高的死亡率和不良结局有关 n证据审查委员会完成了一项系统综述，旨在比较进行吞咽困难筛查 vs不筛查或常规护理对降低患者肺炎、死亡或生活不能自理等结局的影响。并没有足够的数据可以确定采用吞咽困

36、难筛查方案是否可降低死亡或生理不能自理患者数。n未通过吞咽筛查的患者更有可能患上肺炎(13.1%vs 1.9%)、产生更严重的残疾(52.4%vs 18.0%)和入住长期护理机构(14.0%vs 4.3%)n早期吞咽困难筛查是合理的，有利于发现不良结局风险更高的患者CORLOE新推荐、修改或未改动患者开始进食、饮水或者口服药物之前筛查吞咽困难是合理的，有助于识别高危误吸患者。IIaC-LD新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS 02)急性缺血性脑卒中患者，应当入院24h内进

37、行常规颈部血管非侵入性成像n在事件首次发生后的前几周内，由于症状性颈动脉狭窄而引起的复发性卒中的发生率最高 n荟萃分析表明对于轻微的非致残性卒中，当事件首次发生后48小时内进行CEA/CAS时并发症发生率较高，且在0-7天与0-15天内进行的风险没有差异 n在入院后24小时内进行影像检测是可行的，且建议在48小时-7天的时间窗内对合格的患者进行从而有利于CEA/CAS治疗CORLOE新推荐、修改或未改动准备进行颈动脉CEA或支架治疗的非致残的AIS患者（mRS评分0-2），非介入性血管成像应在入院后 24 小时内常规进行IB-NR新推荐当轻微的非致残性卒中患者有颈动脉血运重建二级预防指征时，如

38、果没有早期血运重建的禁忌，应该在缺血事件后 48小时至7天之间进行血运重建，而不是延迟治疗。IIaB-NR改自2014年二级预防指南将“75岁的临床ASCVD患者，要评估ASCVD风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。IIbC-EO同2013年胆固醇指南5.缺血性卒中和合并ASCVD的患者应根据2013 ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。IA同2014年二级预防指南6.对于可以接受他汀治疗的AIS患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的。IIaC-LD

39、新推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一项缺血性脑血管事件住院患者的研究：患者院内起始他汀治疗具有良好依从性，能有效降低LDL-C*达标率：LDL-C水平降低至100 mg/dL(2.6 mmol/L)Sanossian N,Saver J L,Liebeskind D S,et al.Archives of Neurology,2006,63(8):1081.脑卒中或TIA患者n=92院内起始他汀治疗随访3个月n=92研究终点：他汀治疗后随访3个月药物使用依从性患者整体随访期间LDL-C的降幅和达标率*研究设计入组标准：患者入院

40、时未接受过他汀类药物治疗符合以下一项要求：-急性脑血管卒中大血管粥样硬化或颅内分支粥样硬化或血管壁玻璃样变-急性脑卒中由非粥样硬化导致（心血管栓塞、夹层、高凝状态等）但具有冠心病病史或冠心病风险研究结果P0.001P0.001本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Keun-Sik H,Sung L J.Journal of Stroke,2015,17(3):282-301.一项系统性综述表明：住院患者他汀使用能提高功能恢复、降低死亡率院内他汀使用提高功能恢复院内他汀使用提高功能恢复院内他汀使用降低死亡率院内他汀使用降低死亡率他汀撤回影

41、响患者功能恢复他汀撤回影响患者功能恢复亚组研究log比值比SE权重(%)比值比IV,随机,95%CI年比值比IV,随机,95%CIBlanco1.5390.593417.54.66 1.46,14.912007Flint0.26240.104151.11.30 1.06,1.592012Phipps0.64190.348331.51.90 0.96,3.762013Total(95%CI)100.0%1.83 1.01,3.30异质性:Tau2=0.17;Chi2=5.37,df=2(P=0.07);I2=63%整体效果检验:Z=2.01(P=0.04)0.2他汀更差0.10.52510无他汀

42、更差1亚组研究log比值比SE权重(%)比值比IV,随机,95%CI年比值比IV,随机,95%CIMoonis 20050.45110.21239.31.57 1.04,2.382005N Chrinn0.63130.37363.91.88 0.90,3.912011Flint0.16550.049424.71.18 1.07,1.302012Yeh-0.21070.32315.00.81 0.43,1.532012Hjalmarsson0.73720.2666.82.09 1.24,3.522012Moonis 20140.9670.27746.32.63 1.53,4.532014Al-K

43、haled0.22310.068622.71.25 1.09,1.432014Song0.04880.080721.31.05 0.90,1.232014总计(95%CI)100.0%1.31 1.12,1.53异质性:Tau2=0.02;Chi2=20.06,df=7(P=0.005);I2=65%整体效果检验:Z=3.37(P=0.0007)0.20.525无他汀更优1他汀更优亚组研究log比值比SE权重(%)比值比IV,随机,95%CI年比值比IV,随机,95%CIN Chrinn-1.66070.509510.10.19 0.07,0.522011Al-Khaled-0.94160.1

44、51244.80.39 0.29,0.522014Song-0.67330.150145.10.51 0.38,0.682014总计(95%CI)100.0%0.41 0.29,0.58异质性:Tau2=0.05;Chi2=4.28,df=2(P=0.12);I2=53%整体效果检验:Z=5.09(P0.00001)0.1 0.20.52510他汀更优1无他汀更优本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我科手术情况我科手术情况本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我科手术情况我科手术情况本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我科手术情况我科手术情况本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。THANK for your attention!THANK for your attention!