术前肺功能测定评估手术风险培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前肺功能测定的意义术前肺功能测定的意义p估计手术的估计手术的风险风险p制订制订术前术前准备准备p术术后并发症预测和后并发症预测和预防预防p手术手术方案的设计和方案的设计和修改修改p术术后处理和监测的后处理和监测的预案预案p术术后肺功能和活动能力的预计后肺功能和活动能力的预计本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见的常见的PPCsPPCsp无基础肺病的患者，无基础肺病的患者，PPCs发生率达发生率达6%-10%；p有基础性肺病患者，有基础性

2、肺病患者，PPCs发生率高达发生率高达25%-90%。p常见常见PPCs包括：包括：u感染感染：肺炎、：肺炎、支气管炎支气管炎u肺不张肺不张u支气管痉挛支气管痉挛u心心原性或非心原性原性或非心原性肺水肿肺水肿u肺栓塞肺栓塞u长长时间留置时间留置气管导管气管导管u呼吸衰竭呼吸衰竭本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸科手术的胸科手术的PPCsPPCs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PPCs的病理生理机制的病理生理机制p肺容量减少肺容量减少p气体交换障碍气体交换障碍p呼吸中枢

3、驱动削弱呼吸中枢驱动削弱p膈肌功能受损膈肌功能受损p肺防御机制削弱肺防御机制削弱本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Lung function changes with anesthesia and surgerypImpairment of gas exchangepReduction in lung volumespDysfunction of the diaphragmpDepression of ventilatory controlpInhibition of cough and mucociliary system本文档所

4、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。引起引起PPCsPPCs的相关因素的相关因素引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患者因素患者因素p老龄老龄 p肥胖肥胖p吸烟吸烟史史 p营养不良营养不良p通气功能通气功能p换气功能换气功能p动脉血气动脉血气p病变分布病变分布p伴发症：心功能、贫血伴发症：心功能、贫血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术因素手术因素p手术手术类型（急诊、择期类型（

5、急诊、择期）p手术部位手术部位p手术范围手术范围p手术方法手术方法p手术时间手术时间p输血输血量量本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉因素麻醉因素p椎管椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全神经阻滞安全p椎管内椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全，更安全p全身麻醉全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气小气道陷闭，道陷闭，引起引起V/QV/Q失调，抑制粘膜失调，抑制粘膜上皮细胞上皮细胞纤毛纤毛功能功能p合并合并使用阿片类、镇静剂

6、、肌松剂可抑制使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢呼吸中枢或或神经肌肉神经肌肉功能功能本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。可以增加可以增加PPCsPPCs的因素的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间8周本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PPCsPPCs风险相关因素风险相关因素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如

7、有不当之处，请联系网站或本人删除。术前肺功能检查的适应证术前肺功能检查的适应证p术前肺功能检查不作为胸外和非肺切除性胸内术前肺功能检查不作为胸外和非肺切除性胸内手术的常规检查。手术的常规检查。p术术前肺功能检查不作为是否手术的惟一决定依前肺功能检查不作为是否手术的惟一决定依据，据，即使即使肺功能很差，也需要结合临床综合判断。肺功能很差，也需要结合临床综合判断。p有下列情况需要术前肺功能检查：有下列情况需要术前肺功能检查：p年龄年龄6565岁岁p肥胖病人肥胖病人p胸部手术胸部手术p上腹部手术上腹部手术p吸烟史吸烟史p心肺疾病心肺疾病史史p患者有不明原因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、患者有不明原

8、因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、咳嗽等咳嗽等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺功能测定的项目肺功能测定的项目p 肺容量肺容量p 通气功能通气功能p 换气功能换气功能p 动脉血气动脉血气p 心肺运动试验心肺运动试验本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Pulmonary function test used in the preoperative assessment本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺切除对肺功

9、能的影响肺切除对肺功能的影响p取决于术前肺功能、功能特点及切除肺组织的大小p大部分患者肺切除对肺功能有损害p下列情况手术可能不损害肺功能，甚至改善肺功能：p切除无功能的肺组织，如肺大泡p手术减少分泌物和渗出物，如支气管扩张p切除病变肺组织，使保留肺组织再膨胀，如剥离肥厚的胸膜本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺切除手术肺切除手术PPCsPPCs评估标准评估标准 Inpatients candidated for lobectomy,FEV1 value greater than 1.5 litres,corresponding ap

10、proximately to 60%of the predicted value,is considered as a safe lower limit本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Preoperative lung function variables in Preoperative lung function variables in relation to complicationsrelation to complications本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删

11、除。肺切除手术肺功能评估流程肺切除手术肺功能评估流程ppo=predicted post-operative value本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。FVCFVC和和FEVFEV1 1p对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大p比较使用支气管舒张剂前后的比较使用支气管舒张剂前后的FVCFVC及及FEVFEV1 1，能有效地反映肺功能可逆程度能有效地反映肺功能可逆程度本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分钟最大通气量（分钟最大通气量（MVV

12、MVV）n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映等因素的综合反映 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求安全手术的术前肺功能要求本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预测开胸术后并发症

13、最有意义的单项指标是术后预计预计FEV1%(PPO-FEV1%)其其计算公式如下：计算公式如下：PPO-FEVPPO-FEV1 1%=术前术前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组织切除的功能性肺组织所占的百分数所占的百分数)p要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800ml或大于预计值的或大于预计值的33%术后预测肺功能术后预测肺功能本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。切除功能性肺组织所占百分数的估计方法切除功能性肺组织所占百分数的估计方法n分侧肺功能分侧肺功能n侧位肺功能侧位肺功能n同位素扫描同位素扫描本文档所提供的信息

14、仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前为大家所接受的保证肺叶切除术后目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准：长期存活的最低标准：nFEV1%50%，nPaCO2 50mmHgnPPO-FEV1%40%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一氧化碳弥散一氧化碳弥散DLCOn 计算肺切除术后的预计值，计算方法同计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1%n ppoDLCO 40%预计值通常预示着较预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症高的术后心肺系统并发症换气功能换气功能

15、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n通常把不吸氧时PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值n目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道n若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标n不同部位不同范围手术，标准应有所不同动脉血气分析动脉血气分析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n可精确控制患者的工作功率n可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、）、二氧化碳产生量（VCO2）、

16、）、氧通气当量（VE/VO2）、）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、）、动脉血乳酸、无氧阈等 心肺联合功能试验心肺联合功能试验本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺切除前心肺功肺切除前心肺功能评估程序能评估程序本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p增量运动增量运动：空空负荷登车，随后每隔负荷登车，随后每隔1分钟运动分钟运动负荷增加，直至运动极限负荷增加，直至运动极限 p恒量运动恒量运动 ：固定运动负荷下登车，直至运动固定运动负荷下登车，直至运动 极限极限登车运动方案登车运

17、动方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p 出现出现由无氧代谢补充有氧代谢供能由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点，的位点，通常以此时的氧耗量表示通常以此时的氧耗量表示无氧阈（无氧阈（ATAT）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。n20ml/kg/min并发症 0-10%n15ml/Kg/min 死亡率增加，建议非手术疗法n10ml/kg/min并发症 43-100%最大氧耗量（最大氧耗量（VO2m

18、axVO2max）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n肺动脉肺动脉阻断试验阻断试验n阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术n阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。n支气管扩张支气管扩张试验试验 其它检查其它检查本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后发生术后发生PPCsPPCs危险危险的的指标指标nFVC 预计值的50%nFEV1 预计值的50%nDLco 预计值的50%nMVV 预计值的50%或50L/m

19、in本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n戒烟戒烟n药物治疗药物治疗n体疗体疗n减肥减肥n改善营养改善营养nNPPV治疗治疗术前准备措施术前准备措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降n48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常n48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高n1 2 w后痰液分泌减少n4 6 w后肺功能有所改善n6 8 w后免疫功能恢复n8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除戒戒 烟烟本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为

20、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n舒张支气管、祛痰、分泌物引流n抗感染n掌握雾化吸入技术药物治疗药物治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n训练咳嗽训练咳嗽n锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼术前体疗术前体疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练n呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。n每天2次，每次1-2小时无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为

21、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n尽可能采用局部麻醉n尽可能缩短外科手术时间n尽可能减少肌松剂n腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少术中措施术中措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后主要防治措施术后主要防治措施n密切观察患者神志，呼吸n监测PetCO2、SpO 2n拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持n翻身拍背，鼓励咳嗽n早期活动和下床本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n疼痛治疗n硬膜外镇痛n静脉镇痛n预防深静脉血栓形成n营养支持n雾化

22、吸入术后主要防治措施术后主要防治措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nNPPVNPPVn患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。n具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持n采用PSV模式，压力支持水平8-10 cmH2O，加或不加PEEPn支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。术后主要防治措施术后主要防治措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。