深肌松改善手术条件培训课件.ppt

1、Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications2主要内容 深肌松改善暴露范围，提高可见度，有利于提供理想的 手术条件 深肌松可创造制动的手术视野 深肌松降低手术并发症风险，改善患者预后 为何深肌松在手术中的应用受到限制1深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health Sci

2、enceCommunications3主要内容 深肌松改善暴露范围，提高可见度，有利于提供理想的 手术条件 深肌松可创造制动的手术视野 深肌松降低手术并发症风险，改善患者预后 为何深肌松在手术中的应用受到限制2深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications4 研究目的：在接受耻骨后根治性前列腺切除术(RRP)的患者中，由外科医生评估维库溴铵 是否可减少不可接受的手术操作条件的发生频率 研究设计

3、：一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组120例ASA级，接受RRP患者 随机分为两组，分别接受维库溴铵进行肌松诱导或生理盐水（见具体实验方案）采用异氟烷（最低肺泡浓度1.2%）和芬太尼（3-5 g/kg）诱导麻醉 插管后，采用标准四个成串刺激（TOF）监测肌松 外科医生每隔15分钟评估一次手术视野，评分从1(优异)到4(不可接受)如果评分为4(定义为治疗失败)，再给予维库溴铵进行补救 King et al.Requirements for muscle relaxants during radical retropubic prostatectomy.Anesthesiology.2000;

4、93:1392-1397.开腹手术中深肌松对视野和操作条件的影响开腹手术中深肌松对视野和操作条件的影响3深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications5*如果评分为4(定义为治疗失败)，则给予维库溴铵进行补救 研究方案：King et al.Requirements for muscle relaxants during radical retropubic prostatectomy.Ane

5、sthesiology.2000;93:1392-1397.诱导后筋膜切开，评价手术视野安慰剂组生理盐水评价手术视野开始输注生理盐水每15min评价手术视野每15min评价手术视野停止输注生理盐水安慰剂逆转维库溴铵组维库溴铵评价手术视野开始输注维库溴铵确保TOF 1停止输注维库溴铵肌松剂逆转筋膜缝合恢复室PACU评估*PACU=麻醉恢复室腹内手术中深肌松对视野和操作条件的影响4深肌松改善手术条件10/23/2022患者比例(%)Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health

6、 ScienceCommunications6深肌松提高腹内手术的视野和操作条件整个手术过程中，每次评估手术视野评分2(很好的)的患者，安慰剂组38例(62.3%)，肌松剂组52例(88.1%)维库溴铵肌松组因腹肌或隔肌紧张使手术视野不可接受而导致手术失败的比例明显低于安慰剂组（1.7%vs.27.9%）手术过程中筋膜切开后患者的最大手术评分 安慰剂 维库溴铵P 0.001Murphy et al.Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit.Ane

7、sth Analg.2008;107:130-137.5深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications7 研究目的：研究在心脏手术中使用或不使用肌松维持治疗对术中和术后手术条件的影响 研究设计：一项随机临床研究，共入组80例接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者 随机分为两组，noMR组：仅给予插管剂量的顺式阿曲库铵(0.15mg/kg)；MR组：给予插管剂量顺式阿曲库铵并持续输注 记录手术

8、过程中所有的轻微体动(微小的身体或呼吸肌运动)和大幅度运动(剧烈的身体运动或呛咳)手术条件分为三种：良好(没有运动)、可接受的(轻微运动)或差(幅度较大的运动)。Fakhari et al.Anesthesia in adult cardiac surgery without maintenance of muscle relaxants.Pak J Biol Sci.2009;12:1111-1118.冠脉搭桥手术中深肌松改善手术条件的作用6深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distribute

9、withoutpermission of Health ScienceCommunications8 MR组中所有患者(n=40)的手术条件均为良好，患者术中没有运动 no-NMB组(n=34)中有3例患者出现轻微运动(如面部和手足的细微运动)，1例患者出现大幅度运动(如手足剧烈运动、呛咳、咳嗽)MR组和no-NMB组患者的术后特征和并发症发生率相似 在成人心脏手术中，维持肌松剂可减少术中运动风险，而单次给予插管剂量肌松药可导致患者经历发生剧烈的术中运动，且不能明显改善术后的临床预后Fakhari et al.Anesthesia in adult cardiac surgery withou

10、t maintenance of muscle relaxants.Pak J Biol Sci.2009;12:1111-1118.深肌松可改善冠脉搭桥术的手术条件7深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications9主要内容 深肌松改善暴露范围，提高可见度，有利于提供理想的 手术条件 深肌松可创造制动的手术视野 深肌松降低手术并发症风险，改善患者预后 为何深肌松在手术中的应用受到限制8深肌松改

11、善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications10 彻底的隔肌肌松对于手术安全和创造良好插管条件均至关重要 插管期间隔肌运动，尤其是浅麻醉时，可 降低插管质量 增加反流和误吸的风险 升高颅内压 手术期间自发的膈肌运动，同样可对手术造成困难，甚至危及患者安 全和某些手术（腹腔镜上腹部手术、胸部手术、支气管镜检查）的成功 增加肌松深度可减少自发膈肌运动的发生心脏手术可能需要彻底的膈肌肌松 Hemmerli

12、ng TM,Donati F.Neuromuscular blockade at the larynx,the diaphragm and the corrugator supercilii muscle:a review.Can J Anaesth.2003;50(8):779-949深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications11 研究背景：比较罗库溴铵对膈肌和拇内收肌的神经肌肉阻滞作用

13、 研究设计：共入组18例，18-50岁，ASA I-II级，行择期手术的患者 诱导：硫喷妥钠 6-8mg/kg+芬太尼 2mg/kg，1-2ml 2%利多卡因局部麻醉后进行气管插管 维持：氧气中60%N2O+硫喷妥钠 1-2mg/kg，按需增加芬太尼 2-5 mg/kg 研究第一部分：6例患者，分别在0,3,5,7,9分钟给予罗库溴铵，累积剂量0.15,0.25,0.35,0.45,和 0.60 mg/kg，计算ED50和ED95的剂量 研究第二部分：另12例患者，均给与罗库溴铵0.60 mg/kg，计算最大作用时间和颤搐高度恢复至10%,25%,50%,75%和90%的时间 Cantinea

14、u et al.Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients.Anesthesiology.1994;81:585-590.膈肌肌松需要深肌松10深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications12Cantineau et al

15、.Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients.Anesthesiology.1994;81:585-590.为达到相同的肌松，膈肌相比拇内收肌所需的有效剂量更大，恢复时间也更快 ED95:膈肌 0.50 mg/kg,拇内收肌 0.24 mg/kg;P0.01 颤搐高度恢复至90%的时间:膈肌35分钟,拇内收肌64分钟;P 0.001第一部分：累积剂量-效应关系第二部分：肌松消除时间膈肌肌松的剂量是外周肌松的膈肌肌松的剂量是外

16、周肌松的2倍，即需要深肌松倍，即需要深肌松11深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications13 研究背景：评估气管吸引前中时效去极化肌松剂常规用法 量化起效时间和预防任何因膈肌运动引起的颅内压增高所需的肌松程度 研究设计：一项随机临床研究，入组18例由于头部受伤颅内压中度增加或自发性蛛网膜下腔出血的患者 随机分为两组：A组(维库溴铵 0.12 mg.kg-1;ED95x2)，B组(阿曲库铵0

17、.4mg.kg-1;ED95x2)气管内吸引前和后1分钟，观察肌松剂使用前后膈肌运动、呛咳和咳嗽并测量颅内压Werba et al.The level of neuromuscular blockade needed to suppress diaphragmatic movement during tracheal suction in patients with raisedintracranial pressure:a study with vecuronium and atracurium.Anaesthesia.1993;48:301-303预防呛咳对膈肌肌松的要求预防呛咳对膈肌肌松

18、的要求12深肌松改善手术条件10/23/2022发生膈肌运动的患者数Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications14 肌松诱导前，气管吸引时所有患者均出现中到重度的膈肌运动，并导致颅内压显著升高 给予肌松剂，建立深肌松后，仅有4例患者出现轻微的膈肌运动，且颅内压较气管吸引前未明显升高Werba et al.The level of neuromuscular blockade needed to suppress diaphra

19、gmatic movement during tracheal suction in patients with raisedintracranial pressure:a study with vecuronium and atracurium.Anaesthesia.1993;48:301-3032009010987654321A组B组0对照组轻度中-重度2膈肌彻底肌松有助预防气管吸引时呛咳/咳嗽13深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of

20、 Health ScienceCommunications15主要内容 深肌松改善暴露范围，提高可见度，有利于提供理想的 手术条件 深肌松可创造制动的手术视野 深肌松降低手术并发症风险，改善患者预后 为何深肌松在手术中的应用受到限制14深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications16 眼睛是人体最重要的器官之一，保护眼睛不受到麻醉相关的损伤至关重要 眼部或非眼部手术中的麻醉可能导致眼睛受伤

21、在这篇报告中，统计了截至1992年10月，美国麻醉协会索赔项目数据库中收集的2046例麻醉伤害索赔 分析了结果的严重程度、赔偿成本、不合格护理的作用并鉴别反复发生的责任 眼部损伤占3%（71/2046）Gild et al.Eye injuries associated with anesthesia.A closed claims analysis.Anesthesiology.1992;76:204-208.肌松在眼部手术中的作用15深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewit

22、houtpermission of Health ScienceCommunications17眼部手术中没有或肌松不足可导致术中体动及不良预后患者体动是导致眼部损伤的主要原因，占30%(21/71)21例因患者体动引起眼部损伤的索赔中，16例发生在常规麻醉期间，5例发生在麻醉监护期间所有常规麻醉期间活动均由咳嗽或“呛咳”引起16例常规麻醉的病例中，仅7例使用了神经肌肉阻断剂（NMBAs），且虽然使用了NMBAs，但未进行肌松监测Gild et al.Eye injuries associated with anesthesia.A closed claims analysis.Anesthe

23、siology.1992;76:204-208.30%13%3%4%50353025201510患者活动化学伤害直接创伤眼部压力其他各眼部损伤原因所占比例(%)8%16深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications18 研究背景：观察在某些全身麻醉条件下可能产生眼位偏差，进而对眼部手术的操作条件产生负面影响 研究设计：一项为期2周的前瞻性观察研究，共调查了52例手术 记录眼科手术过程中眼位偏差

24、的发生和肌松剂（维库溴铵或阿曲库铵）的使用 Rossiter et al.Operating conditions for ocular surgery under general anaesthesia:an eccentric problem.Eye(Lond).2006;20:55-58.在眼部手术中，深肌松对眼位偏差的影响17深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications19u眼部手术

25、患者未接受肌松的26例患者中，有4例发生了眼位偏差(15.4%)，而使用肌松剂的患者均没有出现眼位偏差。Rossiter et al.Operating conditions for ocular surgery under general anaesthesia:an eccentric problem.Eye(Lond).2006;20:55-58.手术过程维持肌松效应可减少眼位偏差的发生18深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Hea

26、lth ScienceCommunications20 研究背景：阴部神经对勃起功能起着重要的作用 本项研究试图评估影响股骨骨折治疗对男性性功能的影响，以及术中引起勃起功能障碍的相关因素 研究设计：一项回顾性、横断面研究，以调查问卷的形式评估患者勃起功能障碍(ED)的发病率和严重程度以及相关术中风险因素 共对168例接受髓内钉治疗股骨或胫骨骨折患者进行了国际勃起功能指数(IIEF)问卷调查，有101例患者回复了问卷 对ED相关因素进行单变量和多变量分析 Mallet et al.High prevalence of erectile dysfunction in young male pati

27、ents after intramedullary femoral nailing.Urology.2005;65:559-563.股骨骨折的患者中，肌松水平与手术结局的联系19深肌松改善手术条件10/23/2022术中维库溴铵剂量(mg)Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications21Mallet et al.High prevalence of erectile dysfunction in young male patie

28、nts after intramedullary femoral nailing.Urology.2005;65:559-563.P=0.027.510.61086420 术中维库溴铵剂量更高，伴随着股骨骨折患者更好的性功能 提示优化术中肌松剂剂量可以部分预防术后ED的发生12EDnon-ED理想的肌松水平带来更优的术后结局(如更好的性功能)20深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications2

29、2主要内容 深肌松改善暴露范围，提高可见度，有利于提供理想的 手术条件 深肌松可创造制动的手术视野 深肌松降低手术并发症风险，改善患者预后 为何深肌松在手术中的应用受到限制21深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications23 研究背景：确定在肌松自主恢复前给予新斯的明能够充分拮抗维库溴铵诱导的深度肌松 同时确定给予二次新斯的明对恢复率是否有任何影响 研究设计：入组40例，18-65岁，ASA

30、 I-II级行择期手术的患者 患者随机分为四组，在肌松开始恢复时接受重复或单一剂量的新斯的明，或 在恢复后期(T1 10%)接受单一剂量的新斯的明（参见详细给药方案）新斯的明(70 mgr/kg)+格隆溴铵(15 m/kg)测量变量：从维库溴铵给药至T1恢复到10%(t10)和90%(t90)的时间，直到 TOFr 达到75%(tTOF75)的时间Magorian et al.Can early administration of neostigmine,in single or repeated doses,alter the course of neuromuscular recovery

31、from a vecuronium-induced neuromuscular blockade?Anesthesiology.1990;73:410-414.乙酰胆碱酯酶抑制剂(新斯的明)拮抗深度肌松的作用22深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications24 拮抗给药方案：第一组：安慰剂/安慰剂（PP）第二组：安慰剂/新斯的明（PN）第三组：新斯的明/安慰剂（NP）第四组：新斯的明/新斯的

32、明（NN）Magorian et al.Can early administration of neostigmine,in single or repeated doses,alter the course of neuromuscular recoveryfrom a vecuronium-induced neuromuscular blockade?Anesthesiology.1990;73:410-414.新斯的明拮抗深度肌松逆转的作用：给药方案23深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not di

33、stributewithoutpermission of Health ScienceCommunications25 在三组接受新斯的明的患者中，各组恢复时间没有明显差异 Magorian et al.Can early administration of neostigmine,in single or repeated doses,alter the course of neuromuscular recovery from a vecuronium-induced neuromuscular blockade?Anesthesiology.1990;73:410-414.新斯的明拮抗深

34、度肌松效果不佳24深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications26肌松药的自发恢复缓慢 研究背景：比较单次给予2-3倍ED95 顺式阿曲库铵(CIS)和罗库溴铵(ROC)诱导肌松的药效学参数，术后进行自发恢复或新斯的明拮抗 研究设计：一项前瞻性、随机研究 120例择期手术的成人患者，ASAI-III级，通过全凭静脉麻醉(TIVA)插管，对肌松和机械通气进行研究 患者被随机分为四组：CIS 0

35、.10,CIS 0.15,ROC 0.60,ROC 0.90Adamus et al.Cisatracurium vs.rocuronium:a prospective,comparative,randomized study in adult patients under total intravenousanaesthesia.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2006;150:333-338.25深肌松改善手术条件10/23/2022时间(min)肌松自主恢复时间较长16.12.843.14.30.69.816.13.

36、156.710.7 10.64.70.6101.6 1.90102060504030RECOVERY INDEXDUR25-75Variability ofRECOVERY INDEXDUR25-TOF90Variability ofDUR25-TOF90ROC 0.60 SPONTROC 0.60 NEOSTROC 0.90 SPONTROC 0.90 NEOSTSPONT 自主恢复,NEOST 新斯的明诱导恢复DUR25-75=RECOVERY INDEX：T1=25%恢复至T1=75%的时间DUR25-TOF90：T1=25%至TOFr 0.90的时间每种药物药效参数的可变性，即已有参数

37、的实际值减去其均值 。可变性越大，预测精确性越差 Adamus et al.Cisatracurium vs.rocuronium:a prospective,comparative,randomized study in adult patients under total intravenous anaesthesia.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2006;150:333-338.27Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpe

38、rmission of Health ScienceCommunications 26深肌松改善手术条件10/23/2022Confidential and proprietaryinformation.Do not distributewithoutpermission of Health ScienceCommunications28 深肌松能够优化手术视野，为腹部手术提供理想的手术条件，并能改善早期预后 深肌松可以使膈肌彻底放松，减少不良事件的发生 深肌松能降低术中不良事件及并发症风险 采用胆碱酯酶抑制剂拮抗或自发恢复均无法有效逆转深肌松，致使深肌松在手术期间无用武之地总结27深肌松改善手术条件10/23/2022