第25章急性心力衰竭名师编辑课件.ppt

1、掌握：急性心力衰竭的治疗原则和方法掌握：急性心力衰竭的治疗原则和方法熟悉：急性心力衰竭的临床表现熟悉：急性心力衰竭的临床表现了解：心力衰竭的基本概念、病因和病了解：心力衰竭的基本概念、病因和病理生理变化理生理变化心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌引起心肌结构和功能的变化结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低最后导致心室泵血功能低下。下。从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心血量血量(心室充盈压正常或高于正常心室充盈压正常或高于正常)下，心排

2、下，心排血量不能满足机体代谢的需求，组织灌注不血量不能满足机体代谢的需求，组织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血的表现。足，出现肺循环、体循环淤血的表现。l从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心血量回心血量(心室充盈压正常或高于正常心室充盈压正常或高于正常)下，下，心排血量不能满足机体代谢的需求，组心排血量不能满足机体代谢的需求，组织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血的表现。的表现。低排血量衰竭机体代谢虽正常，但心排血量下降，高排血量衰竭机体代谢亢进或机体对氧供的需求增高，虽然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能满足需要，如甲状腺功

3、能亢进和严重贫血等1、心脏瓣膜病变 以风湿性心脏病为常见，受累瓣膜以二尖瓣为多见，2、心肌病变 如病毒性心肌炎、扩张性心肌病、中毒、营养缺乏、内分泌紊乱等引起的心肌病变。3、冠状血管病变 4、先天性心脏病 各种先天性心脏病，如不纠正，终致心力衰竭。5、严重心律失常 如原有心脏病变，心律失常就更易导致心力衰竭。6、心包病变 1、高血压 各种原因引起的高血压，因周围血管阻力增加可使心脏后负荷加重，导致左心衰竭。2、肺部疾病 肺部慢性严重疾病，可使右心排血阻力增加。导致右心衰竭。急性右心衰竭远比急性左心衰竭少见，在临床上仅见于大片肺梗死或肺动脉主干发生栓塞。3、大血管畸形 如主动脉缩窄及动静脉瘘等。

4、4、输血输液过量 入量过多、过快可导致急性心力衰竭，5、其他 如甲状腺功能亢进，严重贫血等也可发生。在原有心脏病的基础上，如有加重心脏负担的诱因，使心排血量锐减，可致急性心力衰竭，风湿性心瓣膜病出现快速房颤，高血压性心脏病遇血压骤升，心脏病人在麻醉期间发生缺氧、内源性或外源性儿茶酚胺增多、输血或输液过量、血压骤升药物对心肌的抑制等均可发生急性心力衰竭。心力衰竭时伴随心输量下降者称为低排血量心力衰竭心脏瓣膜病，心肌病，冠心病，高血压性心脏病心力衰竭时伴随心排血量增多者称为高排血量心力衰竭，绝对值高于正常甲状腺功能亢进，贫血，动静脉瘘左心衰竭左侧心脏病变或非心脏性衰竭左侧心脏病变或非心脏性病因主要

5、影响在左心时，如二尖瓣或主动脉瓣病因主要影响在左心时，如二尖瓣或主动脉瓣膜病变，主要引起肺血管充血，导致急性肺水膜病变，主要引起肺血管充血，导致急性肺水肿肿右心衰竭右心压力负荷过度，大量衰竭右心压力负荷过度，大量血液将淤滞于体循环的静脉系统以及肝脏，病血液将淤滞于体循环的静脉系统以及肝脏，病人面部淤紫，颈静脉怒张，肝脏增大，下肢浮人面部淤紫，颈静脉怒张，肝脏增大，下肢浮肿，腹水，急性肿，腹水，急性右心衰竭如有大片肺梗死时，衰竭如有大片肺梗死时，预后甚差预后甚差全心衰竭通常是在心衰竭通常是在左心衰竭的衰竭的基础上发展而来的基础上发展而来的一心室功能改变rank-tarling定律，心脏充盈增加、

6、心肌纤维拉长时，心肌的收缩力增强。但这是有其生理限度的，若超出此限度，表现为扩大、收缩无力，心搏出量下降，心脏泵功能衰竭心肌肥厚是另一个代偿方式；心肌肥厚的同时供应心肌血流的血管并不增加，到一定程度还可以增加血管的外部压力，使心肌血流减少、供氧更不足，收缩力更加减弱。病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制（一）（一）Frank-Starling机制机制（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 交感神经交感神经兴奋兴奋（三）神经体液机制（三）神经体液机制 RAS激活激活1、心肌收缩力减弱心肌缺血、坏死、退行性改变、中毒或感染、麻醉期间发生缺氧、心肌缺血、电解质平衡失常、麻醉药对心肌抑制。2、心脏负荷增加-

7、前负荷：体液超负荷，回心血量过多，反流。由左室舒张末压LVEDP或左室舒张末容积LVEDV所反应。后负荷：血管收缩，主动脉瓣狭窄3、心率和心律的影响4、心室顺应性-舒张期顺应性降低，造成淤血和心排出量下降。5、心脏各部分的功能协调障碍-房室不能同步协调，室壁瘤。心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性心脏横切面图1.高排血量衰竭主要影响能量的产生和储备衰竭主要影响能量的产生和储备2.低排血量衰竭主要影响能量的利用衰

8、竭主要影响能量的利用3.心力衰竭时，心肌内心力衰竭时，心肌内Na+滞留，滞留，K+和和Mg 2+离子减少，心肌收缩力减弱。离子减少，心肌收缩力减弱。4.心肌肥大时，心肌肥大时，Ca 2+的移动所到限制，舒张机的移动所到限制，舒张机制异常，钙泵受抑制和肌质网摄取制异常，钙泵受抑制和肌质网摄取Ca 2+减少减少有关。有关。1、心排出量、心排出量-心脏指数低于心脏指数低于2.5L/(min.m)2、右房压力、右房压力-反映前负荷；右心室舒张期容量增反映前负荷；右心室舒张期容量增加、静脉怒张、肝肿大及外周水肿。加、静脉怒张、肝肿大及外周水肿。3、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PCWP），导致液体从

9、血管），导致液体从血管内渗出到组织间隙和肺泡内，呼吸困难及缺氧，胸内渗出到组织间隙和肺泡内，呼吸困难及缺氧，胸片肺充血肿：片肺充血肿：1820mmHg，肺充血；，肺充血；2125mmHg 中度肺充血；中度肺充血；2630mmHg 重度肺充血；重度肺充血；大于大于30mmHg 急性肺水肿。慢性肺充血可无明显上急性肺水肿。慢性肺充血可无明显上述症状。述症状。4、动脉压、动脉压-周围血管阻力通常是增加的，严重时周围血管阻力通常是增加的，严重时才出现血压下降。周围血管仍处于低灌流状态，组才出现血压下降。周围血管仍处于低灌流状态，组织供氧显然不足。织供氧显然不足。心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足 由于心

10、脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。一、临床表现1、心脏-心慌、心动过速或过缓及心律的改变。2、肺充血-呼吸急促，胸部X线征：早期肺上叶静脉扩张，肺下叶静脉收缩变细；急性水肿时，肺门模糊、两肺呈云雾状阴影。3、外周充血-末梢循环出现紫绀、肝肿大、CVP及周围静脉压升高、静脉怒张、浮肿。二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状1、呼吸困难、呼吸困难(2)端坐呼吸端坐呼吸(Orthopnoea)表现：轻者只需高枕卧位或半卧位表现：轻者只需高枕卧位或半卧位 重者需端坐位重者需端坐位原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧

11、位时膈肌抬高，肺活量减少。卧位时膈肌抬高，肺活量减少。二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状1、呼吸困难、呼吸困难(3)夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难(Nocturnal Paroxysmal Dyspnea)表现：夜间熟睡表现：夜间熟睡1-2小时后，突然因憋气而惊醒，被迫端坐小时后，突然因憋气而惊醒，被迫端坐位，气喘、咳嗽、咳痰。位，气喘、咳嗽、咳痰。原理：原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时膈肌抬高，肺活量减少；卧位时膈肌抬高，肺活量减少；夜间迷走神经张力增加，小支气管痉挛；夜间迷走神经张力增加，小支气管痉挛；夜间呼吸中枢兴奋性降低，缺氧耐受增加

12、。夜间呼吸中枢兴奋性降低，缺氧耐受增加。二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状1、呼吸困难、呼吸困难(4)急性肺水肿急性肺水肿(Acute pulmonary edema)表现：剧烈气喘、端坐呼吸、极度焦虑、大表现：剧烈气喘、端坐呼吸、极度焦虑、大量冷汗、面色苍白、口唇青紫，咯大量粉红量冷汗、面色苍白、口唇青紫，咯大量粉红色泡沫痰。两肺满布水泡音。色泡沫痰。两肺满布水泡音。原理：肺毛细血管压急骤升高原理：肺毛细血管压急骤升高,肺泡内充满血肺泡内充满血浆，肺间质水肿。浆，肺间质水肿。二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状2、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血 肺泡及支气管粘膜瘀血，咳嗽、咳白肺泡及支气管粘膜瘀血

13、，咳嗽、咳白泡沫痰，肺毛细血管破裂时出现痰中带血泡沫痰，肺毛细血管破裂时出现痰中带血丝或血痰，慢性肺淤血时支气管粘膜下静丝或血痰，慢性肺淤血时支气管粘膜下静脉曲张破裂，发生大咯血。脉曲张破裂，发生大咯血。心衰类型心衰类型级：体力活动不受限级：体力活动不受限级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限级：不能从事体力活动级：不能从事体力活动 患者，女，患者，女，68岁，岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体查体：双肺闻及水泡音，叩诊心

14、界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。左心 症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰1、确立诊断-确定程度2、病因诊断3、鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、诊断一、诊断 病因、病史、症状、体征、检查病因、病史、症状、体征、检查二、鉴别诊断二、鉴别诊断左心衰左心衰 1.支气管哮喘支气管哮喘 2.非心源性肺水肿非心源性肺水肿 3.肺感染肺感染 4.肺栓塞反复发作肺栓塞反复发作 5.COPD右心衰右心衰 1.心包疾病心包疾病 2.肾疾病肾疾病 3.肝硬化肝硬化 4.周期性水肿周期性水肿 5.周围静脉疾病周围静脉疾病一、治疗原则1、病因治疗2、控制心力衰竭（一）、减轻

15、心脏负荷（一）、减轻心脏负荷1、利尿、利尿 减轻心脏前负荷；减轻心脏前负荷；纠正由代偿机制造成的钠和水的滞留纠正由代偿机制造成的钠和水的滞留无明显效果，则应分析无明显效果，则应分析：肾血流量是否减少；肾血流量是否减少；血氯是否过低；血氯是否过低；继发性醛固酮增加；继发性醛固酮增加；其他因素其他因素-如原有肝硬化，应激反应亢进，如原有肝硬化，应激反应亢进，肾上腺皮质功能不全等肾上腺皮质功能不全等仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不理想。理想。常用利尿剂常用利尿剂 双克双克 速尿速尿 安体安体 氨苯氨苯剂型剂型 25mg/片片 20mg/支支

16、 20mg/片片 25mg/片片作用部位作用部位 远曲远曲 Henle攀攀 抗醛固酮抗醛固酮 集合管集合管高峰高峰h 46 24 23d 6持续持续h 1218 46 2496 1216每日量每日量mg 25100 201000 20100 50100治疗治疗利尿剂的合理应用利尿剂的合理应用 1.排钾利尿剂宜间歇应用排钾利尿剂宜间歇应用 保钾利尿剂宜持续应用保钾利尿剂宜持续应用2.排钾、保钾利尿剂可联合应用排钾、保钾利尿剂可联合应用3.选药原则：选药原则：病情病情 肾功肾功2、血管扩张药、血管扩张药减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后负荷；负荷；扩张小静脉，

17、从而减轻心脏的前负荷。扩张小静脉，从而减轻心脏的前负荷。注意问题：注意问题：前负荷不足，病情恶化。前负荷不足，病情恶化。左室充盈正常，反射性的引起心动过速左室充盈正常，反射性的引起心动过速舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，慎舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，慎重重必须进行血流动力学监测必须进行血流动力学监测治疗治疗4.血管扩张剂血管扩张剂（1）小静脉：硝酸盐制剂）小静脉：硝酸盐制剂（2）小动脉：）小动脉：ACEI、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂（3）混合性：硝普钠）混合性：硝普钠使心肌耗氧量也相应的增加使心肌耗氧量也相应的增加1、多巴胺、多巴胺-小至中等剂量小至中等剂量2、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺3

18、、肾上腺素、肾上腺素-多巴胺、多巴酚丁胺无效时；多巴胺、多巴酚丁胺无效时；单独用或与多巴胺、血管扩张药等合用。单独用或与多巴胺、血管扩张药等合用。4、磷酸二酯酶抑制药、磷酸二酯酶抑制药5、洋地黄、洋地黄治疗治疗（三）增加心排量（三）增加心排量1.洋地黄类洋地黄类（1）药理作用）药理作用 正性肌力正性肌力 负性传导负性传导 迷走神经迷走神经治疗治疗（2）用药选择）用药选择 地高辛地高辛 毛花甙丙毛花甙丙 毒毛花甙毒毛花甙K治疗治疗 常用洋地黄制剂常用洋地黄制剂 地高辛地高辛 洋地黄毒甙洋地黄毒甙 西地兰西地兰 毒毛毒毛K剂型剂型 0.25mg/片片 0.1mg/片片 0.4mg/支支0.25mg

19、/支支起效起效h 12 24 10min 5min高峰高峰h 48 812 12 0.51维持维持d 12 47 12 12治疗治疗（3）适应症）适应症A.冠心、高心、风心、先心较好，伴冠心、高心、风心、先心较好，伴Af 最佳最佳B.高心排心衰：贫血、甲亢心等欠佳高心排心衰：贫血、甲亢心等欠佳C.肺心病：易中毒肺心病：易中毒D.肥厚型心肌病：禁用肥厚型心肌病：禁用治疗治疗（4）中毒诱因）中毒诱因低血钾：常见低血钾：常见肾功能不全：肾功能不全：药物影响：胺碘酮、异搏定、阿司匹林药物影响：胺碘酮、异搏定、阿司匹林见于见于10%-20%的病人的病人治疗治疗（5）中毒表现）中毒表现心脏：心律失常心脏：

20、心律失常-最重要最重要 室性早搏室性早搏-最常见最常见 快速心律失常伴传导阻滞快速心律失常伴传导阻滞-特征表现特征表现胃肠道：恶心、呕吐胃肠道：恶心、呕吐中枢神经：视力模糊、黄视、倦怠中枢神经：视力模糊、黄视、倦怠地高辛治疗浓度：地高辛治疗浓度：1.02.0ng.ml治疗治疗(6）中毒处理）中毒处理立即停药立即停药快速心律失常：补钾、利多卡因、苯妥快速心律失常：补钾、利多卡因、苯妥 英钠，禁用电复律英钠，禁用电复律缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品治疗治疗2.非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺能受体兴奋剂）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷

21、酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农 长期应用增加死亡率长期应用增加死亡率治疗治疗（四）抗肾素（四）抗肾素-血管紧张素药物血管紧张素药物1.ACEI2.抗醛固酮制剂：抗醛固酮制剂：降低死亡率降低死亡率（五）（五）受体阻滞剂受体阻滞剂1、吗啡、吗啡-周围血管扩张；轻微的正性周围血管扩张；轻微的正性肌力作用；镇静作用肌力作用；镇静作用2、氧治疗、氧治疗-衰短期可给高浓度的衰短期可给高浓度的O2药物评价药物评价 ACEI 阻滞剂阻滞剂 洋地黄类洋地黄类死亡率死亡率 -耐耐 力力 质质 量量 治疗治疗（六）其他治疗（六）其他治疗1.部分心肌切除术部分心肌切除术2.心脏包裹术心

22、脏包裹术3.人工心脏人工心脏4.心脏移植心脏移植5.心肌细胞移植心肌细胞移植6.多能干细胞移植多能干细胞移植7.干细胞动员干细胞动员若心脏原无病理改变，在遇到一些非心脏性因素时，如血容量剧增，周围血管强烈收缩以及麻醉过程药物对心肌产生显著抑制等。当其程度超越了心脏的代偿能力，亦可发生急性心力衰竭。麻醉期间及术后以急性心力衰竭为常见。目前已明确目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括功能和表型的变化。这些

23、变化包括:心肌心肌细胞肥大、凋亡细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再胚胎基因和蛋白质的再表达表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为临床表现为:心肌质量、心室容量的增加心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变和心室形状的改变(横径增加呈球状横径增加呈球状)。在初始的心肌损伤以后在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾上包括去甲肾上腺素、血管紧张素腺素、血管紧张素()、醛固酮、醛固酮,其他如内皮素、肿瘤坏死因子等其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心力衰在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的

24、升高。竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶加重心肌损伤和心功能恶化化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。形成恶性循环。应用正性肌力药直接刺激心肌收缩应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施一些治疗措施,在初期都能改善临床症状在初期都能改善临床症状,但长期但长期应用却导致死亡率增加应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。某些

25、药物还增加猝死。一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶管紧张素转换酶()抑制剂和抑制剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显,甚甚至恶化至恶化,但长期应用却能改善心肌的生物学功能但长期应用却能改善心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能改善临床症状和心功能,左室射血分数左室射血分数()增加增加,提高生活质量提高生活质量,降低死亡和心血管事件的危降低死亡和心血管事件的危险性。险性。随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和

26、受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。(1)地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药,但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药,应用的目的是改善症状。患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物(血管紧张素转换酶抑制剂和 受体阻滞剂),如症状不能控制,再加用地高辛,由于地高辛不能降低病死率,因而不主张早期应用。(2)利尿剂仍是标准治疗中必不可少的组成部分,目的是控制心衰患者液体潴留,以保证血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂的疗效和减少不良反应。(3)单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加

27、病死率,因而早已被排除在心衰常规治疗之外。现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;病情稳定的心功能、级患者,加用 受体阻滞剂;重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂;症状不能控制者加用地高辛”。其中,血管紧张素转换酶抑制剂是心功能级心衰患者治疗的基石,所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必需在其治疗的基础上应用。(一一)心脏病性质及程度判断收缩期心力心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为衰竭的临床表现为:(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增左心室增大、左心室收缩末期容量增加及加及40%。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。有基础心脏病的病史、症状及体

28、征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水水肿肿)等症状。等症状。舒张功能不全性心力衰竭的诊断（中国心舒张功能不全性心力衰竭的诊断（中国心衰协会简化标准）衰协会简化标准）临床上存在可导致左室舒张功能障碍的临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管系统疾病。心血管系统疾病。有呼吸困难等左心衰竭症状。有呼吸困难等左心衰竭症状。体征和体征和X线检查示肺淤血。线检查示肺淤血。左室不大，左室射血分数左室不大，左室射血分数50%。已有左室功能不全已有左室功能不全,不论是否伴有症状不论是否伴有症状,应用应用抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险

29、性。危险性。观察缺血或非缺血性心脏病观察缺血或非缺血性心脏病,35%、无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治疗普利治疗,使因心力衰竭死亡和住院的复合危使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低险性降低20%。控制感染控制感染,治疗心律失常特别是心房颤动治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律并快速心室律;纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱;注注意是否并发肺梗死等。意是否并发肺梗死等。心肌能量药物如辅酶心肌能量药物如辅酶10、肌苷、肌苷、1,6二磷二磷酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力衰竭的治疗。虽然这些药物常

30、被称为是衰竭的治疗。虽然这些药物常被称为是“天天然然”的的,然而然而,它们对心力衰竭的有效性和作用它们对心力衰竭的有效性和作用机制机制,短期和长期应用的安全性等均未经过短期和长期应用的安全性等均未经过验证验证,这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此因此,不推荐应用营养制剂或激素治疗。不推荐应用营养制剂或激素治疗。心衰的治疗心衰的治疗利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用利尿剂或单用卡托普利治疗对比试验表明,液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者。利尿剂是心衰治疗不可缺少的

31、药物。心衰患者的钠潴留是由于被激活的抗利尿心衰患者的钠潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。前列腺素等的利尿钠作用的结果。心排出量、有效血容量和肾血流量的降低心排出量、有效血容量和肾血流量的降低使肾小球出球小动脉的血管张力增加使肾小球出球小动脉的血管张力增加,肾小肾小球滤过分数增加球滤过分数增加,导致进入肾小管周围毛细导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高管血液的胶体压升高,静水压降低静水压降低,使使NaCl、H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细

32、血管网。重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨酸升压素升高的介入。氨酸升压素升高的介入。(1)与任何其他治疗心衰药物相比,利尿剂能更快地缓解心衰症状,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然,洋地黄和小剂量也能增加尿钠排泄,但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此,长期、恰当地使用和 受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素之一。利尿剂用量不足造成液体潴留,降低对的反应,增加用 受体阻滞剂的风险

33、;但利尿剂用量过大则会导致血容量不足,增加用和血管扩张剂发生低血压的危险,也加大了和血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心衰措施的基础。1.电解质紊乱电解质紊乱:造成体内重要阳离子造成体内重要阳离子(钾和钾和镁镁)的丢失的丢失,容易使出现严重的心律紊乱容易使出现严重的心律紊乱,特别在进行洋地黄治疗的情况下。特别在进行洋地黄治疗的情况下。当当2种利尿剂联合应用时更容易出现电解种利尿剂联合应用时更容易出现电解质的丢失。质的丢失。并用或联合留钾剂并用或联合留钾剂(如螺内脂如螺内脂)能能预防多数心衰患者的电解质丢失。预防多数心衰患者的电解质丢失。2.神经神经-激

34、素的激活激素的激活:利尿剂的使用会增加利尿剂的使用会增加心衰患者内源性神经心衰患者内源性神经-激素系统的活性激素系统的活性,特特别是肾素别是肾素 血管紧张素系统血管紧张素系统,一般与利尿剂一般与利尿剂用量过大有关用量过大有关,并用神经并用神经-激素拮抗剂则可激素拮抗剂则可以避免这一不良反应的发生。以避免这一不良反应的发生。3.低血压和氮质血症低血压和氮质血症:过量使用利尿剂会使血压过量使用利尿剂会使血压降低降低,损伤肾功能损伤肾功能,而低血压和氮质血症也可能而低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下减少利尿是心衰恶化的表现。在后一种情况下减少利尿剂的用量遂使心功能进一步恶化。剂的

35、用量遂使心功能进一步恶化。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂()有益有益于心力衰竭于心力衰竭()的治疗主要通过两个的治疗主要通过两个机制机制:(1)抑制肾素抑制肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统醛固酮系统()。(2)作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提提高缓激肽水平。高缓激肽水平。ACEI不仅抑制循环的不仅抑制循环的RAAS,而且也抑而且也抑制组织的制组织的RAAS。研究表明。研究表明,组织的组织的RAAS在在CHF的病理机制中起重要作用。的病理机制中起重要作用。当心肌受到急性损伤时循环的当心肌受到急性损伤时循环的RAAS激激活活,血浆中儿茶酚胺水平增高

36、血浆中儿茶酚胺水平增高;当心脏处当心脏处于相对稳定的代偿状态时神经体液因素于相对稳定的代偿状态时神经体液因素活性降低活性降低,但组织的但组织的RAAS仍处于持续激仍处于持续激活状态。活状态。扩血管抑制RAAS抑制交感神经改善心室和血管重构迄今已有迄今已有30多项多项7000多例安慰剂对照临床试验评多例安慰剂对照临床试验评价了价了ACEI对心力衰竭的作用。这些试验表明对心力衰竭的作用。这些试验表明ACEI对对CHF可产生明显有益的临床作用可产生明显有益的临床作用:(1)可降低总死亡率可降低总死亡率16%28%。(2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。

37、(3)缓解症状缓解症状,包括呼吸困难减轻包括呼吸困难减轻,运动耐受性提高运动耐受性提高,因因心力衰竭恶化而需急诊住院减少。心力衰竭恶化而需急诊住院减少。(4)改善左心室功能改善左心室功能,提高左室射血分数提高左室射血分数(LVEF)值。值。(5)减少利尿剂用量减少利尿剂用量,减轻利尿剂所致的一些代谢不减轻利尿剂所致的一些代谢不良反应良反应,如低钾血症和低钠血症。如低钾血症和低钠血症。(6)可防止、延缓可防止、延缓CHF的发生。的发生。这些临床试验不仅奠定了这些临床试验不仅奠定了ACEI作为作为CHF治疗的基石和首选药物的地位治疗的基石和首选药物的地位,而且肯定而且肯定其能与其他药物如利尿剂、洋

38、地黄类以其能与其他药物如利尿剂、洋地黄类以及及 受体阻滞剂合用发挥协同作用。受体阻滞剂合用发挥协同作用。1 适应证:适用于:(1)所有左心室收缩功能不全(40%)患者,除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全者亦应使用,可预防和延缓发生;伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于(轻、中、重度)患者的长期治疗。(1)曾因服用而发生威胁生命的曾因服用而发生威胁生命的不良反应不良反应,如声带水肿或无尿性肾功能衰如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。竭。(2)在孕妇有可能致胎儿畸形。在孕妇有可能致胎儿畸形。(3)显著的低血压显著的低血压收缩压收缩压5.5mmol/L)。(6)双侧肾动脉狭窄。双侧肾动

39、脉狭窄。经常评估临床状况:应用前应了解患者下列情况:(1)血压。(2)肾功能(测定血浆肌酐值)。(3)血钾水平。(4)是否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量。(5)有无血容量不足现象(直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等)。(6)血钾水平。在治疗开始阶段应隔12周监测肾功能和血钾1次,以决定剂量调整的速率;以后仍要定期监测。在过去的10年中,心力衰竭的治疗概念从短期的、血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。受体阻滞剂成功地应用于慢性心力衰竭的治疗,从心力衰竭的禁忌证转而成为常规治疗的一部分,是上述治疗概念发生根本性转变的范例。衰竭心脏肾上

40、腺素能受体通路的激活衰竭心脏肾上腺素能受体通路的激活,虽能起短期支虽能起短期支持作用。然而持作用。然而,很多证据表明很多证据表明,慢性、长期的激活最慢性、长期的激活最终将损伤心脏终将损伤心脏,其中心脏去甲肾上腺素其中心脏去甲肾上腺素()增加的增加的不良作用更甚于循环作用。不良作用更甚于循环作用。衰竭心脏衰竭心脏1受体选择性下调、受体选择性下调、2受体不下调、受体不下调、1受受体上调体上调,因而最后衰竭心脏因而最后衰竭心脏1 2 1受体之比约为受体之比约为2 1 1。肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏。肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。衰竭心脏的浓度已足以产生心肌细胞的有害。衰竭心脏的浓度

41、已足以产生心肌细胞的损伤。损伤。体外试验,刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达,刺激成纤维细胞和蛋白质合成。过度表达人体1受体的转基因小鼠模型,产生显著的心肌病表型,最终心腔扩大,收缩功能障碍,慢性受体阻滞可防止心肌病的发展。目前有三类受体阻滞剂:非选择性1和2受体阻滞剂,如普萘洛尔。选择性1受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔。兼有1、2和1受体阻滞作用的制剂,如卡维地洛。根据荟萃分析,39个应用抑制剂的临床试验(8308例心力衰竭、1361例死亡),死亡危险性下降24%(95%13%33%)。而受体阻滞剂并用抑制剂的荟萃分析,死亡危险性下降36%(95%25%45%)。提示同时抑制两种神经内分泌

42、系统可产生相加效应。1 适应证:所有慢性收缩性心力衰竭所有慢性收缩性心力衰竭,心功能心功能、级患者级患者,35%40%,病情稳定者病情稳定者,均必须均必须应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。除非有禁忌证或不能耐受。心功能心功能级心力衰竭患者级心力衰竭患者,需待病情稳定需待病情稳定后后(4天内未静脉用药天内未静脉用药;已无液体潴留并体重恒定已无液体潴留并体重恒定),在严密监护下由专科医师指导应用。在严密监护下由专科医师指导应用。必须强调必须强调,受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心急性心力衰竭患者力衰竭患者,包括难治性心力衰竭需静脉给药者。包括难治性心力衰

43、竭需静脉给药者。受体阻滞剂应在抑制剂和利尿剂的基础受体阻滞剂应在抑制剂和利尿剂的基础上加用上加用,地高辛亦可应用。地高辛亦可应用。支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/)、二度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用。1.实验室的研究证明,洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜+/+酶,使细胞内+水平升高,促进+2+交换,细胞内2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。但是长期以来,人们对洋地黄治疗心力衰竭的作用过分归因于正性肌力作用。研究表明,洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活,降低交感神经的兴奋性,增强副交感神经活性,是其治疗慢性心力衰竭的

44、重要机制之一。洋地黄在心力衰竭合并心房颤动的治疗中,其使用价值得到了公认。但对心力衰竭并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心力衰竭等,洋地黄的治疗作用一直存在争议。近年来,心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变:从短期的、血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心肌的生物学性质。应用神经内分泌拮抗剂阻断其与心肌重塑之间的恶性循环,是治疗的关键。迄今为止,已有大量临床试验的实证表明,神经内分泌拮抗剂可降低心力衰竭患者的死亡率、病残率,并能改善和逆转心肌重塑。其中,主要是血管紧张素转换酶抑制剂()和受体阻滞剂。受体阻滞剂钙阻滞剂抑制剂维持窦性心率肺充血明显可用静脉扩张剂无收缩功能不全，不用正性肌力药