妊娠高血压血压管理以及药物使用课件.pptx

1、中科院和北医三院开撕怀孕女博士猝死医院，单位发红头文件讨说法到底什么病那么可怕？中科院和北医三院开撕 北医三院产科患者杨女士，34岁，妊娠26+周（自然受孕），高血压合并子痫前期，2015年12月28日收入院。既往高血压病史十余年，胆囊结石等。住院后行系列检查和专家会诊，经治疗病情相对平稳。2016年1月11日出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡。我们对杨女士死亡深表遗憾。经医院医疗质量与安全管理委员会和多学科专家讨论，初步判断猝死原因为主动脉夹层破裂。尸体解剖所见符合主动脉夹层破裂出血。杨女士死亡后，医院非常理解家属失去亲人的悲痛，产科主任、医务处及时与患者家属和单位领导多

2、次沟通，说明病情及抢救经过，并建议尸体解剖查清死亡原因。其后，家属数十人聚集并滞留北医三院产科病房，在病房大声喧哗辱骂，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱北医三院正常医疗秩序，对其他孕产妇生命安全造成威胁。经上级主管部门及各级公安机关介入，患者家属离开产科病房。家属要求赔偿1000，0000！中国医师协会发声孕妇是怎么死的？-妊娠高血压，可夺母婴生命！三个数据：80%，10%，50%容易导致主动脉夹层的因素主要是高血压，80%夹层由其引起。其次是先天性主动脉壁发育异常，约占10%。剩下的10%当中，妊娠是一个特殊的易发因素。在40岁前得主动脉夹层的女性中，50%发生于孕期。这可能跟妊娠期间血流动

3、力学变化以及激素水平改变有关。如果同时合并有妊娠高血压，则主动脉夹层的风险进一步增大。其实，妊娠期甚至还可以出现心脏冠状动脉夹层并引起急性心肌梗死、猝死。多与少最重要-把握好及时请ICU会诊的指征！患者严重高血压急性发作不能有效控制，有高血压合并症则推荐紧急请麻醉师、重症监护学专家会诊，讨论二线干预措施。个体化治疗的最佳临床决策前言（1）概念更新：妊高症分类及诊断标准对比美国妇产科医师协会（ACOG）和 国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）子痫前期诊断无需蛋白尿单纯头痛和上腹痛不建议作为子痫前期（重度）诊断指征之一（2）患病率逐年升高：（3）危险因素滋养细胞或胎盘缺血A遗传学：妊娠期高血压疾病

4、存在家族遗传倾向，主要为母系遗传C免疫学：母体的免疫耐受异常致胎盘功能障碍，内皮功能受损BD氧化应激：母体抗氧化作用变弱，氧化作用增强，破坏内皮细胞功能（4）发病机制（5）妊娠期高血压疾病的危害（7）妊娠期高血压疾病的预后：(8)血压测量(9)孕前的评估流程(10)妊娠期血压监测及指导建议(11)非药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗由于妊娠期间病理生理学改变的特殊性，在降压的同时，还需要保障子宫-胎盘血流灌注，因此降压目标的选择应当慎重。CHIPS研究发现，妊娠1436周无蛋白尿和其他子痫前期症状的患者将舒张

5、压控制在85 mmHg以下与控制在100 mmHg以下相比，主要和次要终点事件（如流产、高危儿、孕产妇合并症等）的发生方面没有显著差异，研究观察到较高的目标舒张压可能会引起严重的妊娠期高血压疾病。进一步对CHIPS数据进行的事后分析证实，血压控制在较高的目标舒张压所导致的严重高血压与严重孕产妇并发症（包括低出生体重儿，子痫前期，早产，肝酶升高，血小板100109/L和长期住院）有关。此外针对存在其他合并症（如妊娠期糖尿病、肾病、妊娠期心脏病）且血压160/105 mmHg的孕妇研究，建议将血压控制在140/90 mmHg以下，且适当严格的降压目标可能带来获益。结合中国人群的研究及临床实践，经与

6、产科专家讨论建议无危险因素的妊娠期高血压疾病孕妇将血压控制在140/90 mmHg以下，合并靶器官损害的妊娠期高血压疾病孕妇根据患者合并临床情况，将血压控制在135/85 mmHg。为保证子宫-胎盘血流灌注，孕妇血压不可低于130/80 mmHg。(12)药物治疗-原理(12)药物治疗-原理(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5 g/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10 g/kg。(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗妊娠期其他用药的选择：

7、对具备1项及以上的子痫前期危险因素的孕妇（如既往子痫前期病史、多胎妊娠、慢性高血压病史、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、高凝状况、自身免疫性疾病病史等），建议从妊娠1216周（不超过20周）起服用小剂量的阿司匹林（75150 mg/d）。(12)药物治疗-小结(12)药物治疗-小结(12)药物治疗-小结(12)药物治疗-难治性高血压的治疗（13）终止妊娠的时机（14）关于HELLP综合征诊断处理注意事项HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显或没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数在产前，

8、也可以发生在产后。确诊主要依靠实验室检查，血小板计数100109/L是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且150109/L的孕妇进行严密随访。血小板下降程度分为3类状况，50109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率高达40%60%；50109/L100109/L为中度减少，严重并发症发生率达20%40%；100109/L150109/L为轻度减少，孕产妇严重并发症发生率约20%。注意分析面对的病情和病程的不同程度，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管及处理，避免向严重发展。（14）

9、关于HELLP综合征诊断处理注意事项对于重度子痫前期和部分性HELLP综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。HELLP综合征的孕产妇严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，必须住院治疗，在做出诊断的同时注意评估有无严重并发症的发生。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上，其他治疗措施包括有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素，孕妇状况整体评估，适时终止妊娠。在做出HELLP综合征诊断的同时，还应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别，及时进行相应的实验室检查和专科会诊。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合

10、征时，易发展到灾难性的抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。在针对 HELLP 综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述疾病。上述几种疾病发病因素和机制有交叉和重叠，临床鉴别诊断有时很难，但都需要给予合理的对症治疗和多学科管理，必要时需进行血浆置换或血液透析。（15）关于低蛋白血症临床问题（17）低分子肝素抗凝治疗辨析（18）抗氧化剂的选择性应用妊娠期高血压疾病的临床处理原则包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。妊娠期高血压疾病的临床处理原则包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。妊娠期高血压疾病的临床处理原则包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终

11、止妊娠选择。妊娠期高血压疾病的临床处理原则包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。（19）产后及哺乳期高血压的管理妊娠期高血压疾病的产妇产后需规律监测血压，并至少监测42 d。子痫前期产妇需警惕产后子痫，应严密监测血压至少3 d，并延续产前的降压治疗。所有产妇产后3个月建议回访测量血压、复查尿常规及其他孕期曾出现异常的实验室指标，如仍有持续的蛋白尿或高血压，建议重新评估血压水平、有无高血压靶器官损害及继发性高血压，相关检测项目参考孕前诊断评估及指导建议的部分。妊娠期高血压疾病的妇女产后哺乳期降血压药物使用推荐：除甲基多巴外，可继续应用妊娠期服用的降压药；如果在孕期服用甲基多巴治疗慢性高血

12、压，应在分娩后2 d内停用并换用其他降压药物。尽量避免使用利尿剂或ARB，如果单药控制不理想可硝苯地平（或氨氯地平）联合拉贝洛尔（或普萘洛尔），若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。（20）注意尚无临床表现之下的隐匿问题对于存在风险因素和预警信息者注意追查尚无其他临床表现之下的隐匿问题。例如：眼底检查可以发现临床上尚未监测到血压明显变化前的小动脉痉挛阶段；在妊娠中期出现不良发展趋势是追踪线索，如亚临床阶段的低蛋白血症就可是首发症状之一；子痫发作前期可以有些征兆，但所有征兆又都不具很好阳性或阴性预测价值，有的并没有发现临床高血压，有的仅存在实验室检查指标异常；所以防范关键在于提高对疾病认识和预警能力，需要医生的整体病情分析和临床监控。参考文献谢谢聆听