杜邦安全事故管理课件.ppt

1、安全分享2课前议程介绍欢迎辞紧急疏散警报和通道介绍安全分享课程行政安排和议程学习材料介绍人员互相介绍3内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享1.1.所有安全事故都是可以预防的所有安全事故都是可以预防的 2.2.员工参与安全活动是关键员工参与安全活动是关键3.3.管理层对安全直接负责管理层对安全直接负责 4.4.所有安全隐患都是可以控制的所有安全隐患都是可以控制的 5.5.安全工作是聘用的条件之一安全工作是聘用的条件之一 6.6.管理层必须参与安全

2、审核管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通）（主要是安全观察与沟通）7.7.员工必须接受安全培训员工必须接受安全培训8.8.发现的安全隐患必须及时纠正发现的安全隐患必须及时纠正 9.9.良好的安全创造良好的业绩良好的安全创造良好的业绩10.10.工作外的安全和工作中的安全同样重要工作外的安全和工作中的安全同样重要 杜邦的安全原则杜邦的安全原则内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享什么是事故？事故的定义事故是任何会造成或已造成 以下狀況的事件：受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响报告、应急、分析、措施、共享、奖

3、惩报告、应急、分析、措施、共享、奖惩事事 件件事故事故控制思路控制思路隐隐 患患报告、分析、措施、共享、奖惩报告、分析、措施、共享、奖惩报告、措施、共享、奖惩报告、措施、共享、奖惩2022-10-242022-10-242022-10-242022-10-24伤害划分1轻伤：标定损失工作日低于105日的失 能伤害2重伤：标定损失工作日等于和超过105日 的失能伤害3死亡：等同于损失工作日超过6000日的 失能伤害一般事故一般事故1-21-2人死亡人死亡1-91-9人重伤（包括急性工业中毒）人重伤（包括急性工业中毒）100100万元万元-1000-1000万元直接经济损失万元直接经济损失较大事故

4、较大事故3-93-9人死亡人死亡10-4910-49人重伤（包括急性工业中毒）人重伤（包括急性工业中毒）10001000万元万元-5000-5000万元直接经济损失万元直接经济损失重大事故重大事故10-2910-29人死亡人死亡50-9950-99人重伤（包括急性工业中毒）人重伤（包括急性工业中毒）50005000万元万元-1-1亿元直接经济损失亿元直接经济损失特别重大特别重大事故事故3030人以上（含人以上（含3030人）死亡人）死亡100100人以上（含人以上（含100100人）重伤人）重伤1 1亿元以上（含亿元以上（含1 1亿元）直接经济损失亿元）直接经济损失事故分级事故分级杜邦定义的事

5、故一件事情发生了，这件事情不在我们的计划之中或者出乎我们的意料之外，并且造成了不希望的后果。或者，尽管没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望的后果，比如对人员、财产、环境或业务的负面影响。这样的事情统称为事故。不安全的行为，员工造成的不安全状况急救箱事故，未遂事故损工、限工、医疗轻伤、重伤死亡符合政府定义的事故企业内部定义的事故政府调查企业调查企业调查内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享杜邦管理事故的一些作法核心价值技术和工具事故管理管理原则法律和法规制度和程序同1.人员伤害与疾病6.交通事故否C类是B类是

6、A类5.运输事故否C类是B类是A类4.火灾事故否C类是B类是A类3.环境事故否C类是B类是A类2.工艺安全事故否简单诊治事故是医疗诊治事故是限工事故是损工事故1.人员伤害/疾病是否需要全面调查事故分级事故分类杜邦事故管理的流程杜邦总部要求必须要开展全面调查的事故包括：杜邦和承包商的可记录伤害和与事件相关的疾病、A类和B类工艺安全、环境、火灾和运输事故。杜邦事故管理的流程l 由于知识和能力的局限性，我们只能对发现的事故进行管理。如何发现事故就是事故管理的起点讨论1.在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？2.这些事故是如何报告的？3.事故是如何管理的？4.对事故的结果又如何处理的？内容杜邦安全原则事

7、故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享谁应该负责管理/调查事故?我们认为，直线管理者应负责所有事故的管理/调查。管理层的职责确保所有的事故都得到报告。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立体系和程序。沟通进行事故调查的意义。提供资源和优先权。执行跟踪，避免重复事件发生。确认沟通体系的有效性。事故管理1.最初的反应和报告2.组成调查小组3.查找事实4.确定根本原因5.找出管理系统需要加强的环节6.建议或者制定整改和预防措施.7.记录并沟通发现的问题.8.跟踪.9.统计分析、总结 事故报告1.最初的反应和报告简短口头、书面、时限仅限于已知的事实（日期，时间，地点

8、，发生的事件）已采取的应急行动在有效时间内发出1-5最初反应计划最初反应计划直线管理者的责任：n与紧急反应小组协调n保护事故现场n控制后续可能的连锁事故n汇报事故（初步地）现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！1-6保护事故现场保护事故现场保护现场确认所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员用胶带或路障将事故现场隔离 门户上锁设立警示标志设立保安人员1-8内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享调查小组调查小组n选择小组成员n确定职责n确定调查范围1-12 选择小组成员经理/主管安全人员工程师专家操作/维护人员员工/员工代表其他人员小组

9、内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员 调查组长的职责 保证调查及时、彻底 召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成确定并归纳事实确定并归纳事实n事故发生过程描述 按时间顺序n关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述n与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息n事故现场的图纸/地点n标准操作程序n事故相关的工艺或设施的危害分析n安全管理程序和保障措施2-2确定并归纳事实确定并归纳事实n进行现场巡查/走访 n了解事故发生的环境n确定主要的人员、实物和文件证据 n确定由于事故抢救活动给事故现场带来

10、的改变n证人的名单n拍照；带解说的事故现场录像；事故最初位置图；针对易被损坏的证据（如，设备碎片，轮胎印，地面上的液体）绘制草图2-4证据类型证据类型n现场实物方面的n人员方面的n操作系统方面的实物方面的证据实物方面的证据n现场，损坏的设备-收存并保护，以确保证据的完整性n证据可能是固体、液体和气体n天气n工具n个人保护用品(PPE)n机器设备n化学品 易损耗，不稳定的 相对稳定的n员工n管理人员n承包商n供货商n访客人员方面人员方面人员方面证据人员方面证据n任何直接观察到事故或受事故影响的人n或受事故相关工艺、设备和系统影响的人-员工，管理人员，承包商，供货商，客户.。计划询问计划询问n询问

11、人n地点n证人n证人的顺序n话题和问题n存档/信息的记录n培训n记录n规则/程序n预防性维护n变更管理n危害分析n审计/审核n沟通 n文化运行管理系统运行管理系统2-33归纳事实归纳事实n将意见和事实区分开来n根据询问得到的信息，而不是假设n从实物证据获得的信息n文件记录方面的信息 2-34进行事故分析，确定引起事故的主要因素气候设备判断速度劳保用品培训照明干扰事实3-2过滤信息3-33-3建立事件发生时间表从问询中得到的信息中选出从问询中得到的信息中选出“确实确实”的数据，的数据，依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。查找任何非正常的情况，以更进一步

12、的调查。查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。线索。4510:30 am控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。10:55 am3号反应罐达到90%的罐容 (DCS系统显示)10:59 am控制室内3号反应罐的高压报警响起(DCS)11:00 am伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。11:01 am控制室的高压报警响起(DCS)11:07 am发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。11:12 am催化剂准备区域的LEL探测器报警。11:14 am控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有泄漏

13、。11:17 am热探测器报警（可假设是发生闪火）11:18 am控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。11:19 am工厂消防队接警（依据工厂派遣日志）11:25 am工厂消防队到达事故地点时间列表示例：闪火事故3-43-446 什么是关键因素？n造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观的情况，尽管其中的联系可能不够直观n这些情况包括这些情况包括实物、人员和操作系统实物、人员和操作系统上的因素，上的因素，都有不完善性或者有改善空间的都有不完善性或者有改善空间的 。3-6传统的解决问题的流程你可以怪罪你可以怪罪他

14、人么？他人么？是的是的是的是的还有其还有其他人知他人知道么？道么？你干扰它了你干扰它了么？么？那就不要那就不要干扰它了干扰它了你保持你保持沉默！沉默！你犯错你犯错了了你讲受你讲受到责罚到责罚么？么？隐藏它隐藏它没有问题！没有问题！设备是否运行良设备是否运行良好？好？不！不！是的是的是的是的不不不不是的是的不不不不隐藏隐藏它它3-73-748相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进你的目标并使你更靠近问题的解决方法。问题关键因素解决的方法RCFA传统的问题解决法传统的问题解决法与事故树分析法3-83-8493-93-9事故树分析法 的原理失败性因素通常会涉及失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面

15、。的方面。失败性因素，就像杂草，可以通过消除其失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。来避免。失败性因素的根源，失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。，总是系统的一部分。如果只解决如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到失败性因素，那可能只是找到了直接的关键性因素。了直接的关键性因素。如果处理如果处理人员错误，那么作用就会表现在，那么作用就会表现在“责备”人员人员的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。如果能解决造成事故发生的如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，失败性因素，那么就那么就极有可能发现最根本的

16、关键性因素。发现最根本的关键性因素。50为什么？为什么？为什么？WHYWHY为什么？WHYWHYWHY3-13“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）之所以叫做“为什么”树（“WHY”tree），是因为通过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可以问“如何”。如果踩了刹车，那么车就停下如果踩了刹车，那么车就停下或者用另一种方式进行或者用另一种方式进行车为什么会停下？车为什么会停下？因为踩了刹车。因为踩了刹车。结果原因汽车停下踩刹车3-143-14原因和结果“为什么为什么”树（树（WHY TreeWHY Tree）遵循简单但十）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑分有效的因果分析逻辑:52“为

17、什么”树（WHY Trees）中的因果逻辑应用因果逻辑于应用因果逻辑于WHY TreeWHY Tree分析法中，从结果开始询分析法中，从结果开始询问问“它为什么发生？它为什么发生？”，进而得到原因。，进而得到原因。为什么为什么（结果）（结果）因为因为（原因）（原因）要测试所得结论的合理性，可以套入：要测试所得结论的合理性，可以套入：如果（原因）如果（原因）那么（结果）那么（结果），看是否合，看是否合理理将原因看成是另一个结果，再次询问将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么为什么”，就可以继续进行就可以继续进行WHY TreeWHY Tree的分析的分析3-153-15533-173-17典型

18、的“WHY Tree”对事故的描述（出了什么事）发现项#1发现项#2发现项#3发现项#4发现项#X调查到的事实证据中间原因中间原因实物的关键因素中间原因人员的关键因素中间原因假设或可能的起因假设或可能的起因假设导致上面事件发生为什么？因为并且或者管理系统上的关键因素经证明是不正确的分析完一个项后，再分析另一个54灯的故事你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客-张先生打电话来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。你带上可靠的电表来到张先生的家里。你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商店选购新台灯时，张先生真的很喜欢它。商

19、店在第二天送货。张先生的一个朋友为张先生家布的线。你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间里其它的插座上，工作正常。灯的故事why tree 分析台灯不亮台灯不亮台灯通过台灯通过拖线板连接到电源拖线板连接到电源张先生闻到怪味张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了后，旧台灯就坏了台灯接通了电源，台灯接通了电源，但不亮但不亮自从商店送来台灯自从商店送来台灯后，新台灯就不亮后，新台灯就不亮张先生的朋友为她张先生的朋友为她家布的线家布的线台灯的缺陷台灯的缺陷电线的缺陷电线的缺陷没有电源没有电源灯炮的缺陷灯炮的缺陷开关的缺陷开关的缺陷电源线的缺

20、陷电源线的缺陷坏的灯泡坏的灯泡没有没有灯泡灯泡张先生没张先生没有检查有检查商店送货时商店送货时没有灯泡没有灯泡商店商店管理程序管理程序缺陷缺陷其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝56在建立WHY Tree时，避免这些常见错误：人们倾向于：盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。全凭感觉：“我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。”随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。”不要使用别人的主观意见作为客观事实！源自惯例的想法总是会带来误导！需要问多少次为什么？经验表明：至少需要深入5个层析（也就是5个为什么），才能得到操作系统方面的关

21、键因素为什么为什么为什么为什么为什么关键因素实物方面因素人员方面因素系统方面因素事故影 响什么时候停止问为什么？当找到在操作系统方面的根源性关键因素时或者到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。控制在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。3-393-393-403-40要花多少时间完成一份WHY Tree?取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。可以考虑将“WHY Tree”的各部分割成不同的子项分别分析，以利于发挥

22、不同成员长处，提高效率。建议一个子项耗时2小时左右。报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。不要盲目的追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。60内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享形成结论形成结论n结论是对事故调查的分析结果作出重要推理。n它应基于事实真相，检测结果及各类分析的支持n结论也应包括对造成事故的各个关键因素的简要概括4-2管理体系n操作程序/安全作业方法n人员变更管理n技术变更管理n设备变更管理n培训/表现n承包商的安全/表现n工艺技术n4-9整改和预防措施消除危害控制危害增加安全规则，程序，培训以保护人员，

23、避免伤害4-23有效的整改行动考虑危害的影响程度n可能性n严重性n成本n对组织的影响4-24酝酿建议方案改正和预防性措施应该针对关键因素并包括：改正和预防性措施应该针对关键因素并包括：n措施的描述措施的描述n执行措施的负责人执行措施的负责人n要求完成的日期要求完成的日期4-25作出建议作出建议n判断是否有必要对其它问题提出相应建议n不必针对所有发现的问题作出建议n避免太多的建议n避免过于繁琐的建议n在杜邦所有建议进入系统，自动跟踪。4-26内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享学习讨论事故报告所有公司员工和涉及事故的合同工都应参与事故报告的学习讨论.事故报告也要与其他作业场所分享针对 政府部门进行的事故调查，要求其书面报告，并与法律专业人员审阅4-34沟通内容沟通内容发生什么事发生什么事对有关人员的影响程度对有关人员的影响程度起因起因/教训教训沟通要点沟通要点4-35沟通对象事故现场工厂车间公司范围沟通形式n如何做公告板公告板单页传单单页传单安全会议安全会议时事通讯时事通讯电子邮件电子邮件4-38致力于成功管理层的职责n确保所有事故得到报告n创造彼此信任和尊重的环境n建立安全管理系统和程序n向所有有可能受益的人传达事故教训n授予资源和优先权n实施跟踪计划以防止事故重演5-2