脊柱侧弯手术的麻醉课件.ppt

1、术前评估 病 因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式病因特发性（特发性（70%）神经肌肉性（神经肌肉性（15%）先天性先天性创伤性创伤性其他其他婴幼儿婴幼儿青少年青少年青春期青春期脑瘫脑瘫肌肉病变肌肉病变脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊髓空洞症脊髓空洞症半椎体半椎体肋骨融合肋骨融合脊柱裂脊柱裂锥体骨折锥体骨折放射损伤放射损伤手术损伤手术损伤马凡综合症马凡综合症结核结核 骨髓炎骨髓炎位置及方向 颈段侧弯 胸段侧弯 腰段侧弯严重程度手术指征：Cobb角40（腰）或50（胸）Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lec

2、t 5:261 肺功能 肺活量肺活量 FEV1/FVC 动脉血气 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态 心电图 严重程度 肺部听诊 喘鸣 啰音 心脏检查 心音 右心衰体征体格检查 气道评估 运动耐量1MET4METs10METs生活自理生活自理吃饭、穿衣、大小便吃饭、穿衣、大小便室内行走室内行走平地行走平地行走5001000米，米，5080m/min室内轻微工作：擦桌、洗碗室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯爬楼梯 登小山登小山平地行走平地行走106m/min短距离跑步短距离跑步室内重工作：擦地室内重工作：擦地 搬家具搬家具参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮参加中度体育活动：高尔夫

3、、保龄球、跳舞、投篮参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球体格检查 手术目的矫正畸形预防畸形加重预防呼吸循环系统的恶化手术方式 入路 截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定 生长棒手术方式术中管理 术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞 BP、ECG、SPO2、ETCO2 IBP T CVP PAWP监测项目 体感诱发电位（SEP）运动诱发电位（MEP）术中唤醒神经功能监测MEP的非麻醉因素 原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等 技术因素 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 手术因素Neurom

4、onitoring in the Operating RoomMEP的麻醉因素 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 -直接影响MEP产生的通路 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 -影响肌肉动作电位的波幅 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHgNeuromonitoring in the Operating Room丙泊酚2-4mg/kg舒芬太尼0.03ug/kg罗库溴铵0.6mg/kg快诱

5、导经鼻气管插管固定导管口腔填塞麻醉方案西京医院西京医院 丙泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min 右美托咪定 0.4ug/kg/h 七氟醚0.7MAC华盛顿大学华盛顿大学 丙泊酚5-20mg/kg/h 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h 咪达唑仑1mg/h 氯胺酮10ug/kg/min 地氟醚0.5-0.7MAC麻醉方案俯卧位通气PCV 平台压 30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10机械通气 控制性降压 麻醉药 降压药血液保护 血液稀释 等容量 自体

6、血回输 血浆 药物 血凝酶 氨甲环酸 分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀血液保护气体栓塞诊断诊断 血压低、心率快、呼末低。切口冒泡 矫形、创伤 TEE 微气栓治疗治疗 术野灌注生理盐水 左低右高、头低脚 高纯氧通气 加快输液提升CVP 血管活性药物维持血压术后管理 术后转归 疼痛管理 肺活量低于30%预期值 术前二氧化碳潴留 神经肌肉性脊柱侧弯术后转归机械通气 PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h 罗哌卡因 切口浸润 凯纷1mg/kg 地佐辛术后镇痛病例一基础情况 患者，男性，18岁，60Kg 术前诊断：特发型脊椎侧弯 术前检查：血常规：RBC 4.851012/L HGB147

7、g/L PLT233109/L HCT0.42 凝血功能、肝肾功、离子五项无异常Cobb角角80度度基础情况 术前心脏彩超示EF56%SV42ml，提示三尖瓣少量返流 ECG示：心率106次/分，正常心电图 肺功能示轻度限制性通气功能障碍 拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定术麻醉准备及诱导 常规动脉、外周静脉置管 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 静脉快速诱导：异丙酚 4 g/mL TCI 舒芬太尼 20 g 罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg 经鼻7.0#气管插管 麻醉维持：异丙酚4 g/mL（靶浓度）右美托咪定 0.4 g/Kgmin 瑞芬太尼 0.15

8、 g/Kgmin 翻身前分三次给予舒芬太尼共15g显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12，L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉血压下降？2g NE IV 万汶 500mL 自体血 202mL 出 入 尿 1800 乳酸钠林格 3500 血 800 万汶 1500 万衡 500 抗生素 200 氯化钠+止血药 200 自体血 202血压无法维持？怎么了？考虑1.已经开始截骨操作，失血会逐渐增多 加快补液 提血（悬浮红细胞2u，血浆400mL）考虑2.麻醉过深？异丙酚3g/mL 2g/mL 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 0.1

9、 g/Kgmin 停右美托咪定为维持血压，予NE 0.02 g/Kg min持续泵注术中血气变化手术时长 0h 2h 5h()6h()7h()8h()9h pH 7.41 7.36 7.31 7.25 7.31 7.35 7.29 pCO2 33 37 37 42 40 38 50pO2 245 271 272 258 262 271 518K+3.7 4.1 4.9 5.7 4.6 5.3 4.0 Lac 1.3 1.2 1.6 3.6 4.7 3.9 5.2Hct 37 34 32 29 25 26 33THbc 12.1 11.5 11.2 10.7 9.3 10.1 11.5HCO3

10、22.7 21.8 19.5 18.4 20.6 21.7 21.3开始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3）处理后情况更加严重，心率快，血压低！怎么了？如何处理？出（mL）入（mL）尿 1800 晶体 3900 胶体 2000 血 900 自体血 302 尿 1200（300mL/h）乳酸钠林格 4500 血 1800（450mL/h）万汶 1000 自体血 859 悬浮红细胞4u 血浆 760 碳酸氢钠 250 总量 尿 3200 晶体 9150 胶体 3000 血 2700 自体血1161 悬红4u 血浆760原因分析1.失血性

11、休克 支持点：有大量失血 不支持点：术中及时补液、血色素一直未低于9g/L ECG未示ST段有变化，尿量200mL/h2.过敏性休克 支持点：有异体血及各种药品输注，使用骨蜡 不支持点：观察无皮疹、红斑 无呼吸道改变（气道压升高、湿罗音等）原因分析3.肺栓塞 支持点：手术创面大、小血、气栓可能入血 不支持点：血压下降时PETCO2无变化4.俯卧位+手术操作？左室容积减少，下腔静脉受压回流减少，左 心室顺应性降低，胸腔内压力增加，CI降低，肺循环阻力增高1。1Anaesthesia in the prone position.Edgcombe H,Carter k,Yarrow S.Br J A

12、naesth 2008;100:16583.Cardiac function changes with switching from the supine to prone position:Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol 2015;4:301-307.Heart Rate MAP CVP (bpm)(mmHg)(mmHg)supine prone supine prone sup

13、ine prone 94.96.4 102.68.4 75.04.9 65.74.4 8.71.3 17.72.5 LVEDD LVESD FAS (mm)(mm)supine prone supine prone supine prone 37.12.9 33.23.0 20.11.1 19.32.4 45.02.0 43.02.0TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动力学变化侧弯手术俯卧位致血压降低个案 Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Present

14、ing for Posterior Spinal Fusion.Alexianu Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.2004.Feb.334-335.Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular dystrophy.Nathalia Jimenez,et al.Pediatric Anesthesia.2012 DEC.处理1.对症治疗：继续补液，输血治疗处理2.减浅麻醉：异丙酚2g/mL 1.

15、5g/mL 停用 瑞芬太尼 0.1 g/Kgmin 停用 上矫形棒后改七氟烷1%吸入 处理3.抗休克：NE 0.05 g/Kg min0.3 g/Kg min持续泵注 乌司他丁20万单位 VD处理4.强心：西地兰0.2mg iv处理5.根据血气结果予碳酸氢钠纠酸、补充钙剂处理6.氢化可的松100mg IV改仰卧位术后带管转入麻醉ICU急查血气分析：pH7.44 pCO2 39 pO2 128 Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9急查血常规：RBC3.681012/L HCT0.33 HGB112g/L PLT119109/L术后转归2日后转回普通病房5日后出院2月前门诊复诊无神经功能障

16、碍表现经验教训 1.俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间，减少对胸腹腔脏器压迫。2.外科医生胸段操作时SVV不再准确，需要判断时及时与外科沟通，减少对监测的影响。3.尝试开展术中TEE以指导治疗病例资料v女性，24岁，身高 147cm，体重 39kgv主诉：发现脊柱侧弯 22 年，加重 10 年v肺功能检查：中度限制性通气功能障碍v脊柱骨密度：骨质疏松v实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功等均正常病例资料病例资料Narcotrend肺保护策略v气道平台压 30cmH2O，尽量选择PCV模式v最佳的PEEP：静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2Ov限制性液体治疗策略：减少毛细血管静水压v膨肺容量

17、治疗三原则v保证有效循环血容量v增强血液携氧功能v电解质酸碱平衡内环境稳定Flotrac+Vigileo输血策略 自体血回输 异体血输注输血指南共识v建议目标HGB水平为 7090 g/Lv建议将 Lac 或 BE 作为监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化敏感指标v建议输注Platelets，以维持其计数大于50109/L；血浆FIB低于1.52.0 g/L，建议输注 Cryo 或 FIB浓缩物v建议对于创伤出血或有明显出血危险的患者，尽早给予氨甲环酸 20-25mg/kg ESA围术期严重出血管理指南-欧洲麻醉学杂志 2013.6 欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南-重症监护2013.4术中维持