脑卒中急性期血压管理讲义课件.ppt

1、脑卒中急性脑卒中急性期血压管理期血压管理中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素中国卒中最新流行病学资料1出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结出血性卒中急性期血压管理2缺血性卒中与血压询证医学数据各国指南推荐血压管理总结缺血性卒中急性期血压管理3CN/EB/1702/00100 1l 中国卒中患病率l 中国卒中发病率l 中国卒中死亡率l 卒中的类型占比l 卒中的危险因素PART ONE CN/EB/1702/00102012-2013 中国7大区年龄标化的卒中患病率我国卒中年龄标化的患病率1114.8/10万人。Wang W,et al.Circu

2、lation.2017 Feb 21;135(8):759-771.2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中发病率我国卒中年龄标化的发病率246.8/10万人。东北年发病率最高。西南年发病率最低。Wang W,et al.Circulation.2017 Feb 21;135(8):759-771.2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中死亡率我国卒中年龄标化的死亡率114.8/10万人。东北年年死亡率最高。华南年死亡率最低。Wang W,et al.Circulation.2017 Feb 21;135(8):759-771.卒中的发病卒中的患病Wang W,et al.Circul

3、ation.2017 Feb 21;135(8):759-771.卒中幸存者中最常见的危险因素是高血压（高血压（88%）、吸烟（48%）和饮酒（44%）。Wang W,et al.Circulation.2017 Feb 21;135(8):759-771.0 2l 出血性卒中与血压l 循证医学数据l 各国指南推荐l 血压管理总结PART TWOCN/EB/1702/0010大多数脑出血患者急性期收缩压升高大多数脑出血患者急性期收缩压升高Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例

4、急诊科急性卒中患者。75%的ICH患者SBP140mmHg。脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加该研究回顾性评价了76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低SBP低于150mmHg可以预防这种风险的发生。Ohwaki K,et al.Stroke.2004;35(6):1364-1367.ADAPT2013 Stroke题 目The Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial目 的降压是否会影响急性降压是否会影响急性ICH患者患者

5、CBF?方 法发病发病24小时内，小时内，SBP 150mmHg 的的ICH患者，随机分配到患者，随机分配到 SBP 150 mm Hg(n=39)or 220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值(类；类；C级证据级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(类；B级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测(I类；C级证据)。中华神经科杂志,2015,48(6):435-

6、444.2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标：收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至急性期收缩压降至140 mm Hg 是安全的（是安全的（I类，类，A级级 证据证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为

7、防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.1.脑出血急性期收缩压升高，可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关。2.ADAPT、INTERACT 2等大型系列研究证实脑出血急性期快速将收缩压降至140mmHg是安全的，且能改善患者的功能结局。3.欧美指南也做了ICH降压目标的修订，将收缩压快速降至140mmHg是安全的。4.但ATACH 2研究结果也提示要注意降压的速度和

8、幅度，平稳降压。5.选择降压药的原则选择降压药的原则：使用方便、快速起效、平稳降压，对颅内压影响不大，不降低重要器官的灌注。0 3l 缺血性卒中与血压l 循证医学数据l 各国指南推荐l 血压管理总结PART THREECN/EB/1702/0010大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。67%的IS患者SBP140mmHg。缺血性卒中急性期收缩压影响预后缺血性卒中急性期收缩压影响预后第一

9、国际卒中试验数据显示，患者基线收缩压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150mmHg，过低或过高的血压都与较差转归相关。Leonardi-Bee J,et al.Stroke.2002 May;33(5):1315-20.缺血性卒中脑血流自动调节功能受损缺血性卒中脑血流自动调节功能受损Manning L,et al.Curr Hypertens Rep.2014 Jun;16(6):436.术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素1近期同侧缺血性卒中严重同侧或对侧颈动脉疾患血流

10、恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动）术后严重高血压术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。1.Stoneham,MD,et.al.Br J Anaesth,2009,102(4):442-52.2.Eur J Vasc Endovasc Surg.2011 Feb;41(2):229-37.该meta分析纳入13个随机对照研究，共计12,703例患者，比较早期降压与对照对主要结局的影响。结果显示：急性缺血性卒中早期降压不影响主要结局的风险。对死亡、残疾、全因死亡率、卒中复发及严重不良事件等呈中性

11、影响。Lee M,et al.Stroke.2015 Jul;46(7):1883-9.CATIS2014 JAMA题 目Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial目 的急性缺血性卒中即刻降压是否会降低急性缺血性卒中即刻降压是否会降低14d或出院时的死亡和严重残疾？或出院时的死亡和严重残疾？方 法纳入中国纳入中国26家医院家医院4071例例

12、未溶栓未溶栓急性缺血性卒中患者（发病急性缺血性卒中患者（发病48h内合并收缩压升内合并收缩压升高）。随机分配到降压组（高）。随机分配到降压组（n=2038例，随机化后首个例，随机化后首个24h内目标内目标SBP降低降低10%-25%，7d内血压内血压140/90mmHg，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（n=2033例，例，不接受任何降压治疗）。主要终点是不接受任何降压治疗）。主要终点是14d或出院时的死亡和严重残疾（或出院时的死亡和严重残疾（mRS3）。）。结 果 降压组对照组比值比（95%CI）P主要终点（14d或出院时的死亡或严重残疾）6836

13、811.00（95%CI,0.88-1.14）0.98次要终点（3个月时的死亡或严重残疾）5005020.99（95%CI,0.86-1.15）0.93结 论降压未减少急性缺血性卒中降压未减少急性缺血性卒中14d或或3个月时患者的死亡或严重残疾率。个月时患者的死亡或严重残疾率。He J,et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.IST 3亚组分析亚组分析2015 Stroke题 目Effects of Blood Pressure and Blood PressureLowering Treatment During the First 24 Hours Amon

14、g Patients in the Third International Stroke Trial of Thrombolytic Treatment for Acute Ischemic Stroke目 的基线血压和早期降压对接受基线血压和早期降压对接受rtPA溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床效果溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床效果方 法发病发病6小时内急性缺血性卒中患者小时内急性缺血性卒中患者3035例，例，随机随机接受接受0.9 mg/kg rt-PA或开放对照，或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、分钟、1小时及小时及24小时血压，

15、并记录首个小时血压，并记录首个24小时内降压治疗的情况小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与早期不良事件，早期死亡。分析血压水平及降压治疗与早期不良事件，早期死亡及及6个月转归的相关性。个月转归的相关性。Berge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.结 果结 论拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个线收缩压升高、首个24小时血压变异性大小时血压变异性大与不良转归相关，然而在首个与不良转归相关，然而在首个24小时内行小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。

16、Berge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.ENCHANTEDOngoing题 目The ENhanced Control of Hypertension And Thrombolysis strokE stuDy目 的探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓rt-PA低剂量低剂量(0.6 mg/kg)是否非劣效于标准剂量是否非劣效于标准剂量(0.9 mg/kg)且出血风险降低？强化降压且出血风险降低？强化降压(收缩压收缩压目标值目标值130-140mmHg)是否优于指南

17、降压是否优于指南降压(收缩压目标值收缩压目标值180mmHg)且出血风险降低？且出血风险降低？方 法独立的独立的22析因设计的随机对照试验析因设计的随机对照试验（如下）（如下）结 果该研究发起于该研究发起于2012年年2月，溶栓组月，溶栓组2015年年8月达到需要样本例数月达到需要样本例数3300例，例，2016年年5月发表结果主要终点未达到非劣效。月发表结果主要终点未达到非劣效。降压组预计降压组预计2017年底达到需要样本例数年底达到需要样本例数2300例例，结果将于结果将于2018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。http

18、:/www.enchanted.org.auHuang Y.Anderson CS;ENCHANTED investigators.Int J Stroke.2015 Jul;10(5):778-88.ENCHANTED方案概要方案概要http:/www.enchanted.org.auHuang Y.Anderson CS;ENCHANTED investigators.Int J Stroke.2015 Jul;10(5):778-88.3300例样本量得到90%统计效能(每组1650例）强化降压组强化降压组 SBP 130-140 mmHg标准降压对照组标准降压对照组指南 SBP 180

19、 mmHg用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果随机化随机化A部分部分随机化随机化B部分部分标准剂量rt-PA0.9mg/kg低剂量rt-PA0.6mg/kg收缩压 150 mmHg且无快速强化降压至收缩压130-140mmHg的治疗禁忌证 注册号：NCT01422616由脑部影像学由脑部影像学证实为证实为急性缺血性卒中急性缺血性卒中，发病4.5小时内，计划或有适应证静脉使用rt-PA，收缩压 185 mmHg（超过185mmHg先降压再随机化）无治疗禁忌证CN/EB/1702/00102013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理指南：急性缺血性卒中患者早期管理除了血

20、压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒、舒张压张压120mmHg才使用降压药才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014准备溶栓者，血压应控制在准备溶栓者，血压应控制在SBP180 mmHg、DBP100 mmHg。缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压收缩压200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患

21、者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.2015中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南中华神经科杂志,2015,48(5):356-361.2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据等级等级1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接

22、受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。aC2.静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应180/105mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180/105mmHg可能是安全的。B3.术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。aC4.急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。C5.未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管

23、理策略。中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识血管再通情况良好血管再通情况良好的患者，应在术后24h内控制SBP140mmHg，以减少高灌注综合征及出血转化的风险。血管再通情况较差血管再通情况较差的患者，建议血压维持较高水平，以利于侧枝循环的建立。血管内治疗术后患者宜采用定量化并快速平稳定量化并快速平稳的静脉降压方案。对于有高灌注风险的患者应尽量避免使用硝普钠，乌拉地尔乌拉地尔既能通过静脉注射达到快速降压 效果，有可持续泵入平稳降

24、压，同时无明显颅内压影响。中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172 Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443.p438乌拉地尔独特的双重降压机制乌拉地尔独特的双重降压机制乌拉地尔不影响颅内压乌拉地尔不影响颅内压Anger C,et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64.1.缺血性卒中急性期收缩压升高影响短期和长期预后。血管再通术后高血压是高灌注综合征和出血转化的危险因素。积极的血压管理是减少血管再通术后高灌注综合征与出血转化的重要措施。2.缺血性卒中急性期血压管理仍充满争议。指南推荐未溶栓患者急性期谨慎降压；溶栓患者术前、术中及术后24小时血压180/105mmHg。3.术后患者宜采用定量化并快速平稳的静脉降压方案。乌拉地尔乌拉地尔既能通过静脉注射达到快速降压效果，可持续泵入平稳降压，同时不影响颅内压。CN/EB/1702/0010