腹部损伤AbdominalTrauma课件.pptx

1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Trauma Abdominal Trauma 外科教研室 路凤贤1第一节第一节概述概述范畴范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。2分类分类闭合伤闭

2、合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。开放伤开放伤:腹膜是否破损？腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤医源性损伤:如内窥镜检查。如内窥镜检查。3病因病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变4临床表现临床表现空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。

3、，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内，主要表现为腹腔内(或腹膜后或腹膜后)出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹部以外的严重损伤常比腹部

4、伤更明显，易腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。5诊断诊断受伤史受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。症状与体征症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤诊断步骤:有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。6

5、有无内脏损伤有无内脏损伤早期失血性休克；早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。7哪类脏器损伤哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤提示

6、系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛)者，提者，提示上腹脏器示上腹脏器(肝或脾肝或脾)损伤损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 8有无复合伤有无复合伤腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤9辅助检查辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinography)、血管血管造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；膜后积气

7、等；选择性动脉造影；超超:实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%以上。以上。1cm=500mlCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于于B超超10诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤11腹腔穿刺腹腔穿刺12腹腔灌洗腹腔灌洗13诊断性诊断性剖

8、腹探查术指针剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血RBC进行性下降进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化14剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗首先发现并处理

9、威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。后壁。处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻15病病例例患者，男，患者，男，7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8小时。小时。病史病史:8小时前，患儿不慎从小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左

10、侧季肋部疼痛，呈持续性隐地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无无昏迷，无咯血，既往史无特殊。昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查检查:T36.8，P120次次/分，分，R26次次/分，分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次次/分，未闻

11、及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移 动 性 浊 音 阳 性，肠 鸣 音 减 弱。血 常 规移 动 性 浊 音 阳 性，肠 鸣 音 减 弱。血 常 规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛受伤史左季肋痛

12、，呈隐痛 P120P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2 2mlml，RBCRBC降低。降低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术16治疗治疗现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，伤口包扎，补液，抗生素，抗生素，TAT，后送。后送。1718非手术治疗非手术

13、治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素19确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查手术前准备手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素生素，开放伤注射破伤风抗毒素15001500u u。手术手术:经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先

14、处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症功能及营养、防治感染、处理并发症20第二节第二节常见腹部创伤常见腹部创伤腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透

15、性伤应先剖腹探查，后清创。21脾破裂脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约脾脏长约1274cm，重约重约150200克，被克，被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包膜下破裂包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂被膜完整、实质撕裂)、中央破、中央破裂裂(实质内破裂实质内破裂)和真性破裂和真性破裂(实质实质+被膜被膜)，后，后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受

16、伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。22脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。23脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主

17、干离断或粉碎性破裂24脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 25脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术:脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术:脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术:脾破裂脾破裂I I、II II级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术:全脾切除后

18、全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏262728保脾原则保脾原则:先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。29脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现

19、出典型的症状。特点特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。表现表现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗:脾脏切除脾脏切除30脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，年，King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头

20、痛、神志模糊、昏迷，伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。31病案思考病案思考男，男，50岁。主诉岁。主诉:左胸部外伤左胸部外伤3天。天。病史病史:入院前入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约行约2里路回家休息，里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检体检:T36，P110次次/分，分，R24次次/分，分，BP10/6kpa。发

21、发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。，肠鸣弱。辅查辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常尿常规正常。规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问问:诊断

22、及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂(被膜下破裂转被膜下破裂转为真性破裂为真性破裂)、失血性休克、弥漫、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤32肝破裂肝破裂ruptureofliver体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。胆瘘，充分

23、引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎(hepaticarteryligation)切除切除(resection)、补片修补补片修补(meshhepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflowocclusion)33肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包肝表面积的包膜下小血肿；膜下小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血的包膜下血肿或肿或2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动

24、性出血的深1-3cm，而而10cm的裂伤；的裂伤；级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝或扩展，或肝裂伤深度裂伤深度3cm；级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达达25%50%的肝叶；的肝叶；级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝即肝后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。34肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片22间断褥式缝合间断褥式缝

25、合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血35肝外胆道损伤肝外胆道损伤损伤特点损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点诊断要点:探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。手术方法手术方法:胆囊损伤胆囊损伤:切除胆囊；切除胆囊；胆道损伤胆道损伤:修补修补+管引流管引流,或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。36胰腺损伤胰腺损伤injuryofpancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，

26、腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法手术方法:胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术；胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损

27、伤:十二指肠憩室化十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术(Whipple手术手术)。手术的目的是旷置十二指肠，手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。囊切开减压。胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空管空肠吻合，胃空肠吻合。肠吻合。37胃损伤胃损伤损伤特点损伤特点:穿透伤

28、多。穿透伤多。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。体。治疗原则治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。手术方法手术方法:胃修补术；胃修补术；胃部分切除术。胃部分切除术。注意注意:不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。38十二指肠损伤十二指肠损伤injuryofduodenum损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑术中探查发现以下情

29、况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；缝合；十二指肠穿孔十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指胰十

30、二指肠切除术。肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：将十二指肠损伤分为四级：级级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；但无穿孔和胰腺损伤；级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤；级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。39小肠破裂小肠破裂ruptureofsmallintestine损伤特点损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:手术为主。手术

31、为主。手术方法手术方法:修补；修补；切除吻合。肠切除术指征切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。40结、直肠损伤结、直肠损伤ruptureofcolon损伤特点损伤特点:多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。血运差，污染重。直接外力直接外力:横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多挤压挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多

32、伤直肠。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征腹膜刺激征(细菌性细菌性)。治疗原则治疗原则:尽早手术。尽早手术。手术方法：手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机：.一期手术一期手术:指征指征:休克不严重；不超过两个休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后伤后8 8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。广泛的组织损伤。方法方法:缝合修补；切除吻合。缝合修补；切除吻合。.二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者

33、。不适合于一期手术者。方法方法:损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造近端造口术；伤段切除口术；伤段切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端近端造口造口+远端缝闭。远端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。41病病例例患者患者,男性男性,48岁岁,农民。农民。入院前入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加

34、重。呕吐加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。次，未作治疗送来本院。体检体检:T38.8,P110/min,BP103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白消失。血红蛋白95g/L，白细胞白细胞15.5109/L，中性中性0.89，淋巴，淋巴0.09，单核，单核0.02。入院诊断入院诊断:腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压,输

35、液。输液。入院后入院后3 3h h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离见游离腹腔有约腹腔有约900900mlml混有粪便的脓液混有粪便的脓液,横结肠中横结肠中段有一直径段有一直径2.52.5cmcm破口。吸尽腹腔脓液破口。吸尽腹腔脓液,结结肠破口修补肠破口修补,冲洗腹腔冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。腹腔置引流术毕。42肛门、肛管损伤肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。43腹膜后血肿腹膜后血肿原因原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血

36、管伤。骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。失血性休克，超、提示；术中发现。原则原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗血液动力学稳定，采用非手术治疗;手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。44p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日