早产儿出院后管理培训课件.ppt

1、早产儿出院后管理早产儿出院后管理p早产儿系统管理的必要性早产儿系统管理的必要性 p早产儿系统管理的方式早产儿系统管理的方式p早产儿管理中需注意的问题早产儿管理中需注意的问题p早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养2早产儿出院后管理p围产期诸多因素、新生儿严重疾病和早产围产期诸多因素、新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。p高危儿的系统管理和早期干预是高危儿的系统管理和早期干预是NICUNICU工作工作的延续的延续p抢救存活只是成功的第一步，全面改善预抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界后才是最高境界3早产儿出院后管理早期干预降低

2、脑瘫发生率的临床研究早期干预降低脑瘫发生率的临床研究 p2001-20042001-2004年：全国年：全国2929家医院，家医院，26842684例早产儿例早产儿 p1 1岁时脑瘫发生率：岁时脑瘫发生率：n n 脑瘫数（脑瘫数（）轻轻 中中 重重 干预组干预组 1390 13(9.4)5 6 2 1390 13(9.4)5 6 2 常规组常规组 1294 46(34.0)1294 46(34.0)4 19 234 19 234早产儿出院后管理p尽早识别及处理高危因素，避免不良结局尽早识别及处理高危因素，避免不良结局p及早发现体格、运动和智力的发育异常，及及早发现体格、运动和智力的发育异常，及

3、早纠正早纠正p及时发现和治疗并发症及时发现和治疗并发症p对家长进行咨询、指导和健康教育对家长进行咨询、指导和健康教育p反馈有关信息给产儿科大夫反馈有关信息给产儿科大夫5早产儿出院后管理p围产讨论：遇高危分娩由产儿科共同讨论母婴围产讨论：遇高危分娩由产儿科共同讨论母婴的风险和处理方式；高危分娩必须到场参与复的风险和处理方式；高危分娩必须到场参与复苏和转运；每月一次例会反馈住院高危儿的结苏和转运；每月一次例会反馈住院高危儿的结局。局。p出院前家长会：有病房主管、经治医生和负责出院前家长会：有病房主管、经治医生和负责随诊的三线医生共同参加。使家长了解孩子目随诊的三线医生共同参加。使家长了解孩子目前的

4、状况和出院后可能出现的问题，进行喂养前的状况和出院后可能出现的问题，进行喂养和护理相关知识及早期干预重要性的指导，增和护理相关知识及早期干预重要性的指导，增加随诊的依从性。加随诊的依从性。6早产儿出院后管理p定期随诊：由专人（三线医生）负责定期的随定期随诊：由专人（三线医生）负责定期的随诊。半年内每月一次，半年后根据情况诊。半年内每月一次，半年后根据情况1-21-2个个月一次，一年后月一次，一年后3-43-4个月一次不等。个月一次不等。p协和贝贝俱乐部：会员制形式，提供更细化和协和贝贝俱乐部：会员制形式，提供更细化和优质的服务。内容包括生长发育监测、喂养及优质的服务。内容包括生长发育监测、喂养

5、及早期教育指导、心理行为发育测评、早期教育指导、心理行为发育测评、就诊优就诊优先、热线咨询、家长课堂和活动等。先、热线咨询、家长课堂和活动等。7早产儿出院后管理p低体重早产儿，尤其低体重早产儿，尤其VLBWVLBW、ELBWELBW，但晚期，但晚期早产儿也不容忽视早产儿也不容忽视p有围产期缺氧、宫内感染史有围产期缺氧、宫内感染史p严重并发症，如严重并发症，如IVHIVH、败血症、败血症、BPDBPD等等p呼吸机、吸氧时间较长呼吸机、吸氧时间较长p肠外营养时间较长肠外营养时间较长p宫内外生长迟缓宫内外生长迟缓8早产儿出院后管理p体格发育和营养状况评价：根据校正月龄体格发育和营养状况评价：根据校正

6、月龄 p并发症的治疗恢复情况，如贫血、胆汁淤积并发症的治疗恢复情况，如贫血、胆汁淤积pNBNANBNA、神经运动检查、神经运动检查、CDCCCDCCp特殊检查，如眼底检查、听力评估、头颅超特殊检查，如眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等声、心脏超声等p咨询和早期干预指导咨询和早期干预指导9早产儿出院后管理10早产儿出院后管理11早产儿出院后管理12早产儿出院后管理13早产儿出院后管理n随访频率：出院后随访频率：出院后 6 6个月：每月一次个月：每月一次 6 6个月个月 1212个月：每两个月一次个月：每两个月一次 1 12 2岁：每三个月一次岁：每三个月一次 n评估标准：评估标准：2 2岁

7、以内按照校正年龄进行评估岁以内按照校正年龄进行评估14早产儿出院后管理15早产儿出院后管理16早产儿出院后管理17早产儿出院后管理早产儿的出院标准是体重达早产儿的出院标准是体重达2000 g2000 g左右并左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温持续增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定。和各项生命体征维持稳定。此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄（胎龄4040周），有些并发症多的早产儿由周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生发生EUGREUGR。这种不理想的生长状态

8、将影响远期健康和这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。增加成人期慢性疾病发生的风险。18早产儿出院后管理 ClarkClark和和ThomasThomas等提出，它是相对于等提出，它是相对于IUGRIUGR而言的，其定义是出生后的体重、身而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第高或头围低于相应胎龄的第1010百分位。百分位。19早产儿出院后管理20早产儿出院后管理Clark RH,et al.Pediatrics.2003;111(5):986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.

9、中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高21早产儿出院后管理22早产儿出院后管理大多数小早产儿尚未成熟大多数小早产儿尚未成熟营养物质的累积欠缺营养物质的累积欠缺对蛋白质对蛋白质和和能量关注较多，对矿物质、铁、能量关注较多，对矿物质、铁、LCPUFALCPUFA和维生素和维生素D D关注较少关注较少23早产儿出院后管理24早产儿出院后管理体重体重Casey et al.,199025早产儿出院后管理身长身长Casey et al.,199026早产儿出院后管理头围头围Casey et al.,199027

10、早产儿出院后管理Brandt,J Pediatr 2003;142:463-468早产早产AGAAGA、SGA SGA 有头围加速生长有头围加速生长与与SGASGA无头围加速生长的无头围加速生长的DQ/IQDQ/IQ比较比较CU=Catch Up28早产儿出院后管理Latal-Hajnal et al.,2003p10th%ile at age 2Lost%ile:10th%ile at birth and 10th%ile at age 2p20002000克、无营养不良高克、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营

11、养均衡。要注意母亲的饮食和营养均衡。n母乳母乳+母乳强化剂：极（超）低出生体重儿和母乳强化剂：极（超）低出生体重儿和出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄乳喂养至胎龄4040周。此后母乳强化的热卡密度周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化应较住院期间略低，如半量强化，根据生长情根据生长情况而定。况而定。33早产儿出院后管理早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养n早产配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重早产配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至胎龄儿需要喂至胎龄4040周；如母乳喂养体重增长不周；如母乳喂养体重增长不满意或母

12、乳不足可混合喂养，早产配方奶不超满意或母乳不足可混合喂养，早产配方奶不超过每日总量的过每日总量的1/21/2，作为母乳的补充。，作为母乳的补充。34早产儿出院后管理早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养n早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶（PDFPDF）：适用于人工喂：适用于人工喂养的早产儿或母乳不足时混合喂养，作为母乳养的早产儿或母乳不足时混合喂养，作为母乳的补充。的补充。35早产儿出院后管理早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养n婴儿配方奶：适用于出生体重婴儿配方奶：适用于出生体重20002000克、无营克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早

13、产儿或作为母乳不足时的补充。喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。36早产儿出院后管理不同配方奶的主要成分不同配方奶的主要成分 营养成分营养成分婴儿配方奶婴儿配方奶早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶 能量（能量（kcalkcal）67.267.268.068.080.080.081.081.072.072.074.074.0蛋白质（蛋白质（g g）1.451.451.691.692.202.202.40 2.40 1.851.851.901.90蛋白蛋白/能量能量（g/100kcalg/100kcal）2.2 2.2 2.52.52.82.8脂肪（脂肪（g g）3.53

14、.53.63.64.14.14.3 4.3 3.43.44.14.1碳水化合物（碳水化合物（g g）7.37.37.6 7.6 8.68.69.0 9.0 7.77.78.08.0钙（钙（mgmg）51515353134134146 146 77779090磷（磷（mgmg）28283636676773 73 46464949铁（铁（mgmg）1.01.01.21.21.21.21.4 1.4 1.31.31.41.4钠（钠（mmolmmol）0.710.711.17 1.17 1.31.31.5 1.5 1.01.01.11.1钾（钾（mmolmmol）1.741.741.891.892.1

15、2.12.7 2.7 1.91.92.22.2氯（氯（mmolmmol）1.131.131.44 1.44 1.91.92.0 2.0 1.5 1.51.71.7VitAVitA（IUIU）2002002042042502501000 1000 330330340340VitDVitD（IUIU）40.540.541.0 41.0 70.070.0192.0 192.0 52.052.059.059.0VitEVitE（IUIU）1.351.351.36 1.36 3.23.25.0 5.0 2.62.63.03.0VitKVitK（gg）5.45.45.5 5.5 6.56.59.7 9.7

16、 5.95.98.08.037早产儿出院后管理n极（超）低出生体重儿极（超）低出生体重儿n有宫内外生长迟缓表现有宫内外生长迟缓表现n出生后病情危重、并发症多出生后病情危重、并发症多n出生体重出生体重2000 g44周周n出院前体重增长不满意出院前体重增长不满意15g/66个月的早产儿有较好的个月的早产儿有较好的体重增长和线性生长，至纠正月龄体重增长和线性生长，至纠正月龄1818个月时身个月时身高显示出明显优势。高显示出明显优势。在强化营养在强化营养9 9个月的队列，研究中止时两组的个月的队列，研究中止时两组的体重分别位于第体重分别位于第2525和第和第1010百分位，身高分别位百分位，身高分别

17、位于第于第5050和第和第2525百分位。百分位。在神经运动发育方面两组无明显统计学差别，在神经运动发育方面两组无明显统计学差别，对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。Henderson G.39早产儿出院后管理个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略n婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后多种因素，个体之间的差异很大

18、，因此出院后的营养管理策略是个体化的。的营养管理策略是个体化的。40早产儿出院后管理个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略n出院后强化营养能保证早产儿良好的生长和神出院后强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后，但过度喂养反而会引起将来的肥经系统预后，但过度喂养反而会引起将来的肥胖以及成年慢性疾病，如何在两者之间掌握平胖以及成年慢性疾病，如何在两者之间掌握平衡是目前仍有争议、尚未解决的问题。衡是目前仍有争议、尚未解决的问题。41早产儿出院后管理2030405060708090100Post conceptionnal age(weeks)0200040006000800010

19、0001200014000Body weight in boys(g)Fenton+CDC WHO 2006 43早产儿出院后管理n出院后早产出院后早产/低出生体重儿的追赶性生长常表低出生体重儿的追赶性生长常表现在现在1 1岁以内，尤其前半年岁以内，尤其前半年n校正校正6 6个月以内理想的体重增长水平应在同月个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第龄标准的第2525百分位百分位n也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分位为宜（位为宜（IUGRIUGR除外）除外）n头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头围的追

20、赶最早出现，其次是体重，身长最后头围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后44早产儿出院后管理如何运用生长曲线进行评估？如何运用生长曲线进行评估？n早产儿本身的生长曲线至少应该维持和早产儿本身的生长曲线至少应该维持和标准生长曲线呈平行趋势，否则要考虑标准生长曲线呈平行趋势，否则要考虑是否有摄入奶量不足或营养以外的其他是否有摄入奶量不足或营养以外的其他原因存在原因存在n注意身高别体重的指标，反映生长的匀注意身高别体重的指标，反映生长的匀称程度称程度45早产儿出院后管理46早产儿出院后管理47早产儿出院后管理出院后强化营养的时间出院后强化营养的时间n根据目前循证医学的原则，大多数专家推荐应根据目前循

21、证医学的原则，大多数专家推荐应用至校正月龄用至校正月龄3 3个月到个月到6 6个月。理想的目标是所个月。理想的目标是所有生长参数（包括体重、身长和头围）均达到有生长参数（包括体重、身长和头围）均达到校正月龄的第校正月龄的第2525百分位，即可转换为纯母乳或百分位，即可转换为纯母乳或婴儿配方奶喂养。婴儿配方奶喂养。48早产儿出院后管理出院后强化营养的时间出院后强化营养的时间n要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重、有要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重、有无宫内外生长受限和慢性疾病等多种因素无宫内外生长受限和慢性疾病等多种因素。n要在医生指导下，根据早产儿出院后定期随访要在医生指导下，根据早产儿出

22、院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正常等进行判断，充分考虑个体差异。常等进行判断，充分考虑个体差异。49早产儿出院后管理关于关于PDFPDF使用时间的建议使用时间的建议n胎龄胎龄3434周的婴儿周的婴儿:出院后使用出院后使用PDFPDF喂养，并持续至喂养，并持续至3-63-6个月个月n胎龄胎龄34-3634-36周的婴儿周的婴儿出院后使用出院后使用PDFPDF喂养直至胎龄喂养直至胎龄40-5040-50周周50早产儿出院后管理n建议用替换顿数的方法建议用替换顿

23、数的方法n每增加一顿新配方（减少一顿老配方）观察每增加一顿新配方（减少一顿老配方）观察1-21-2天，了解有无不良反应如呕吐、腹泻、天，了解有无不良反应如呕吐、腹泻、便秘便秘 n如反应良好，则按此步骤继续增加如反应良好，则按此步骤继续增加51早产儿出院后管理小于胎龄儿的喂养小于胎龄儿的喂养n出生时的小于胎龄儿（出生体重低于同胎龄的出生时的小于胎龄儿（出生体重低于同胎龄的第十百分位）而出生后生长迅速者更容易发生第十百分位）而出生后生长迅速者更容易发生成年慢性疾病，因此足月小样儿、早产小于胎成年慢性疾病，因此足月小样儿、早产小于胎龄儿与早产适于胎龄儿不同，在帮助他们实现龄儿与早产适于胎龄儿不同，在

24、帮助他们实现追赶生长时不能操之过急。追赶生长时不能操之过急。52早产儿出院后管理小于胎龄儿的喂养小于胎龄儿的喂养n小于胎龄儿常有喂养方面的问题，早期喂养不小于胎龄儿常有喂养方面的问题，早期喂养不耐受，出院后也会出现喂奶困难、易呕吐、消耐受，出院后也会出现喂奶困难、易呕吐、消化功能紊乱等情况，从而影响其生长速度。化功能紊乱等情况，从而影响其生长速度。n目前不建议对足月小样儿使用强化营养的配方，目前不建议对足月小样儿使用强化营养的配方，如早产儿出院后配方奶或强化母乳喂养，避免如早产儿出院后配方奶或强化母乳喂养，避免过度追赶生长的弊端。过度追赶生长的弊端。53早产儿出院后管理 n早产儿引入其他食物的

25、年龄有个体差异，与其早产儿引入其他食物的年龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。发育成熟水平有关。n胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，一般不宜胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄早于校正月龄4 4个月，不迟于校正月龄个月，不迟于校正月龄6 6个月。个月。n引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会儿童保健学组儿童保健学组.早产早产/低出生体重儿喂养建议低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志中华儿科杂志200

26、9;47:508-5102009;47:508-51054早产儿出院后管理n加辅食过早会影响奶量，或导致消化不良，添加辅食过早会影响奶量，或导致消化不良，添加过晚会影响多种营养素的吸收和造成进食困加过晚会影响多种营养素的吸收和造成进食困难。难。n添加辅食的原则是循序渐进，从一种到多种，添加辅食的原则是循序渐进，从一种到多种，从少到多，从稀到稠。从少到多，从稀到稠。n在在1 1岁以内，奶是主食，辅食量不能过多，但岁以内，奶是主食，辅食量不能过多，但花样要多，按照不同月龄的营养需求逐渐添加花样要多，按照不同月龄的营养需求逐渐添加辅食种类，这样才能得到充足和均衡的营养物辅食种类，这样才能得到充足和均

27、衡的营养物质，养成不挑食的好习惯。质，养成不挑食的好习惯。55早产儿出院后管理n根据我国根据我国维生素维生素D D缺乏性佝偻病防治建缺乏性佝偻病防治建议议，早产，早产/低出生体重儿生后即应补充维低出生体重儿生后即应补充维生素生素D 800D 800 1000 U/d1000 U/d，3 3个月后改为个月后改为400 U/d400 U/d，直至直至2 2岁。岁。n该补充量包括食物、日光照射、维生素该补充量包括食物、日光照射、维生素D D制制剂中的维生素剂中的维生素D D含量。含量。中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学

28、会儿科学分会中华医学会儿科学分会儿童保健学组儿童保健学组.早产早产/低出生体重儿喂养建议低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志中华儿科杂志2009;47:508-5102009;47:508-51056早产儿出院后管理n早产早产/低出生体重儿铁储备低，生后低出生体重儿铁储备低，生后2 2周需开周需开始补充元素铁始补充元素铁2 2 4 mg/4 mg/（kgkgd d），直至校正年），直至校正年龄龄1 1岁。岁。n该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。食物和铁制剂中的铁元素含量。中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会中华医学会儿科学分会儿童保健学组儿童保健学组.早产早产/低出生体重儿喂养建议低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志中华儿科杂志2009;47:508-51057早产儿出院后管理