特殊人群高血压的处理讲课课件.ppt

1、特殊人群高血压的处理讲课常用降压药的种类常用降压药的种类o 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 o 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)o 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)o 利尿药利尿药o 受体阻滞剂受体阻滞剂o 低剂量复方制剂低剂量复方制剂降压药物降压药物1-1-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 硝苯地平控释片（拜新同）或缓释片硝苯地平控释片（拜新同）或缓释片 氨氯地平（络活喜，兰迪）氨氯地平（络活喜，兰迪）贝尼地平（可力洛，元治）贝尼地平（可力洛，元治）尼卡地平缓释胶囊（佩尔）尼卡地平缓释胶囊（佩尔）非洛地平缓释片（波依

2、定）非洛地平缓释片（波依定）拉西地平（三精司乐平）拉西地平（三精司乐平）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓缓释胶囊地尔硫卓缓释胶囊降压药物降压药物2-ACEI和和ARBo ACEI药物：药物：卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）依那普利（依苏）依那普利（依苏）苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）咪达普利（达爽）咪达普利（达爽）雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）o ARB药物：药物：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦（安博维）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）坎地沙坦（维尔亚）坎地沙坦

3、（维尔亚）降压药物降压药物3-3-利尿剂利尿剂噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪，吲哒帕胺噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪，吲哒帕胺（寿比（寿比山，纳催离）山，纳催离）襻利尿剂：呋塞米，托拉噻咪襻利尿剂：呋塞米，托拉噻咪醛固酮受体拮抗剂：螺内酯醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 降压药物降压药物4-4-受体阻滞剂受体阻滞剂酒石酸美托洛尔（倍他乐克），琥珀酸美托洛尔酒石酸美托洛尔（倍他乐克），琥珀酸美托洛尔比索洛尔（康忻）比索洛尔（康忻）阿罗洛尔（阿尔马尔）阿罗洛尔（阿尔马尔）降压药物治疗建议降压药物治疗建议药物种类药物种类适应症适应症禁忌症禁忌症注意、限制使用注意、限制使用利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年病人老年病人

4、收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常妊娠妊娠b b受体阻滞剂受体阻滞剂劳力性心绞痛劳力性心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病周围血管病-度心脏传导阻度心脏传导阻滞滞高甘油三酯血症高甘油三酯血症运动员及体力劳动者运动员及体力劳动者1型糖尿病型糖尿病性功能活跃的年轻男性性功能活跃的年轻男性钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病老年高血压老年高血压收缩期高血压收缩期高血压糖耐量降低糖耐量降低充血性心衰（维拉帕米及充血性心衰（维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用）地尔硫卓禁用或慎用）心

5、脏传导阻滞心脏传导阻滞 降压药物选择建议（续）降压药物选择建议（续）药物种类药物种类适应症适应症禁忌症禁忌症注意、限制使用注意、限制使用ARBARB心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl3mg/dl高血钾高血钾ACEIACEI心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl3mg/dl高血钾高血钾a a受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖耐量降低体位性低血压体位性低血压需

6、要多少药物控制血压需要多少药物控制血压UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)UKPDS 38.BMJ

7、1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)降压治疗初始小剂量单药或两种药选降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考用参考确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步第二步第二步第三步第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂

8、；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药内容内容o 老年高血压老年高血压o 儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 o 妊娠高血压妊娠高血压 o 高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 o 高血压伴心房颤动高血压伴心房颤动 o 高血压伴冠心病高血压伴冠心病o 高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭o 高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病o 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 o 代谢综合症代谢综合症 o 外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 o 难治性高血压难治性高血压 o 高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 o 围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 老年高血压的临床特

9、点老年高血压的临床特点o 收缩压增高，脉压增大收缩压增高，脉压增大o 血压波动大：血压血压波动大：血压“晨峰晨峰”现象增多，高血现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多压合并体位性低血压和餐后低血压者增多o 常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常:夜间血压下降幅度夜间血压下降幅度10%20mmHg 20mmHg 或舒张压下降或舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥或晕厥o 老年餐后低血压：餐后老年餐后低血压：餐后2h2h内每内每15min15min测量血测量血压，与餐前比较压，与餐前比较SBPSBP下降下降20mmHg2

10、0mmHg，或餐前，或餐前SBP100mmHgSBP100mmHg，餐后，餐后90mmHg90mmHg，或餐后血压，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）、晕厥、意识障碍）诊断诊断o 年龄年龄6565岁岁,血压持续或血压持续或3 3次以上非同日坐位次以上非同日坐位血压收缩压（血压收缩压（SBPSBP）140mmHg 140mmHg 和（或）舒张和（或）舒张压压(DBP)90mmHg(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压，可定义为老年高血压o 若若SBP140mmHgSBP140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg

11、，则定义，则定义为老年单纯收缩期高血压（为老年单纯收缩期高血压（ISHISH）治疗治疗o 平稳、有效平稳、有效o 安全，不良反应少安全，不良反应少o 服药简便，依从性好服药简便，依从性好o 常用的常用的5 5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用o 建议：当建议：当DBPDBP60mmHg,60mmHg,如如SBPSBP150mmHg,150mmHg,则则观察，可不用药物；如观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,SBP150-179mmHg,谨谨慎用小剂量降压药；如慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,SBP180mmHg,则用则用小剂量降压药小剂量降压药儿童与青少年高血压儿

12、童与青少年高血压o 原发性高血压：常为轻、中度血压升高，常原发性高血压：常为轻、中度血压升高，常与肥胖有关与肥胖有关o 继发性高血压：多为血压明显升高，肾性高继发性高血压：多为血压明显升高，肾性高血压是儿童继发性高血压的首位病因血压是儿童继发性高血压的首位病因诊断诊断 o 儿童血压测量：袖带的气囊宽度应至少等于儿童血压测量：袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的右上臂围的4040，气囊长度至少包绕上臂围，气囊长度至少包绕上臂围的的8080，气囊宽度与长度的比值至少为，气囊宽度与长度的比值至少为1:21:2o 儿童舒张压：同时记录儿童舒张压：同时记录K K4 4和和K K5 5 o 正常高值血压正常

13、高值血压:SBP:SBP和和/或或DBPPDBPP9090PP9595，或，或1212岁及以上儿童岁及以上儿童,SBP,SBP和和/或或DBP120/80 DBP120/80 mmHgmmHg o 高血压高血压:SBP:SBP和和/或或DBPPDBPP9595PP9999 o 严重高血压严重高血压:SBP:SBP和和/或或DBPPDBPP9999 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离25100mg q12h继发性高血压：多为血压明显升高，肾性高血压是儿童继发性高血压的首位病因终末期肾病的降压治疗：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗血压160/100

14、mmHg原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性Tight control轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离其他心血管疾病及并发症降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常50200mg q12h，最大140/90 mmHg相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足老年或伴严重冠心病1

15、40/90mmHg一般130/80mmHg；诊断诊断o 33次不同时机测量的血压水平次不同时机测量的血压水平P P95 95(该年该年龄、性别第龄、性别第9595百分位值百分位值)方可诊断为高血压方可诊断为高血压o 高血压分级高血压分级 高血压高血压1 1级：级：P P9595P P99995mmHg5mmHg 高血压高血压2 2级：级：P P99995mmHg5mmHgo 儿童中儿童中“白大衣高血压白大衣高血压”现象较为常见，可现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别通过动态血压监测予以鉴别 儿童高血压的评估儿童高血压的评估 o 高血压的病因高血压的病因o 血压水平的真实性血压水平的真实性o

16、 靶器官损害及程度靶器官损害及程度o 其他心血管疾病及并发症其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治疗计划在评估基础上制定合理的治疗计划 治疗治疗o 建立健康的生活方式建立健康的生活方式 o 原则是从单一用药、小剂量开始原则是从单一用药、小剂量开始o ACEIACEI或或ARBARB和和CCBCCB为首选的儿科抗高血压药物为首选的儿科抗高血压药物 妊娠高血压妊娠高血压 o 慢性高血压：妊娠前慢性高血压：妊娠前2020周即出现的高血压周即出现的高血压 o 妊娠期高血压：妊娠妊娠期高血压：妊娠2020周以后，不伴有明显周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常蛋白尿，妊娠结束后血压

17、可恢复正常 o 先兆子痫：妊娠先兆子痫：妊娠2020周以后的血压升高周以后的血压升高,伴临伴临床蛋白尿（床蛋白尿（2424小时尿蛋白小时尿蛋白300mg300mg）重度先兆子痫：血压重度先兆子痫：血压160/110mmHg160/110mmHg，有大，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常降血压治疗降血压治疗 o 非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）动、情绪

18、放松）o 原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性育影响的不确定性o 主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行 o 血压血压150/100mmHg150/100mmHg开始药物治疗开始药物治疗 o 目标血压：目标血压：130130140/80140/8090mmHg90mmHg常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物药物名称药物名称降压机制降压机制常用剂量常用剂量安全级别安全级别*注意事项注意事项甲基多巴甲基多巴脑干

19、交感神经张脑干交感神经张力力200200500mg500mg，每日，每日2 24 4次次 B B抑郁、过度镇静、抑郁、过度镇静、体位性低血压体位性低血压拉贝洛尔拉贝洛尔、受体阻滞受体阻滞剂剂5050200mg q12h200mg q12h，最大，最大600mg/d600mg/dC C胎儿心动过缓；孕胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒妇皮肤骚痒美托洛尔美托洛尔11受体阻滞剂受体阻滞剂2525100mg q12h100mg q12hC C胎儿心动过缓；胎胎儿心动过缓；胎盘阻力增高盘阻力增高氢氯噻嗪氢氯噻嗪*利尿、利钠利尿、利钠6.256.2512.5mg/d12.5mg/dB B大剂量影响胎盘血大剂量影响

20、胎盘血流流硝苯地平硝苯地平抑制动脉平滑肌抑制动脉平滑肌细胞钙内流细胞钙内流5 520mg q8h20mg q8h或缓释制剂或缓释制剂10mg10mg20mg q12h20mg q12h或控释制剂或控释制剂303060mg qd60mg qdC C低血压低血压硫酸镁硫酸镁*神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙剂，具有抑制钙离子内流的作用离子内流的作用5g5g稀释至稀释至20ml20ml，静脉慢推，静脉慢推5 5分分钟，维持：钟，维持：1 12g/h2g/h。或或5g5g稀释至稀释至20ml20ml，深部肌肉，深部肌肉注射，每注射，每4 4小时重复。小时重复。总量：总量：252530g/d30g

21、/dA A低血压、肌无力低血压、肌无力高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 o 病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治疗，目标疗，目标140/90 mmHg140/90 mmHg（除外高龄（除外高龄 、双侧颈动脉或、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压）颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压）o 急性脑卒中的血压处理：缺乏临床试验足够证据，急性脑卒中的血压处理：缺乏临床试验足够证据，参考建议参考建议 溶栓前血压应溶栓前血压应185/110mmHg185/110mmHg 收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mm

22、Hg100mmHg，或伴严重心功，或伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，降压目标是能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，降压目标是2424小时内血压降低约小时内血压降低约15%15%有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后稳，可于卒中后2424小时开始使用降压药物小时开始使用降压药物急性脑出血患者急性脑出血患者o 收缩压收缩压200mmHg200mmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg150mmHg，要考虑，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每每5 5分钟一次

23、分钟一次o 收缩压收缩压180mmHg180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg，并有疑，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压断或持续的静脉给药降低血压o 没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110mmHg110mmHg或目或目标血压为标血压为160/90mmHg160/90mmHg），密切观察病情变化），密切观察病情变化冠心病不同类型冠心病不同类型首选药物首选药物稳定

24、性心绞痛稳定性心绞痛他汀类药物他汀类药物/阿司匹林阿司匹林#；阻断剂或阻断剂或CCB+ACEICCB+ACEI或或ARBARB不稳定心绞痛不稳定心绞痛/非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗阻断剂阻断剂#（如患者血流动力学稳定）或（如患者血流动力学稳定）或CCB(CCB(非二氢吡啶非二氢吡啶类类#）+ACEI+ACEI或或ARBARB*利尿剂（容量超负荷）利尿剂（容量超负荷）STST段抬高型心梗段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI+ACEI或或ARBARB*高血压合并冠心病高血压合并冠心病#指没指没有药物禁忌症；#指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高

25、血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB目标血压目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg 高血压伴心房颤动高血压伴心房颤动 o 以以RAASRAAS阻断剂为主阻断剂为主(可降低房颤者心衰住院可降低房颤者心衰住院)高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 o临床心衰或临床心衰或LVEFLVEF降低者：阻断降低者：阻断RAASRAAS药物如药物如ACEIACEI或或ARBARB、醛固、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及阻滞剂及BB等均可降低病死率和改善预后等均可降低病死率和改善预后o心衰患者通常需合用

26、心衰患者通常需合用2 2种或种或3 3种降压药物种降压药物o在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干干重重”状态后，状态后，BB加加ACEIACEI或或ARBARB可发挥协同的有益作用，称可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合之为优化的组合oRAASRAAS阻滞剂和阻滞剂和BB均应从极小剂量起始（均应从极小剂量起始（1/81/81/41/4）,缓慢缓慢增加剂量增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量受剂量目标血压目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg 04 mmol

27、/L;空腹血糖6.#指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB25100mg q12h儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平尽快应用适合的降压药；高血压1级：P95P995mmHg高血压亚急症的处理老年餐后低血压：餐后2h内每15min测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水

28、肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症25-10g/kg/min IV病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治疗，目标3mg/dl3mg/dl，或肾小球滤，或肾小球滤过率低于过率低于30ml/min30ml/min或有大量蛋白尿，首选二或有大量蛋白尿，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药换成袢利尿药(如呋塞米如呋塞米)o 终末期肾病的降压治疗终末期肾病的降压治疗 ：未透析者可用钙：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗 目标血压目标血压130/80 mmHg1

29、30/80 mmHg 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 o 非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动 o 首先首先ACEIACEI或或ARBARBo 利尿剂和利尿剂和b bB B宜小剂量使用，糖尿病合并高尿宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用血糖发作的，慎用b bB B，以免掩盖低血糖症状，以免掩盖低血糖症状o 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用a a受体阻滞剂受

30、体阻滞剂目标血压目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg 代谢综合症代谢综合症 o 诊断标准诊断标准:腰围，男性腰围，男性90cm,90cm,女性女性85cm;85cm;BP130/85mmHgBP130/85mmHg或有高血压病史或有高血压病史;TG1.7mmol/L;TG1.7mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖6.1 mmol/L,6.1 mmol/L,糖糖负荷负荷2h2h血糖血糖或有糖尿病史或有糖尿病史,满足上述满足上述3 3项者项者o 综合达标：综合达标：BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,

31、空腹血糖水平；空腹血糖水平；腰围腰围90cm(90cm(男男)或或85cm(85cm(女女)o 降压降压:推荐推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用也可应用CCBCCB和保钾利尿剂和保钾利尿剂，慎用，慎用BB和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 o 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离运动训练可明显增加无间歇性跛行距离o 经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PADPAD症状的最有效方法，用于有严重症状而症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治

32、疗无效的患者保守治疗无效的患者o 对重症患者在降压时要避免过度降压对重症患者在降压时要避免过度降压 特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的常用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作用。利尿剂

33、及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不宜使段抬高心梗不宜使用），用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高

34、血压合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，利尿剂受体阻滞剂，利尿剂高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴严重冠心病老年或伴严重冠心病140/90mmHg140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也应当以其；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。中之一为基础

35、。代谢综合征代谢综合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压外周血管病的降压治疗治疗140/90 mmHg140/90 mmHgACEIACEI难治性高血压难治性高血压o 定义：改善生活方式，应用足够剂量合定义：改善生活方式，应用足够剂量合理的理的3 3种降压药物（包括利尿剂）后，血种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要压仍在目标水平之上，或至少需要4 4种药种药物

36、才能使血压达标者物才能使血压达标者o 筛查筛查 ：排除假性难治性高血压、单纯性：排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压诊室（白大衣）高血压寻找原因和并存的疾病寻找原因和并存的疾病o 药物相关的原因药物相关的原因 患者顺从性差（未坚持服药）患者顺从性差（未坚持服药）降压药物选择使用不当降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理剂量偏低、联合用药不够合理)应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）可卡因、甘草、麻黄等）未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟未改变不良生活方式或改变失败（体重增

37、加或肥胖、吸烟、重度饮酒）、重度饮酒）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）功能不全）伴慢性疼痛和长期焦虑伴慢性疼痛和长期焦虑o 启动继发性高血压的筛查启动继发性高血压的筛查处理原则处理原则 o 最好转高血压专科治疗最好转高血压专科治疗o 多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入制钠盐摄入o 选用适当的联合方案：选用适当的联合方案：ACEIACEI或或ARBARBCCBCCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 扩血管药扩血管药+减慢心率药减慢心率药+利尿剂利尿剂 效果仍不理想

38、者可再加螺内酯、效果仍不理想者可再加螺内酯、BB、受体阻滞受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）剂或交感神经抑制剂（可乐定）o 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案高血压危象高血压危象 o 高血压急症高血压急症(hypertensive emergencies)(hypertensive emergencies)：原发性或：原发性或继发性高血压患者继发性高血压患者，在某些诱因作用下在某些诱因作用下，血压突然和血压突然和显著升高显著升高（超过超过180/120mmHg

39、180/120mmHg），），同时伴有进行性心、同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现脑、肾等重要靶器官功能不全的表现o 高血压亚急症（高血压亚急症（hypertensive urgencieshypertensive urgencies）：血压显）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足 高血压急症高血压急症 o 高血压脑病、颅内出血高血压脑病、颅内出

40、血(脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死脑梗死o 急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳不稳定型心绞痛、急性非定型心绞痛、急性非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤o 子痫子痫o 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压

41、急症，也应视为高血压急症高血压急症的处理高血压急症的处理 o 整体评价整体评价o 进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理的靶器官损害给予相应的处理o 立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害o 要明确用药种类、用药途径、血压目标水平要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等和降压速度等高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射

42、或肌肉注射用降压药 降压药降压药剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应硝普钠硝普钠0.25-100.25-10 g/kg/min IVg/kg/min IV立即立即1-21-2分分恶心、呕吐、肌颤、出恶心、呕吐、肌颤、出汗汗硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min IV5-100ug/min IV2-52-5分分5-105-10分分头痛、呕吐头痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mg IV2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV0.5-1mg/min IV1-21-2分分10-3010-30分分心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红尼卡地平尼卡地平0.5-100.5-10 g/kg/m

43、in IVg/kg/min IV5-105-10分分1-41-4小时小时心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红艾司洛尔艾司洛尔250-500250-500 g/kg IVg/kg IV此后此后50-00ug/kg/min 50-00ug/kg/min IV IV 1-21-2分分10-2010-20分分低血压，恶心低血压，恶心乌拉地尔乌拉地尔10-50mg IV10-50mg IV6-24mg/hr6-24mg/hr5 5分分2-82-8小时小时头晕，头晕，.恶心，疲倦恶心，疲倦血压控制的目标血压控制的目标o 初始阶段初始阶段(数分钟到数分钟到1h1h内内)平均动脉压的降低幅度平均动脉压的降

44、低幅度不超过治疗前水平的不超过治疗前水平的25%25%o 2-6h2-6h内将血压降至内将血压降至160160100mmHg100mmHg左右左右o 临床情况稳定，在以后临床情况稳定，在以后242448h48h逐步降低血压达到逐步降低血压达到正常水平正常水平o 因人而异地制定具体的方案因人而异地制定具体的方案 ACSACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低适当降低 主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压100-110mmHg100-11

45、0mmHg 高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理 o 在在24-4824-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至160160100mmHg 100mmHg o 2-32-3天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制至最终的靶目标血压至最终的靶目标血压o 注意避免对某些无并发症但血压较高的患者注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗进行过度治疗o 静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压用或低血压 围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 o 外科手术住院期间外科手术住院期间(术前、术中和术后术前、术中和术后3-

46、43-4天天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线平均动脉压超过基线20%20%以上）以上）o 术后高血压常于术后术后高血压常于术后10-2010-20分钟，持续分钟，持续4 4小时小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死管意外和心肌梗死o 超过超过180/110 mmHg-180/110 mmHg-围手术高血压危象围手术高血压危象 o 既往有高血压病史特别是舒张压超过既往有高血压病史特别是舒张压超过110 110 mmHgmmHg者易发生围手术期血压波动者易发生围手术期血压波动 易发生高血压的手术类型易发生高血压的手术类型 o 颈动脉颈动脉o 腹部主动脉腹部主动脉o 外周血管外周血管o 腹腔和胸腔手术腹腔和胸腔手术o 严重高血压严重高血压 心脏心脏 大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）神经系统的和头颈部的手术神经系统的和头颈部的手术 此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看