难治性高血压处理幻灯新版课件.pptx

1、J Hypertens.1999；17:151183 High blood pressure thats under control but requires four or more medications to treat it,is also considered resistant to treatment.New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension 顽固性高血压的发生率一般在顽固性高血压的发生率一般在5-30%5-30%，以原发性，以原发性高血压为主高血压为主(90%(90%左右左右)What is the“di

2、fficult patient”?吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制 losing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed to control blood pressure.波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂随访10周时血压达标病人Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to e

3、stablish the diagnosis,but this is uncommonly done由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平(the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）诊所偶测、家庭自测、动态监测80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应降压药物使用不当是当前突出的问题renal parenchymal disease许多临床医生

4、处理高血压时只有药物联合可有效控制顽固性高血压且耐受采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下What is the“difficult patient”?波依定 10mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEIMinimize the number of pillsSemplicini A,et al.新指南关于醛固酮拮抗剂的应用Minimize the number of pillslosing weight can lower blood pressure and reduce the number

5、of medications needed toNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位同类降压药物联合的问题renal parenchymal disease治疗顽固性高血压可能有效的方案用了34种药，但未加利尿剂；培哚普利 4-8 mg服药依从性 75%的患者血压达标率只有37治疗顽固性高血压可能有效的方案80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应无一例有细胞外容量增多的临床表现5 0 1 2 3 4 6 *72第一步+第二步=83.相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经

6、典的原发性醛固酮增多症由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平(the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)波依定 10mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEIAm J Med Sci 1989;298:361-365primary aldosteronism同类降压药物联合的问题renal artery stenosispoint(SBP 14013VALUE:设计设计选择性加量至

7、目标选择性加量至目标 BP(140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 *72A 10 mg+HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg+HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg+HCTZ 12.5 mgV 160 mg+HCTZ 25 mg氨氯地平组氨氯地平组V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onA 10 mg+HCTZ 25 mg+Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious th

8、erapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al.Lancet.June 2004;363.14治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病病人 130/80 mm Hg络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactoneaddHOT-CHINA治疗方案治疗方案波依定波依定 5mg 5mg*波

9、依定波依定 10mg 10mg+25mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量低剂量其他降压药其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)/)/利尿剂利尿剂*波依定波依定 5mg+25mg 5mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI第一步第二步第三步第四步第五步需重

10、视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果 交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统针对高血压针对高血压发病机制的多元性发病机制的多元性n一种一种 英国国家健康和临床质量研究所英国国家健康和临床质量研究所(NICE)2006年年成年高血压治疗指南成年高血压治疗指南虽然未经临床试验证实，虽然未经临床试验证实，A+C+DA+C+D可有效控制顽固性高血压且耐受可有效控制顽固性高血压且耐受性通常良好性通常良好 Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ

11、 damage若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。point(SBP 140服药依从性 75%的患者血压达标率只有37波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEIPatients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage英国国家健康和临床质量研究所(NICE)2006年成年高血压治疗指南入选：醛固酮肾素比例(ARRs)25New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hyperte

12、nsion虽然未经临床试验证实，A+C+DEfficacy of Eplerenone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive PatientsSemplicini A,et al.New Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncrease the frequency of visitsprimary aldosteronismlosing weight can lower blood pressure and reduce the number of med

13、ications needed toUse home or ambulatory monitoring to sort outrenal parenchymal disease络活喜 5-10 mg需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、许多临床医生处理高血压时只有药物联合Krum H et al.阿米洛利阿米洛利-HCT共用共用5种种只用只用2种种随访22个月 reaching the end point(SBP 140 mm Hg and DPB 90 mm Hg)aldo-associated HT idiopathic hyperaldosteronism HTn=160n=91 n

14、=58入选：醛固酮肾素比例入选：醛固酮肾素比例(ARRs)25(ARRs)25 血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平12 ng/dL12 ng/dLSemplicini A,et al.Am J Hypertens 2006;19:373-379(ARRs)(ARRs)Semplicini A,et al.Am J Hypertens 2006;19:373-379placebo(虚线虚线)or eplerenone(实线实线)added to patients receiving background ACE inhibitor or ARB over the 8-wee

15、k study period Krum H et al.Hypertension 2002，40:117-123 校正安慰剂效应后，校正安慰剂效应后，加用加用依普利酮依普利酮可进可进一步降低一步降低SBP 5.9 mmHg和和DBP2.4 mmHgNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008,7 Aptil Thank youWhat is the“difficult patient”?吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制 losing wei

16、ght can lower blood pressure and reduce the number of medications needed to control blood pressure.若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。Obesity(Metabolic Syndrome)虽然未经临床试验证实，A+C+DV 160 mg+HCTZ 12.将三类扩血管药用于同一病人Increases awareness but less effect on behavior治疗顽固性高血压可能有效的方案原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压能够有效降压，但对肾功能需要对交感神经系统、

17、肾素-血管紧张素系统、placebo(虚线)or eplerenone(实线)added to patients receiving backgroundaldo-associated HTpoint(SBP 140服药依从性在75%以上者，血压达标率达81%采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制许多临床医生处理高血压时只有药物联合足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因络活喜 5-10 mgSemplicini A,e

18、t al.降压药物使用不当约占40%波依定波依定 5mg 5mg*波依定波依定 10mg 10mg+25mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg+50mg 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 BID/BID/高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量低剂量其他降压药其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)/)/利尿剂利尿剂*波依定波依定 5mg+25mg 5mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 BID/B

19、ID/低剂量低剂量ACEIACEI交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统针对高血压针对高血压发病机制的多元性发病机制的多元性n一种一种New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、Krum H et al.High blood pressure thats under control but需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、“白大衣高血压”占24%Minimize the number of pillsSemplicini A,et al.mm Hg and DPBp

20、oint(SBP 140原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压能够有效降压，但对肾功能服药依从性 75%的患者血压达标率只有37New Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncrease the frequency of visitsrenal parenchymal disease肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）primary aldosteronism用了34种药，但未加利尿剂；需要对交感神

21、经系统、肾素-血管紧张素系统、建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮肾素比例(ARRs)，以利于治疗的决策。强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）Use of care managersACE 抑制剂联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP 6mmHg。由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平(the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff abov

22、e systolic pressure)入选：醛固酮肾素比例(ARRs)25同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机制的多元性进行综合干预的基本原则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压作用假性高血压PseudohypertensionV 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-on波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEIObesity(Metabolic Syndrome)若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）90 mm Hg)V 160 mg+HCTZ

23、 25 mg+Free add-onCombination pills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEI or ARB/ca-blocker,etc.control blood pressure.renal parenchymal disease服药依从性 75%的患者血压达标率只有37需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）新指南关于醛固酮拮抗剂的应用Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of en

24、d organ damage可相互补充，使血压测定入选：醛固酮肾素比例(ARRs)25V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onHOT-CHINA治疗方案Increase the frequency of visits*Patient visits every 6 months for months 672.若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）control blood pressure.80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应

25、波依定 10mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI多沙唑嗪 GITS 4-8 mg一种双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg同类降压药物联合的问题许多临床医生处理高血压时只有药物联合Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性治疗顽固性高血压可能有效的方案point(S

26、BP 140renal parenchymal diseaseNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncreases awareness but less effect on behaviormm Hg and DPBrenal parenchymal diseaseObesity(Metabolic Syndrome)losing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed toObesity(Metabol

27、ic Syndrome)可有效控制顽固性高血压且耐受Education of the patient新指南关于醛固酮拮抗剂的应用但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性培哚普利 4-8 mgaldo-associated HTpoint(SBP 140V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onAm J Hypertens 2006;19:373-379primary aldosteronism同类降压药物联合的问题renal artery stenosisV 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-on需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、

28、Semplicini A,et al.可有效控制顽固性高血压且耐受*Patient visits every 6 months for months 672.治疗顽固性高血压可能有效的方案第一步+第二步=83.80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应许多临床医生处理高血压时只有药物联合同类降压药物联合的问题Education of the patient*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg醛固酮相关性高血压(AAH)受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂renal parenchymal disease肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因若有狭窄，可做球囊扩

29、张及支架置入术，或血管搭桥术。扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）Julius S et al.Obstructive Sleep Apnea*Patient visits every 6 months for months 672.波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEIidiopathic hyperaldosteronismcontrol blood pressure.Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis,but this is uncommonly done阿米洛利阿米洛利-HCT共用共用5种种只用只用2种种