定第08章医疗保险制度课件.ppt

1、2022-10-28.1第第8 8章医疗保险制度章医疗保险制度 8.18.1医疗社会保险概述医疗社会保险概述8.28.2中国城镇医疗保险制度中国城镇医疗保险制度8.38.3我国农村合作医疗制度及改革我国农村合作医疗制度及改革2022-10-28.2一、医疗社会保险概述1、医疗社会保险（1）定义：通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费而建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用的一种社会保险制度。2022-10-28.3（2）自身特点：第一，普通性：面向全体公民；第二，涉及面广，具有复杂性；第三，短期的经常性的保险。（现收现付）2

2、022-10-28.42022-10-28.5（2）英国的医疗保险模式：全民卫生服务）英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模）又称贝弗里奇模式。式。（3）美国医疗保障模式：私人医疗保险体）美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。制。2022-10-28.62022-10-28.7（3）筹资方式：）筹资方式：第一，固定保险费金额；第一，固定保险费金额；第二，与工资挂钩第二，与工资挂钩工薪税；工薪税；第三，与收入挂钩；第三，与收入挂钩；第四，按区域缴纳第四，按区域缴纳2022-10-28.84、医疗社会保险的给付项目：（服务、费、医疗社会保险的

3、给付项目：（服务、费用）用）（1）给付原则：（条件：资格）给付原则：（条件：资格+手续手续+规）规）章章同等待遇，病情需要；同等待遇，病情需要；（2）给付项目：医疗服务给付。）给付项目：医疗服务给付。第一，治疗性服务；第一，治疗性服务；第二，辅助性服务；第二，辅助性服务；第三，基本药物第三，基本药物2022-10-28.95 5、支付方式（最重要）、支付方式（最重要）（1 1）支付地位与作用：）支付地位与作用：第一，三角关系：被保险人第一，三角关系：被保险人社会保社会保险机构险机构医院（医疗行为）；医院（医疗行为）；第二，是医疗费用控制的阀门。第二，是医疗费用控制的阀门。（2 2）支付方式：预

4、付制，后付制。）支付方式：预付制，后付制。2022-10-28.106 6、医疗保险费用分担（个人）方式：、医疗保险费用分担（个人）方式：（起源于过度需求）（起源于过度需求）（1 1）扣除保险：（部分自付：起付线，）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）起保线）（2 2）共付保险：（比例共担）共付保险：（比例共担当自付当自付比例达到比例达到25%25%时，总费用明显降低）时，总费用明显降低）（3 3）限额保险：（最高支付限额，封）限额保险：（最高支付限额，封顶线）：顶线）：2022-10-28.11二、中国城镇医疗保险制度二、中国城镇医疗保险制度新型职工基本医疗保险制度的框架：新型职工基本医疗

5、保险制度的框架：19981998年年关于建立城镇职工基本医疗关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定保险值得的规定基本框架基本框架1 1、基本内容、基本内容（1 1）坚持）坚持“低水平，广覆盖低水平，广覆盖”保障职保障职工基本医疗需求；工基本医疗需求；低水平：基本医疗保障。筹资水平：低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位单位6%+6%+个人个人2%2%；广覆盖：所有城镇用人单位及其职工广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）（公费医疗以劳保医疗统一）2022-10-28.122、基本医疗保险费由单位与个人共担，形、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。成新的筹资机制。

6、3、统帐结合：、统帐结合：（1）统：住院、大病医疗费在起付标注与）统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。最高限额之间由统筹账户支付。（2）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。支付。4、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。强基金管理。5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。量与水平。2022-10-28.136 6、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。度衔接。（1 1）离休人员、老红军、二等乙级以上革）离休人

7、员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人待遇不变，医疗费用原渠道解决：命伤残军人待遇不变，医疗费用原渠道解决：（2 2）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。2022-10-28.14三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险1、国家公务员医疗补助、国家公务员医疗补助（1）经费来源按现行财政管理体制，专款）经费来源按现行财政管理体制，专款专用。专用。（2）用于基本医疗保险统筹基金最高支付）用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上限额以上2、企业补充医疗保险、企业补充医疗保险2022-10-28.15四、我国农村合作医疗制度及改革四、我国

8、农村合作医疗制度及改革合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度的三大医疗保障制度1、合作医疗的萌芽：、合作医疗的萌芽：2、建立（农业合作化发展）、建立（农业合作化发展）3、发展及解体、发展及解体4、农村合作医疗的重建与改革：、农村合作医疗的重建与改革：2022-10-28.16本章思考题本章思考题1、名词解释、名词解释（1）医疗社会保险）医疗社会保险（2）预付制）预付制（3）后付制）后付制2、医疗社会保险有哪些特点？、医疗社会保险有哪些特点？3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题？题？4、当前国际医疗保

9、险制度改革的趋势是什、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？么？5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？相结合？2022-10-28.17后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用2022-10-28.18主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！2022-10-28.19致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2022-10-28.20The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field