臂丛神经损伤的诊治进展课件.ppt

1、臂丛神经损伤的臂丛神经损伤的电生理诊断电生理诊断田东田东复旦大学附属华山医院手外科复旦大学附属华山医院手外科肌电图室肌电图室 交通事故交通事故(绝大多数绝大多数)工业伤工业伤 生活伤生活伤-上肢功能部分上肢功能部分或全部丧失或全部丧失“麻痹麻痹”前前 言言前前 言言前前 言言臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖根根干干股股束束支支肌皮肌皮N N腋腋N N桡桡N N正中正中N N尺尺N N上干上干中干中干下干下干外侧束外侧束内侧束内侧束后侧束后侧束C C5 5后后股股后后束束C5腋腋神神经经外外侧侧束束C6肌肌皮皮神神经经C C6 6上上 干干中中干干C7后后股股桡桡神神经经

2、C C7 7肱三头肌肱三头肌背阔肌背阔肌伸指总肌伸指总肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌中中 干干C C8 8T T1 1下下 干干 臂丛解剖规律性臂丛解剖规律性臂丛损伤的临床臂丛损伤的临床表现表现部部臂丛损伤诊断程序性臂丛损伤诊断程序性臂丛神经损伤的分类臂丛神经损伤的分类1.臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）发生在损伤早期，通常发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，天后逐渐恢复，持续时间一般小于持续时间一般小于3周周发生在损伤早期发生在损伤早期通常通常3 3天后逐渐恢复天后逐渐恢复持续时间一般小于三周持续时间一般小于三周电生理表现电生理表现募集反应消失，无自发电位，神经功能基募集

3、反应消失，无自发电位，神经功能基本正常本正常未能记录到运动单位未能记录到运动单位感觉、运动检测指标正常感觉、运动检测指标正常2.2.臂丛神经功能失调臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性一般持续一般持续6周周2年年一旦手术探查，神经外观正常一旦手术探查，神经外观正常一般持续一般持续6 6周周2 2年年一旦手术探查，神经外观正常一旦手术探查，神经外观正常电生理表现电生理表现靶靶靶肌肉群无明显的失神经改变靶肌肉群无明显的失神经改变神经传导速度正常或轻度减慢神经传导速度正常或轻度减慢对电刺激治疗敏感对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的肌萎肌肉

4、群无明显的臂臂3.3.臂丛神经受压脱髓鞘损伤臂丛神经受压脱髓鞘损伤神神臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细术中见神经鞘膜增厚直径变细经脱髓鞘，远经脱髓鞘，远端神经变性端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细术中见神经鞘膜增厚直径变细电生理表现电生理表现神神相应支配肌有失神经改变相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍神经传导功能障碍相应支配肌有失神经改变相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍神经传导功能障碍 5.臂丛神经根性撕脱伤，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有术中在椎孔附近可见撕

5、脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂时各神经根外观正常，在椎孔内断裂电生理表现感觉神经动作电位（感觉神经动作电位（SNAPSNAP）存在）存在皮层体感诱发电位（皮层体感诱发电位（SEPSEP）缺失）缺失在在 上上干干中中干干下下干干全撕脱全撕脱臂丛神经损伤的电生臂丛神经损伤的电生理诊断理诊断肌电图检测项目肌电图检测项目nEMGnNCSnF反应nEPEMG所检肌肉名称肌肉名称+放松放松状态+轻轻收缩收缩+重收缩重收缩时募集反应运动募集反应运动单位电位单位电位情况NCS运动神经传导运动神经传导+感觉神经传导感觉神经传导+F F反应反应（H H反射反射）+体感诱发电位体感诱发电位EMGE

6、MG（Electromyography）指利用针电极（同心圆、单纤维、单极针电极等）放大神经肌肉接头、终板、肌纤维的电活动，以判断肌肉性状、受神经支配情况等。横纹肌横纹肌运动单位运动单位 12同芯针同芯针EMGn主要指标包括:放松时的正尖波、纤颤波（轴索损害标志）复合重复放电、肌强直电位、募集肌电等EMG募集反应募集反应横纹肌横纹肌周围神经周围神经非收缩非收缩间断收缩间断收缩中等收缩中等收缩大力收缩大力收缩运动神经运动神经运动单位运动单位0 MUP1 MUP3 MUPs+MUPs运动单位电位运动单位电位(MUAP)无MUP 单纯相单纯混合相混合相干扰相NCS NCS（Nerve conduct

7、ion studies）指利用电刺激对神经的兴奋性、传导性进行的检测。包括MNCV、SNCV两类。NCSCMAPSNAP模式图模式图 神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能（脱髓鞘改变NCV减慢）。诱发电位的波幅，它主要反映神经干或支配所检肌的神经轴索纤维数量（轴索损害波幅降低）。-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-MNCV运动神经传导速度运动神经传导速度(m/s)=距离距离（cm）近端潜伏期近端潜伏期远端潜伏期远端潜伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激.1刺激刺激2记录记录.腕腕肘肘潜伏期潜伏期3.5 ms8.2 ms距离距离 mm

8、:Diff.:4.7 msC.V.:51 m/s 240SNCV感觉神经传导速度测定感觉神经传导速度测定刺激刺激记录记录距离距离小指小指潜伏期潜伏期 ms 2.6距离距离 mm 155速度速度 m/s 60MNCV运动神经传导速度运动神经传导速度(m/s)=距离距离（cm）近端潜伏期近端潜伏期远端潜伏期远端潜伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激.1刺激刺激2记录记录.腕腕肘肘潜伏期潜伏期3.5 ms8.2 ms距离距离 mm:Diff.:4.7 msC.V.:51 m/s 240SNCV感觉神经传导速度测定感觉神经传导速度测定刺激刺激记录

9、记录距离距离小指小指潜伏期潜伏期 ms 2.6距离距离 mm 155速度速度 m/s 60F反应反应 F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电，因此F波的测定有助于对最近端节段神经的运动传导进行评价。一旦F波出现异常，而远端运动传导正常，则可说明近端损害的可能。刺激刺激.记录记录.MF波波阻滞阻滞F 波潜伏期波潜伏期30 至至50 msMFF反应模式图反应模式图 EP-SEP SEP（Somatosensory evoked potential）在躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，于皮层特定区域记录的波形。可反映感觉上行通路的传导功能与完整性。利用SEP结合

10、SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续性，进而判断前根撕脱与否。EP-MEP MEP（Motor evoked potential）经颅刺激大脑皮层运动细胞、脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位。根据刺激方式分为磁刺激和电刺激。利用此项技术可用于神经根损害、臂丛神经根性损伤平面、脊髓同神经根损害鉴别等的检测，弥补SEP只提示感觉神经传导通路情况的局限性。Maglite Compact 磁刺激磁刺激 肌肉肌肉运动神经运动神经效果效果记录记录皮层电位皮层电位臂丛电位臂丛电位EP-SEPMEP模式图周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现 神经失用周围神经损伤周围神经损伤

11、 轴突断伤 完全损伤（时间节点后）(Wallerian变性)神经断伤 部分损伤周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现 神经失用 EMG：一般为电静息，所检肌募集反应消失。NCS：MNCV、SNCV均正常（较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢）。完全损伤（轴索断伤、神经断伤）EMG：所检肌出现大量自发电活动，募集反应消失。NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。SEP：刺激损伤远端神经，皮层记录不到波 形。周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现 部分损伤（轴索或神经部分断伤）

12、EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少消失。NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定性诊断定性诊断 完全损伤完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群见大量自发电活动，且无运动单位电位出现，刺激不能引出CMAP、SNAP。不全损伤：不全损伤：相应神经根或其分支支配肌群可见自发电活动，募集反应减少；刺激神经干可引出CMAP、SNAP，但潜伏期延长，波幅下降；MNCV和SNCV减慢。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断 束支部损伤束支部损伤 外侧束损伤外侧束损伤：以肌皮以肌皮N N、正中、正中N N损伤为主损

13、伤为主，胸前外侧N也可有损伤表现，胸前内侧N、肩胛上N及胸背N正常。内侧束损伤内侧束损伤：正中正中N N、尺、尺N N损伤损伤为主为主，胸前内侧N可有损伤表现，胸前外侧N、肩胛上N及胸背N正常。后束损伤：后束损伤：桡桡N N、腋、腋N N损伤为主损伤为主，胸背N可有损伤表现，胸前内侧N、胸前外侧N、肩胛上N正常。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例定位诊断典型病例 病史病史 4月前重物砸伤右肩，致右锁骨骨折，右上肢活动受限。查体：耸肩可，肩外展30、肩内收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。三角肌、虎口区域感觉明显减退臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神

14、经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断 干损伤干损伤 上干损伤上干损伤：肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现。中干损伤中干损伤：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现。下干损伤下干损伤：正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断 根性节后损伤根性节后损伤 前锯肌、前锯肌、C5-T1C5-T1椎旁肌椎旁肌可见自发电活动，外周相应神经SNAP、SEP均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断 节前损伤或节前节前损伤或节前伴节后损伤伴节后损伤 前锯肌、前锯肌、C5-T1C5-T

15、1椎旁肌椎旁肌见自发电活动，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失；可伴有膈神经或副神经损伤、Horners(+)等。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例定位诊断典型病例 病史病史 一月前摩托车祸伤，当时昏迷3小时。醒后发现右肩肘功能障碍。查体：耸肩正常，肩外展、上举，屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌区、前臂外侧、虎口区感觉消失。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现根性损伤电生理标志根性损伤电生理标志 前锯肌、椎旁肌见自发电活动。膈神经、副神经损伤。三角肌区（C5皮区）、拇指、桡浅神经（C6皮区）、中指（C7皮区）、小指（C8、T1皮区）

16、SNAP可引出，SEP未引出，提示后根节前撕脱，并可推测前根亦撕脱。如SNAP、SEP均未引出，则提示:a.节后完全损伤 b.节前、节后均损伤（节前、神经节损毁）术中电生理应用术中电生理应用在周围神经损伤手术过程在周围神经损伤手术过程中，于暴露损伤段神经的中，于暴露损伤段神经的近、远端，利用电生理检近、远端，利用电生理检测技术，获得直接、客观测技术，获得直接、客观的神经传导检测数据的神经传导检测数据术中电生理应用术中电生理应用 体感诱发电位检测：选用皮层单极针电极配用三芯电缆。神经干动作电位检测：选用不锈钢电极电缆。复合肌肉动作电位检测：选用同心针电极电缆。术中电生理应用术中电生理应用SEPS

17、EP 体感诱发电位体感诱发电位 暴露臂丛神经，分别在颈5、6、7、8、胸1神经根部刺激，在对侧皮层按照国际EEG20标准安置记录针电极。须重复记录二次，且要求波形恒定。术中电生理应用术中电生理应用NAPNAP 神经干动作电位神经干动作电位：暴露神经干810cm后，在神经瘤或疤痕的远端刺激，在近端记录NAP。采用平均叠加技术，须重复记录二次，要求波形恒定。术中电生理应用术中电生理应用CMAPCMAP 复合肌肉动作电位：复合肌肉动作电位：暴露病变神经部位（神经瘤或疤痕等），在病变远端和近端分别刺激，于相应靶肌肉记录CMAP。由潜伏期、波幅、时限的变化来判断神经功能；如测定某一段神经的MNCV，需暴

18、露神经干约10cm。术中电生理应用术中电生理应用-注意事项注意事项 进行术中肌电检测时，手术室最好备有屏蔽设施，以免受到外界干扰，影响检测结果。手术室内有良好的接地端口，有单独供电的插座以避免与其它大型仪器共用电源而造成电干扰。严格控制刺激量，选择合适的电刺激强度，一般应在5 mA以下，使用刺激电极时注意避免接触周围的肌肉、神经组织，以消除容积传导。手术室室温应保持在20摄氏度，皮肤温度保持在30摄氏度左右。术中电生理应用术中电生理应用-注意事项注意事项 全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电位消失，须停用肌松药4050分钟后才能测出CMAP。故检测前须向麻醉师问清肌松药的使用情况。使用止血带的

19、患者进行神经肌电检测前须完全放松止血带，彻底止血，510分钟后才能进行检测。以免神经缺血缺氧造成神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅下降。检测时要停止使用电刀、双极电凝的操作，避免电干扰。暴露神经后须用0.9%的生理盐水湿润以保持待检神经的湿度。首创：顾玉东首创：顾玉东(1970)病例：病例：C5,6,7根性损伤根性损伤术式：术式：膈神经膈神经肌皮神经肌皮神经 副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经 颈丛运动支颈丛运动支腋神经腋神经优点：优点：切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合；切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合；再生距离短，恢复快；再生距离短，恢复快；避开锁骨上下疤痕组织。避开锁骨上下疤痕组织。胸腔

20、镜取全胸腔镜取全长膈神经长膈神经直接缝合直接缝合膈膈N肌皮肌皮N术后术后6月，屈肘达月，屈肘达M4膈神经膈神经膈神经膈神经肌皮神经肌皮神经1.2 胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经正中神经正中神经膈神经膈神经膈神经膈神经正中正中N内侧头内侧头胸腔镜取膈神经胸腔镜取膈神经膈神经与正中神经内侧头直接吻合膈神经与正中神经内侧头直接吻合1.3 作为作为动力神经动力神经游离肌肉移植游离肌肉移植膈神经移位电生理检测 膈神经-肌皮神经-二头肌 EMG：呼吸时屈肘 看二头肌募集反应 刺激颈部-二头肌记录引CMAP传统方式：前路移位传统方式：前路移位适应症：适应症：伤后时间短；伤后时间短；创伤较轻创伤较轻 电生理检测

21、，耸肩观察电生理检测，耸肩观察岗下肌岗下肌MUPMUP 刺激颈部刺激颈部-岗下肌记录观岗下肌记录观察察CMAPCMAP副副N肩胛上肩胛上N肩胛上神经肩胛上神经副神经副神经副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经示意图示意图显露副显露副N N及肩胛上及肩胛上N N显微吻合显微吻合肩胛上神经肩胛上神经副神经副神经首创：顾玉东首创：顾玉东(1986)(1986)I I期期:健侧健侧C7C7尺尺N N期期:尺尺NN正中正中N N术后屈指功能恢复术后屈指功能恢复前股内侧束前股内侧束健侧健侧C7尺尺 N 合干法：合干法：重建二根功能协同的神经重建二根功能协同的神经 如肌皮与正中神经；桡神经与腋神经如肌皮与正中神经

22、；桡神经与腋神经 分干法：分干法：重建二根功能不协同的神经重建二根功能不协同的神经 如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经合干法：全臂丛根性损伤合干法：全臂丛根性损伤期：健侧期：健侧C7C7尺神经尺神经期：尺神经期：尺神经 正中神经正中神经 +肌皮神经肌皮神经肌皮肌皮N健侧健侧C7尺尺N正中正中N缩短神经再生距离缩短神经再生距离 I I期完成神经修复期完成神经修复双侧锁骨上切口双侧锁骨上切口经椎前通路移位经椎前通路移位移植多股神经移植多股神经肩外展，屈肘恢复情况肩外展，屈肘恢复情况健侧健侧C7 C7 后股后股C6C6神经根神经根 前股前股C5C5神经根神经根C

23、6神经根神经根C5神经根神经根健侧健侧C7 C7 后股后股C6C6神经根神经根 前股前股C8C8神经根神经根健侧健侧C7C6神经根神经根C8神经根神经根健侧健侧C7 C7 后股后股C6C6神经根神经根 前股前股C8C8、T1T1神经根神经根C6C8、T1下干下干术中术中术后术后术后功能恢复的研究术后功能恢复的研究 同步兴奋问题同步兴奋问题 难以达到独立自主的运动难以达到独立自主的运动 脑功能的重建脑功能的重建 健侧健侧C7-正中神经、桡神经正中神经、桡神经 EMG：健侧动作前臂屈肌的募：健侧动作前臂屈肌的募集，正中神经支配肌记录，胸集，正中神经支配肌记录，胸肋部，腋部刺激，肋部，腋部刺激，SE

24、P同前同前Beaulieu JY,et al.Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus:an fMRI study.Microsurgery.2006;26(4):303-10.必须依靠健侧收缩必须依靠健侧收缩患侧才有动作患侧才有动作脑相未转换脑相未转换肋间肋间N三头肌肌支三头肌肌支胸背胸背N腋腋N前支前支肋间肋间N吻合口吻合口术前肩外展，术前肩外展，上举，屈肘上举，屈肘不能不能术后肩外展术后肩外展,上举及屈肘上举及屈肘功能达功能达M4术式：同侧术式：同侧C7上干前后股上干前后股同侧同侧C7上干前后股上干前后

25、股神经移位神经移位1 1、不损伤原有肌皮神经功能、不损伤原有肌皮神经功能 (肱二头肌屈肘肱二头肌屈肘)2 2、不损伤原有正中神经功能、不损伤原有正中神经功能 (前前1/3:1/3:屈腕肌，旋前圆肌屈腕肌，旋前圆肌;中中1/3:1/3:感觉支感觉支)3 3、加速屈指功能恢复、加速屈指功能恢复 (距离近，动力强距离近，动力强)118肌皮神经肱肌支肌皮神经肱肌支正中神经前骨间支正中神经前骨间支吻合口吻合口上干损伤上干损伤;合并合并C7,8,T1(C7,8,T1(中中,下干下干)部分损伤，仍可进行部分损伤，仍可进行尺神经部分束尺神经部分束肱二头肌肌支肱二头肌肌支正中神经部分束正中神经部分束肱肌肌支肱肌

26、肌支肌皮神经肌皮神经肱二头肌支肱二头肌支尺神经部分束尺神经部分束吻合口吻合口尺神经部分束尺神经部分束肱二头肌肌支肱二头肌肌支正中正中N部分束部分束肱肌肌支肱肌肌支三头肌三头肌长头肌支长头肌支腋神经前支腋神经前支Special Considerations:Brachial Plexus Injuries Chapter 12A;Atlas of Limb Prosthetics:Surgical,Prosthetic,and Rehabilitation Principles 1 1、神经再生缓慢性、神经再生缓慢性2 2、肌肉萎缩快速与不可逆性肌肉萎缩快速与不可逆性3 3、神经再生难测性神经再生难测性4 4、治疗方法的有限性、治疗方法的有限性 在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫歌德巴赫”猜想，我们期待这个世界难题将在猜想，我们期待这个世界难题将在2121世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华大地上解决大地上解决 -顾玉东顾玉东