打击医疗保险欺诈保专项行动实施方案（示范文本）.docx

1、打击医疗保险欺诈保专项行动实施方案根据省、州、县有关要求，为严厉打击医保欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，决定在全县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称“专项行动”），特制定本实施方案。一、工作任务以欺诈骗保行为为重点，坚决打击医疗保障领域各类违法违规问题，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格加强医保基金管理，堵塞监管漏洞。利用20天时间，集中对全县定点医药机构开展“专项行动”，形成打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势，进一步规范医药机构医疗服务行为，确保医保基金安全稳定运行，维护人民群众的切身利益。二、检查范围和重点内容对全县定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付使用

2、开展全面排查和集中检查。根据国家医疗保障局的安排，重点打击包括但不限于以下九种违法违规行为：（一）挂名住院。严禁医疗机构挂名住院。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处25倍罚款；情节严重的，将解除医保定点服务协议。（二）串换药品、耗材、物品、诊疗项目。严禁定点医药机构通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处25倍罚款；情节严重的，将解除医保定点服务协议。（三）虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。严禁定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书和票据欺诈骗取医保基金。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，解除医保定点服务协议，依法

3、追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。（四）将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。严禁定点医药机构将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处25倍罚款；情节严重的，将解除医保定点服务协议，依法吊销相关责任人员执业资格。（五）利用社保卡套取现金。严禁串通参保人员兑换现金骗取医保基金。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，解除医保定点服务协议，并暂停参保人员使用社保卡结算。（六）将社保卡转借他人。严禁参保人员将本人医保凭证转借他人或持他人医保凭证冒名就医。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，暂停参保人员使用社保卡结算

4、，情节严重的将处25倍罚款。（七）利用社保卡倒买倒卖非法牟利。严禁利用社保卡倒买倒卖药品耗材，非法牟利。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，处25倍罚款，并依法移送司法机关。（八）盗刷社保卡。严禁定点医药机构盗刷他人社保卡。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处25倍罚款，暂停或解除医保定点服务协议；情节严重的，依法追究涉事医保人员、医院相关负责人的刑事责任。(九）医保经办机构（包括商保机构）私开“绿灯”。严禁医保部门工作人员为不具备条件参保人员办理医保特殊待遇手续。发现上述违法违规行为，将注销违规办理的资格证，并对相关工作人员依法依规给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关或纪检

5、监察机关。三、工作步骤（一）全面排查整改阶段（4月21日5月21日）各定点医药机构要对医疗行为和基金的使用情况进行自查整改，对工作人员进行警示教育，对违规基金主动上缴医保部门。有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职，行刑衔接，对自查不彻底、整改不到位的，一经发现，从重直至顶格处理。(二）集中检查处理阶段（全年持续进行）。对定点医药机构检查要全覆盖，结合筛查疑点、投诉举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中存在的违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点。对违法违规行为要发现一起，查处一起。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行严肃处理。对违反医保

6、服务协议的，对违规医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育，严格按协议违规条款处理；对违法医药机构依法给予行政处罚，解除医保服务协议；对违法个人勒令退回骗取的医保基金，并处以罚款；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。对检查中发现医药机构和部门不作为、慢作为、乱作为等违纪问题的，有责必究，严肃问责；对涉嫌失职渎职等职务违法犯罪的，依法移送纪检监察机关。四、工作要求（一）加强组织领导。为确保全县打击欺诈骗保行动出实绩，有实效，决定成立“*县打击欺诈骗保专项行动领导小组”，成员如下：组长： 县人民政府副县长副组长：县医疗保障局局长成 员：县医疗保障局副局长 县社会保险服务局干部县医疗保障局干部县社

7、会保险服务局干部 县社会保险服务局干部县医疗保障局干部领导小组办公室设在县医疗保障局，*同志兼任办公室主任，负责领导小组日常综合协调等工作。（二）明确职责分工。县医保局牵头负责制定“专项行动”工作方案并负责具体组织实施，县卫生健康局配合实施，要进一步规范全县医疗机构的医疗服务行为，督促医疗机构配合专项行动，加强对医疗机构行为的监督管理和检查；县公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办；县市场监督管理局要全面彻查药品耗材供销存及物价情况，为专项行动提供有力的技术支撑；县财政局负责落实专项行动经费和举报奖励资金。各成员单位要抽调人员组成专门工作队伍，共同开展检查工作。（三

8、）加大打击力度。在我县前期开展基本医疗保险医疗服务专项治理工作的基础上，继续加大打击力度，强化对医疗服务行为的监管和约束，强化对医保基金的监督管理。对存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格；对发现涉嫌犯罪线索的，要迅速依法移送公安机关立案；对已立案侦查的，要集中力量，迅速查实，从严从快惩处。我县举报投诉电话设在县医保局，电话号码为*，并向社会公布。（四）建立长效机制。要坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题认真剖析，严查医保基金监督管理中存在的问题和短板，有针对性地完善相关制度。医保经办机构要以此次“专项行动”为契机，进一步加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督和管理，弥补医保经办工作环节存在的漏洞，完善医保基金监管工作机制，强化审计工作，维护医保基金安全稳定运行。