急诊检验项目在呼吸科的应用课件.pptx

1、急诊检验项目在呼急诊检验项目在呼吸科的应用吸科的应用感染诊断现状：临床诊断方法感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：临床症状和体征：缺乏特异性缺乏特异性辅助检查辅助检查血常规血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客不能客观的反应感染的真实情况观的反应感染的真实情况胸部影像胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊可能漏诊31%31%的疑似病例的疑似病例 胸部胸部CTCT：敏感性和特异性优于胸片，但：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访不适用于危

2、重患者，且不便随访微生物学检查微生物学检查“金标准金标准”，耗时长，且到达急诊室的，耗时长，且到达急诊室的CAPCAP患者中多达患者中多达30%30%已接受了抗感染治疗已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页 内容提要内容提要内容提要内容提要在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下，脓毒血症状态下，PCTPCT在各个组织、器官大量形在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统成并释放进入血液循环系统PCT 正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和

3、释放PCTMller B.et al.,JCEM 2001PCT 降钙素原PCTPCT的生物学特点的生物学特点快速：感染开始后快速：感染开始后3 3小时小时即可测得，即可测得，6-126-12小时后达小时后达到峰值到峰值峰值最高可达峰值最高可达1000 ng/ml1000 ng/ml半衰期半衰期:接近接近24 hrs24 hrs几乎不受肾功能状态影响几乎不受肾功能状态影响PCTPCT体外稳定性非常好体外稳定性非常好正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环19941994年：在健康受试者中注射内毒素，发现年：在健康受试者中注

4、射内毒素，发现PCTPCT的动力学特点的动力学特点血浆浓度时间(小时)PCTCRPIL-6TNF-IL-10在一次内毒素刺激的人体试验中PCT的动力学变化快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果Dandona P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1994;79(6):1605-8PCTPCT反映疾病的严重程度反映疾病的严重程度-随着疾病的进展水平持续升高随着疾病的进展水平持续升高PCT（ng/mL)1001050.50.05临床诊断临床诊断脓毒症休克脓毒症休克重度脓毒症重度脓毒症 脓

5、毒症脓毒症健康人健康人PCTPCT反映抗生素治疗疗效反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708s降钙素原（降钙素原（Procalcitonin,PCT)Procalcitonin,PCT)由于细菌感染，PCT的生成和释放具高度特异性,细菌感染高度特异病毒感染时释放的IFN-抑制PCT生成，因此病毒感染时PCT水平正常或仅轻微上升系统性真菌感染也能引起升高，但比较细菌，其峰值相对较低，即使很严重的真菌感染，峰值在ng/ml以下。临床如果抗生素治疗后PCT下降不显著，或者开始明显下降，而临床仍有感染症状

6、，要考虑真菌感染。联合真菌检测判断。PCTPCT可以区分可以区分G G-和和G G+菌感染，选择使用抗生素菌感染，选择使用抗生素G-菌感染与G+菌感染相比，PCT升高更加明显，以便有效指导经验型用药时抗菌药物的选择。40例病人，G-菌感染血清PCT水平为（18558）ngml，显著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血清PCT水平区分G-菌与G+菌感染的曲线下面积（AUC）为0992（95置信区间为：0981，1004）；以091ngml为革兰阴性菌感染的阳性阈值，则灵敏度为925，特异性为950。结论：血清PCT水平有可能作为区

7、分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的指标。中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20092009年第年第1515期期 陈国强，曹华英，姚正国，等陈国强，曹华英，姚正国，等PCTPCT能明显减少能明显减少下呼吸道感染（下呼吸道感染（LRTILRTI）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCTPCT能明显减少下呼吸道感染（能明显减少下呼吸道感染（LRTILRTI）患者抗生素处方率）患者抗生素处方率抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-Crain M,e

8、t al.Lancet 2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet 2004PCTPCT能明显减少能明显减少社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCTPCT明显减少明显减少CAPCAP患者抗生素使用疗程：与对照组比患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平抗生素疗程从平均均1212天减少到平均天减少到平均5 5天天048121620n=151n=151P0.001抗菌药物疗程()天PCT组对照组M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM 20

9、06PCTPCT能明显减少能明显减少社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）患者抗生素患者抗生素的使用的使用ProCAPAJRCCM 2006PCT组抗生素停用率显著高于对照组入院时抗生素撤药：PCT 组15%的患者撤药，对照组1%的患者撤药抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)PCT组对照组累积百分比 抗生素启用至停用时间(天)PCTPCT能明显减少能明显减少慢性阻塞性肺炎（慢性阻塞性肺炎（COPDCOPD）加重患者抗生素的使用加重患者抗生素的使用COPDCOPD出现加重指标时：与对照组相比，出现加重指标时：与对照组相比，PCTPCT显著减少抗生素的使用显著减少抗生素的使用 (40

10、%vs 72%)(40%vs 72%)ProCOPDChest 2007抗生素使用疗程次数*P0.001Stolz D,et al.Chest 2007;131(1):9-19内容提要内容提要2010-20132010-2013，研究证明，研究证明PCTPCT指导抗生素使用有效且安指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用全后，得到指南推荐，推广临床应用国家指南Germany(德国)Sepsis Guidelines(2010)Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)(update 2009)France(法国)Practical

11、 guidelines for acute bacterial meningitisGuidelines for H1N1 epidemicsSweden(瑞典)Sepsis guidelinesSpain(西班牙)Recommendation for infants with fever without a sourceUSA(美国)Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult(update 2008)Guideline for management of CAP in infants and children(2

12、011)Europe(欧洲)European guidelines for adult LRTI(2011)China(中国)Shanghai region ER standard guideline(2012)Expert Consensus:PCT in emergency clinical usage(2012)University level local guideline Xian province(2012)Japan(日本)Sepsis guidelines(2012)International(国际)Surviving Sepsis Campaign guidelines(up

13、date 2012)重症成人患者新发发热指南重症成人患者新发发热指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult(update 2008)(update 2008)使用使用PCTPCT用于用于“鉴别感染是否发热鉴别感染是否发热/脓毒症的原因脓毒症的原因”PCTPCT水平在起病后水平在起病后2323小时内升高小时内升高0.5ng/ml0.5ng/ml，且较高值连续升高达到，且较高值连续升高达到全身

14、炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（0.62.0 ng/ml0.62.0 ng/ml）、重症脓毒症（）、重症脓毒症（210 ng/ml210 ng/ml）、感染型休克（）、感染型休克（10 ng/ml10 ng/ml）的响应检测值范围。）的响应检测值范围。推荐使用生物标记物来判定发热的原因：推荐使用生物标记物来判定发热的原因：血清血清PCTPCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因一种辅助诊断工具（的原因一种辅助诊断工具（2 2级推荐）级推荐）美国成人下呼吸道感染欧洲指南成人下呼吸道感染欧洲指南European

15、guidelines for adult LRTI(2011)European guidelines for adult LRTI(2011)生物标志物首次纳入此指南。指南推荐生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCTPCT可以用于：可以用于：指导停用抗生素指导停用抗生素 “对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8 8天天。生物标志物，尤其是。生物标志物，尤其是PCTPCT，可以指导缩短治疗疗程，可以指导缩短治疗疗程”社区获得性肺炎的风险评估社区获得性肺炎的风险评估 “生物标志物（如生物标志物（如CRPCRP或或PCTPCT）可以）可以显著改善病

16、情严重程度的评估显著改善病情严重程度的评估”“作为一个选择性或额外的作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标评估肺炎严重程度的指标”“可以改善仅基于临床参数的病情预测可以改善仅基于临床参数的病情预测”“CPRCPR和和PCTPCT是目前最好的，可以作为额外的是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具病情严重程度评估的工具，此证据，此证据仍然有限仍然有限”评估对于治疗的反应：评估对于治疗的反应：对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCTPCT可以帮助可以帮助检出需要抗生素治疗的检出需要抗生素治疗的加重患者加重患者下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢

17、性阻塞性肺炎）下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)AECOPD:AECOPD:如果已经检测出血清如果已经检测出血清PCTPCT值，并且值，并且0.1 ng/ml0.1 ng/ml，则没有必要进行抗，则没有必要进行抗生素治疗生素治疗可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者CAPCAP：血清血清PCTPCT值值0.1 ng/ml0.1 ng/ml，

18、停止抗生素治疗，停止抗生素治疗；PCTPCT水平升高与预后不良相水平升高与预后不良相关关推荐在住院后推荐在住院后3535天检测炎症指标（天检测炎症指标（CRPCRP或或PCTPCT）。炎症指标水平的降低提示病）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用然而在使用CRPCRP作为检测指标是，考虑到作为检测指标是，考虑到CRPCRP的代谢动力学较慢，半衰期较长的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别

19、A A）CAPCAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCTPCT水平。住院第水平。住院第1 1天天PCTPCT水平上升一级住院第水平上升一级住院第1 1天到第天到第3 3天水平不下降天水平不下降，可与不良的预后相关。如果，可与不良的预后相关。如果PCTPCT水平不降低，那么应该考虑治疗失水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染败或继发二重感染0 0、4 4、6 6、8 8天连续检测血清天连续检测血清PCTPCT水平，如果水平，如果PCTPCT值值0.1 ng/ml0.1 ng/ml且与临且与临床结果一致，支持

20、停止抗生素治疗床结果一致，支持停止抗生素治疗治疗失败指标：第治疗失败指标：第3 3天连续检测天连续检测PCTPCT水平，水平，PCTPCT水平与死亡率增高相关水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关，水平降低与良好预后相关下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识降

21、钙素原降钙素原(PCT)(PCT)急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识对细菌感染诊断具有高对细菌感染诊断具有高度度特异性特异性血液中的水平快速升高血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续升高随着疾病进展和加重水平持续升高有效指导抗生素的使用有效指导抗生素的使用感染有效控制后水平快速下降感染有效控制后水平快速下降不受糖皮质激素的影响不受糖皮质激素的影响结合临床背景进行个体化诊断和治疗结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高检测简单方便，体内外稳定性高PCTPCT小结小结降钙素原（PC

22、T）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断不同的病理情况不同的病理情况PCTPCT的临界值不同的临界值不同根据临床的根据临床的不同选择相不同选择相应的临界值应的临界值 诊断诊断 PCT PCT (ng/ml)(ng/ml)呼吸道 外伤 COPD 感染NT-proBNPNT-proBNP检测结果解读检测结果解读NT-proBNPNT-proBNP在急性呼吸困难中的应用在急性呼吸困难中的应用NT-proBNP 在不同年龄层诊断急性充血性心衰的节点值不同Januzzi et al.Eur Heart J 2005Grey ZoneNT-p

23、roBNP10000 ng/LNT-proBNP按年龄调整的阳性NT-proBNP灰区灰区病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNPNT-proBNP诊断急性心力衰竭流程诊断急性心力衰竭流程患者入院时有急性呼吸困难使用PCT用于“鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”NT-proBNP10000 ng/L40例病人，G-菌感染血清PCT水平为（18558）ngml，显著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；几乎不受肾功能状态影响快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值PCT体外稳定性非常好NT-proBN

24、P 5,180 ng/LShanghai region ER standard guideline(2012)Chest 2007;131(1):9-1973m2,NT-proBNP above median73m2,NT-proBNP below medianSepsis guidelinesNT-proBNP5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330 0.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Lo

25、g rank P value 1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzi et al,Arch Intern Med,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后1.Anwaruddin et al,J Am Coll Cardiol,2006;47:912.van Kimmenade e

26、t al,J Am Coll Cardiol,2006;48:1621NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指

27、导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。NT-proBNPNT-proBNP检测值解读注意事项检测值解读注意事项NT-proBNP NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断截点难以确诊断慢性心衰的诊断截点难以确定定 慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论（125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性