慢性肾脏病诊治进展及诊治策略-修改课件.ppt

1、KDIGO,2012肾脏损害标志(一项或多项)白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR60 ml/min/1.73 m2(GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值：尿白蛋白尿肌酐比值病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR,mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG190A1 30G2 60-89G3a 45-59A2 30-299G3b 30-44G4 15-29A3 300G5

2、 152012年年KDIGO指南根据病因（指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即）分期，即CGA分期分期病因GFRCKD指标糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化肾移植受者多囊肾远端肾小管酸中毒不明原因G5A3GFR，白蛋白尿白蛋白尿G2 A3G2A1肾移植史影像学异常G2A1G1A1电解质异常GFR G3aA1绿色绿色：低危；：低危；黄色黄色：中危；：中危；橙色橙色：高危；：高危；红色红色：级高危：级高危0.85)(f72ScrBWAge)(140GFR 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒

3、减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进亢进 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展进展肾排钠障碍肾排钠障碍 细胞外液容量扩张细胞外液容量扩张肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高内源性洋地黄样物质内源性洋地黄样物质前列腺素前列腺素/缓激肽异常缓激肽异常内皮源性收缩与舒张因子改变内皮源性收缩与舒张因子改变肾髓素合成减少肾髓素合成减少肾单位数目少肾单位数目少内皮与血管

4、内皮与血管n再发或多发性肾结石n遗传性肾脏病第一节第一节 太阳病辨证纲要太阳病辨证纲要一一.太阳病提纲太阳病提纲 (原文原文1/P21)太阳病太阳病 病因：风寒袭表病因：风寒袭表 脉：浮脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表正气抗邪于外，气血充盈于表 （定位）（定位）证证 头项强痛头项强痛-经气郁遏不舒（定位）经气郁遏不舒（定位）恶寒恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）风寒外束，表气被遏（定性）释疑：释疑：1.为何未提发热？为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。理一致。或未发热。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云恶寒与发热相比，恶寒更

5、为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。恶寒起病即见，发热出现较迟。2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。单独出现不一定是表证。二、太阳病分类二、太阳病分类 太阳中风证脉证提纲。太阳中风证脉证提纲。(原文原文2/P22)太太阳阳病病中中风风证证 病因：风寒袭表病因：风寒袭表

6、证证 发热发热-气血外达，正邪相争气血外达，正邪相争 汗出汗出-卫外不固，营阴失守卫外不固，营阴失守 恶风恶风-汗出肌疏，不胜风寒汗出肌疏，不胜风寒 脉脉 (浮浮)缓缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足肌腠被伤，经气外泄，营阴不足释疑：释疑：“太阳病太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因有二种含义：太阳病脉证；病因概念概念-感受风寒之邪。为省文笔法。感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。本条所列脉证，以汗出最重要。病理性汗出，不能与使用发汗药引起病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守阴失守

7、 临床特点：初起即见发热，但体温不临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。高，怕冷不甚而恶风，汗自出。太阳伤寒证主要脉证太阳伤寒证主要脉证(原文原文3/P23)太太阳阳伤伤寒寒证证病因：寒邪袭表病因：寒邪袭表证证 发热发热 体质较强者，恶寒与发热并见体质较强者，恶寒与发热并见 体质较弱者，先恶寒后发热体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒不论发热与否，必先见恶寒-卫阳被遏卫阳被遏 体痛体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅寒邪外束，经脉受阻，运行不畅 呕逆呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆 脉：阴阳俱紧脉：阴阳俱紧 寒邪束表，

8、肌腠收缩，寸尺两部寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部 脉来绷急脉来绷急释疑释疑:原文原文2.3.6条均不提条均不提“太阳之为病太阳之为病.”，而提，而提“太阳病名为太阳病名为”第第1条为提纲证，条为提纲证，2.3.6条条为太阳病分类。为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞营阴郁滞太阳温病的脉证提纲及误治后变证太阳温病的脉证提纲及误治后变证(

9、原文原文6/P24)病证病证 病因病因 脉证特点脉证特点治则治则后果后果中风中风伤寒伤寒风寒风寒发热恶寒口不渴发热恶寒口不渴汗出脉浮缓汗出脉浮缓无汗脉浮紧无汗脉浮紧解肌祛风解肌祛风辛温发汗辛温发汗伤阳伤阳温病温病温热温热发热不恶寒口渴发热不恶寒口渴脉浮数脉浮数辛凉解表辛凉解表伤阴伤阴误治后变证：误治后变证：误汗误汗（病位在心肺）（病位在心肺）身灼热身灼热-津伤热盛津伤热盛 脉阴阳俱浮脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应热邪充斥于表，气血外应 自汗出自汗出-热盛迫津外泄热盛迫津外泄 身重身重-热伤津气热伤津气 多眠睡多眠睡-热扰心神热扰心神 鼻息必鼾鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利邪热上壅，肺窍不利

10、语言难出语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）心神被扰（心主言，舌为苗窍）误下误下（病位在肾）（病位在肾）小便不利小便不利-热夺阴液，化源枯竭热夺阴液，化源枯竭直视直视-热盛阴伤动风热盛阴伤动风失溲失溲-热扰神明（二便自遗）热扰神明（二便自遗）误火误火（病位在肝）（病位在肝）微发黄色微发黄色-火热之邪加于温热，火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之 -热动肝风，水不涵木。热动肝风，水不涵木。一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。再逆促命期：再次误治，促其

11、寿命夭亡。三、辨病发于阳与病发于阴三、辨病发于阳与病发于阴 辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断 （原文（原文7/P26）病发于阳：发热恶寒病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期阳经受病，愈期-七日七日 病发于阴：无热恶寒病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期阴经受病，愈期-六日六日 发热恶寒发热恶寒-正气能与邪气相争正气能与邪气相争-亢奋状态亢奋状态 太阳病太阳病-发热恶寒发热恶寒 阳明病阳明病-但热不寒但热不寒 少阳病少阳病-往来寒热往来寒热 无热恶寒无热恶寒-正气无力与邪气相争正气无力与邪气相争-抑制状态抑制状态 太阴病太阴病-脾虚寒湿脾虚寒湿 少阴病少阴病-心肾阳虚

12、心肾阳虚 厥阴病厥阴病-虚寒致厥虚寒致厥 发于阳发于阳（阳证）（阳证）正盛邪实正盛邪实祛邪为主祛邪为主 发于阴发于阴（阴证）（阴证）阳虚阴盛阳虚阴盛扶正为先扶正为先释疑：释疑：关于关于“阳数七，阴数六阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数出于伏羲氏河图生成数 顺序说：顺序说：“七七”为第一，为第一，“六六”为第二，为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈发于阳的先愈，发于阴的后愈 季节说季节说：七和六是指代春夏和秋冬：七和六是指代春夏和秋冬 四、辨太阳病传变与否四、辨太阳病传变与否（原文原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传依据脉证，判断太阳病传与不传 历代有不同说法历代有不同说法 认为颇欲吐是

13、少阳主证、躁烦是阳明主证认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少病传少阳、阳明阳、阳明 欲吐与躁烦看成阳明热证欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明邪传阳明 欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴邪传少阴 欲知是否传变，则需以脉证为依据欲知是否传变，则需以脉证为依据 （原文（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传）承上条，再论太阳病不传变变 伤寒有一日传变者伤寒有一日传变者 伤寒亦有二三日不传者伤寒亦有二三日不传者 不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。太阳病有自愈之机及预防传经之法太阳病有自愈之机及预防传经之法（原（原文文8

14、/P28）“七日以上自愈者，以行其经尽故也七日以上自愈者，以行其经尽故也”？与第与第7条条“发于阳者，七日愈发于阳者，七日愈”说法一脉相说法一脉相承承 太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第的第6 日，当太阳之期已过，邪气已衰，故日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。为病愈。文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参项强脉浮等证合参 太阳病病情若有向里发展之势，可先安未太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。预测太阳病邪解后病愈日期预测太阳病邪解后病愈日期（原文原文10/P29）太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药 只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈全愈 十二日，为约略之词，不可拘泥十二日，为约略之词，不可拘泥