《共济失调鉴别诊断》教案模板课件.ppt

1、This template is the internal standard courseware template of the enterprise共济失调鉴别诊断查体分类表现鉴别诊断治疗 嘱患者用食指尖触及前方距其0.5m检查者食指，在触自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行。两侧比较。指鼻试验共济失调时则表现为动作轻重、快慢不一，误指或经过调整后才能指准目标。小脑半球病变时则表现为同侧越接近目标时共济失调越明显，因辨距不良可常超越目标。感觉性共济失调时，睁眼共济运动无障碍，但闭眼时则出现明显的共济失调。患者坐在检查者对面，上肢前伸，用食指从高处指向检查者食指，睁眼、闭眼对比，

2、两侧对比。正常人闭眼后误差不超过5。一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜。前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜。取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害举腿和触膝时可出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇摆不稳；感觉性共济失调时，患者的足跟常寻不到膝盖，下移时摇摆不定。嘱患者用前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，或用足趾反复快速叩击地面。小脑损害时动作笨拙，节律不均，称快复轮替试验不能。嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，然后突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小脑病变时患者常导致动作过度而捶击自己。取仰卧位，双手交叉于前胸

3、不用支撑试行起坐，正常人躯干屈曲，并双腿下压。小脑病变患者双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。患者双足并拢站立，双手向前平伸。小脑蚓部病变导致躯干性共济失调，步态不规则、笨拙、不稳定、基底宽，转弯困难，不能直线行走。半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃运动，左右摇晃，向病侧倾倒，视觉可部分纠正，常伴肢体辨距不良。感觉性共济失调步态：闭眼站立不能，摇晃易跌倒，睁眼时视觉可部分代偿，行走时，下肢动作沉重，高抬腿，重落地，夜间及闭眼时加重。临床上，根据病变部位不同，共济失调可分为：小脑性大脑性感觉性前庭性小脑性共济失调(cerebellar ataxia)表现随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则

4、，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。遗传性原发性或转移性肿瘤血管性如梗死、出血炎症性如急性小脑炎、脓肿中毒如酒、食物、药物、有害气体等脱髓鞘性发育不全或不良遗传性外伤钙化畸形蚓部病变引起躯干共济失调，站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开，摇晃不定，严重者甚至难以坐稳，上蚓部受损向前倾倒。下蚓部受损向后倾倒，上肢共济失调不明显。小脑半球病变行走时向患侧偏斜或倾倒。小脑半球损害导致同侧肢体的共济失调。表现辨距不良和意向性震颤，上肢较重，动作愈接近目标时震颤愈明显。眼球向病灶侧注视可见粗大的眼震。上肢和手共济失调最重，不能完成协调精细动作，表现协同不能，快复及轮替运动异常

5、。字迹愈写愈大(大写症)。由于发音器官唇、舌、喉等发音肌共济失调，使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫或爆发式，表现吟诗样或暴发性语言。眼球运动肌共济失调出现粗大的共济失调性眼震，尤其与前庭联系受累时出现双眼来回摆动，偶可见下跳性眼震、反弹性眼震等。可见钟摆样腱反射，见于急性小脑病变。患者前臂抵抗阻力收缩时，如突然撤去外力不能立即停止收缩，可能打击自己的胸前(回弹现象)。小脑蚓部病变：醉汉步态、直线行走不能小脑蚓部病变：醉汉步态、直线行走不能.小脑半球病变：意向性震颤、精细动作不小脑半球病变：意向性震颤、精细动作不能、辨距不良、构音障碍、恢复动作不量、能、辨距不良、构音障碍、恢复动作不量、书

6、写障碍、眼震、肌张力减低、腱反射减书写障碍、眼震、肌张力减低、腱反射减弱。弱。Romberg(+):蚓部病变易前后倾倒；一侧蚓部病变易前后倾倒；一侧半球或一侧前庭病变向病变侧倾倒。半球或一侧前庭病变向病变侧倾倒。额桥束和颞枕桥束是大脑额、颞、枕叶与小脑半球的联系纤维，病损可引起共济失调，症状轻，较少伴发眼震。以额叶病变多见。病因有：肿瘤；炎症；血管病病因有：肿瘤；炎症；血管病大脑伴大脑病变症状，如惊厥、锥体束征、言伴大脑病变症状，如惊厥、锥体束征、言语及行为异常语及行为异常见于额叶或额桥小脑束病变。表现类似小脑性共济失调，如体位平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒，对侧肢体共济失调，肌张力增高

7、、腱反射亢进和病理征，伴额叶症状如精神症状、强握反射等。对侧肢体出现不同程度共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过性。两侧旁中央小叶后部受损出现双下肢感觉性共济失调和尿便障碍。较轻，表现一过性平衡障碍。早期不易发现。感觉性共济失调 为脊髓后索损害。病人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感觉性共济失调如站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，在黑暗处难以行走。周围神经或神经根病。周围神经或神经根病。脊髓亚急性联合变性、颅底畸形、脊髓脊髓亚急性联合变性、颅底畸形、脊髓病、肿瘤。病、肿瘤。脑干血管性疾病如梗塞、出血，多发性脑干血管性疾病如梗塞、出血，多发性硬化、肿瘤。硬

8、化、肿瘤。丘脑顶叶通路或顶叶血管性疾病、肿瘤。丘脑顶叶通路或顶叶血管性疾病、肿瘤。病变特点：睁眼可代偿，闭目明显，伴关病变特点：睁眼可代偿，闭目明显，伴关节位置觉、运动觉及振动觉消失或减退。节位置觉、运动觉及振动觉消失或减退。Romberg征（征（+），摇晃方向不一致），摇晃方向不一致前庭病变使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向病侧倾倒，不能沿直线行走，改变头位症状加重，四肢共济运动正常，常伴严重眩晕、呕吐和眼震等。迷路炎、前庭神经炎、特发性双侧前庭病。迷路炎、前庭神经炎、特发性双侧前庭病。椎椎-基底动脉狭窄或闭塞。基底动脉狭窄或闭塞。天幕下肿瘤。天幕下肿瘤。Romber

9、g征（征（+），闭眼后并不立即出现），闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而是经过一段时间才出身体摇晃或倾倒，而是经过一段时间才出现，且摇晃程度逐渐加重。身体多向两侧现，且摇晃程度逐渐加重。身体多向两侧倾倒。倾倒。步行障碍：星形足迹步行障碍：星形足迹上肢指向偏斜上肢指向偏斜前庭功能检查内耳变温(冷热水)试验或旋转试验反应减退或消失。病变愈接近内耳迷路，共济失调愈明显。1、小脑性共济失调应检查脑CT或MRI，以排除小脑肿瘤、转移瘤、结核瘤或脓肿及血管病及小脑变性及萎缩等。2、深感觉障碍性共济失调如定位病变位于周围神经应检查肌电图、体感诱发电位；如考虑在后根病变或后索病变应检查肌电图、诱发电位、病变

10、部位的MRI，脑脊液检查，或脊髓造影检查。考虑在丘脑或顶叶时最好检查脑CT或MRI。3、大脑性共济失调应检查脑CT或MRI、脑电图等。4、前庭性共济失调可检查电测听、听觉诱发电位、前庭功能检查等。由遗传性因素所致以共济失调为主要表现由遗传性因素所致以共济失调为主要表现的疾病。多合并脑干、脊髓、锥体外系、的疾病。多合并脑干、脊髓、锥体外系、周围神经、视神经、听神经、癫痫、智力周围神经、视神经、听神经、癫痫、智力低下等其他异常。低下等其他异常。包括遗传代谢病伴共济失调及遗传性共济包括遗传代谢病伴共济失调及遗传性共济失调综合症失调综合症尿素循环障碍：高氨血症尿素循环障碍：高氨血症有机酸代谢障碍：丙酸

11、血症、甲基丙二酸有机酸代谢障碍：丙酸血症、甲基丙二酸血症血症氨基酸代谢异常：枫糖尿症氨基酸代谢异常：枫糖尿症脂质代谢异常：脂质代谢异常：脂蛋白缺乏症（棘红脂蛋白缺乏症（棘红C多、脂肪泻、色素多、脂肪泻、色素视网膜炎、脂蛋白低）视网膜炎、脂蛋白低）植烷酸沉积症（植烷酸沉积症（Refsum）：常隐遗传，）：常隐遗传，植烷酸羟化酶缺乏，表现色素视网膜炎、植烷酸羟化酶缺乏，表现色素视网膜炎、多多N病、耳聋、鱼鳞癣、心肌病、骨畸形，病、耳聋、鱼鳞癣、心肌病、骨畸形，血植烷酸高血植烷酸高This template is the internal standard courseware template o

12、f the enterpriseSWOTSWOT分析模板分析模板SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（The Growth/Share

13、Matrix），什么是什么是SWOT分析分析内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图分析传统矩阵示意图外部环境SWOT行业分析适用范围行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBU SWOT分析SWO TSWO T企业自身SBU SWOT分析主要竞争对手SBU SWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT分析步骤分析步骤分析环境因素分析环境因素构造构造SWOT矩阵矩阵 制定行动计划制定行动计划运用各种调查研究

14、方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。SW优势与劣势分析（内部环境分析）优势与劣势分析（内部环境分析）产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。通过一定努力，建立自身竞争优势

15、引起竞争者注意，开始作出反应直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势根据根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势分析，公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间?（2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。OT机会与威胁分析（外部环境分析）机会

16、与威胁分析（外部环境分析）环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。OT机会与威胁分析方法一：机会与威胁分析方法一：PEST法法垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型机会与威胁分析方法一：波特五力

17、模型进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度构造构造SWOT矩阵矩阵SWT特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追

18、踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广O特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复制订行动计划制订行动计划SWOTWT对策 最小与最小对策，即考虑弱点因素和威胁因素，目的是努力使这些因素都趋于最小。悲观 WO对策 最小与最大对策，即着重考虑弱点因素和机会因素，目的是努力使弱点趋于最小，使机会趋于最大 苦乐参半 ST对策 最小与最大对策，即着重考虑优势因素和威胁因素，目的是努力使优势因素趋于最大，是威胁因素趋于最小。苦乐参半 SO对策 最大与最大对策，即着重考虑优势因素和机会因素，目的在于努力使这两种因素都趋于最大。理想 小大大小