休克和复苏诊治新进展-课件.ppt

1、公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301 1休克与复苏休克与复苏医务科医务科公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302 2目录目录一、一、公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303 3一、休克的概述一、休克的概述公司公司LOGO与名称与名称公司公司LOGO与名称与名称公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-306 6休克概述休克概述氧供给不足和需求增加是休克的本质氧供给不足和需求增加是休克的本质恢复对组织细胞供氧恢复对组织细胞供氧促进氧有效利用促进氧有效利用重新建立氧的供需平衡和正常细

2、胞功能重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能治疗休克的关键环节。治疗休克的关键环节。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-307 7但在相当长的一段时期里，但在相当长的一段时期里，提升血压提升血压被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物，使用升压药物，在第二次世界大战和朝鲜战争中，在第二次世界大战和朝鲜战争中，“急性肾衰急性肾衰”取代取代“休克休克”而成为对创伤病人而成为对创伤病人最具威胁性的创伤后并发症。最具威胁性的创伤后并发症。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308 82020世纪世纪60

3、60年代，休克的微循环学说被提出，按照这个学说，休克更关键的损害年代，休克的微循环学说被提出，按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注重是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注重微循环微循环的改善的改善。8080年代又明确地提出了休克的实质是年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧细胞缺氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。目标。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309 98080年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力学监测不能准确地反映局部组织年代末，人们更进一步认识

4、到，整体血流动力学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情况，器官的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极目标。强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极目标。9090年代以后，随着与脓毒症和年代以后，随着与脓毒症和MODSMODS斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和消除休克所诱发的投射到如何预防和消除休克所诱发的炎性介质炎性介质释放中。释放中。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301010一一.病因学分类病因学分类1.1.失血性（失血性（hemorrhagic hemorrhagic )失液性休克失

5、液性休克2.2.烧伤性烧伤性 (burn(burn )3.3.创伤性创伤性 (traumatic(traumatic )4.4.感染性感染性 (infectious(infectious )5.5.过敏性过敏性 (anaphylactic(anaphylactic )6.6.心源性心源性 (cardiogenic(cardiogenic )心外阻塞性休克心外阻塞性休克7.7.神经源性神经源性 (neurogenic(neurogenic )公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301111休克的分类休克的分类低血容量性休克低血容量性休克 hypovolemic sho

6、ck 消化道大出血、肝脾破裂、手术出血、大面积烧伤等 心源性休克心源性休克 cardiogenic shock 心肌梗死、心脏破裂 梗阻性休克梗阻性休克 obstructic shock 气胸、心包填塞、主动脉瓣重度狭窄 分布性休克分布性休克 distributic shock 感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、创伤性休克。二、血流动力学分类（常用）二、血流动力学分类（常用）公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301212 休克的分类休克的分类公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301313临床表现临床表现 血压、精神状态、尿量、面色

7、血压、精神状态、尿量、面色 苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏 细速、脉压缩小细速、脉压缩小 病理生理学改变病理生理学改变 血流动力学参数血流动力学参数:ABP,CVP,COABP,CVP,CO心排出量心排出量,SVR,SVR总外周血管阻力总外周血管阻力等等生物能学改变生物能学改变 供需失衡供需失衡分子生物学改变分子生物学改变SIRSSIRS（全身炎症反应综合）（全身炎症反应综合）/CARS/CARS（代偿性抗炎症综合征）（代偿性抗炎症综合征）失衡失衡 介质介质/基因表达基因表达公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301414二、二、休克的病理生理

8、休克的病理生理公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301515三、休克的三、休克的休克的发病机制休克的发病机制制制公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301616微循环改变在休克发生发展中具有重要作用以失血性休克为例，按其发展过程分为三期：微循环收缩期（期：休克代偿期）微循环扩张期（期：休克失代偿期）微循环衰竭期（期：休克难治期）公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301717微循环的基本结构微循环的基本结构：直捷通路、动静脉：直捷通路、动静脉短路、迂回通路（真毛细血管通路）短路、迂回通路（真毛细血管通路）神经

9、因素神经因素：交感神经兴奋：交感神经兴奋1.1.收缩收缩(a(a兴奋兴奋)微动脉、后微动脉、微动微动脉、后微动脉、微动脉收缩；脉收缩；2.2.舒张（舒张（B B兴奋）体液缩舒血管兴奋）体液缩舒血管A-VA-V脉吻合舒张。脉吻合舒张。体液因素体液因素：缩血管：儿茶酚胺、：缩血管：儿茶酚胺、TXA2TXA2、AngIIAngII等；扩血管：乳酸、等；扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等腺苷、组胺、激肽等正常正常公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301818毛细血管灌流的局部反馈调节示意图毛细血管灌流的局部反馈调节示意图毛细血管前括约肌与后微动毛细血管前括约肌与后微动脉收缩

10、脉收缩真毛细血管网血真毛细血管网血流减少流减少局部代谢产物组胺聚集局部代谢产物组胺聚集平滑肌对缩血管物质反应性平滑肌对缩血管物质反应性降低降低毛细血管前括约肌与后微动脉毛细血管前括约肌与后微动脉舒张舒张真毛细血管网血流真毛细血管网血流增加增加局部代谢产物及组胺局部代谢产物及组胺被清除被清除平滑肌对缩血管物质反应平滑肌对缩血管物质反应性增高性增高公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301919期：期：休克的代偿期休克的代偿期缺缺血缺氧期血缺氧期公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302020正常正常休克早期休克早期水水微循环变化：少灌少流、

11、灌少于流，微循环缺血痉微循环变化：少灌少流、灌少于流，微循环缺血痉挛挛公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302121缺血缺氧期微循环变化机制缺血缺氧期微循环变化机制 受体受体皮肤腹腔内脏肾小血管 收缩动静脉吻合支开放血管紧张素血管加压素血栓素内皮素公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302222缺血缺氧期微循环的变化的代偿意义缺血缺氧期微循环的变化的代偿意义公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302323缺血缺氧期临床表现机制缺血缺氧期临床表现机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉

12、搏细速脉压减少内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安皮肤缺血 公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302424 缺血缺氧期临床表现缺血缺氧期临床表现96/min96/min105/85mmHg公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302525期：期：休克的进展期休克的进展期 淤血缺氧期淤血缺氧期公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302626休克中期休克中期（淤血性缺氧期）（淤血性缺氧期）血液流变性质改变，血液流变性质改

13、变，血流阻力增大。血流阻力增大。液体液体微循环变化特点微循环变化特点:灌而少流、灌大于流；微循环瘀血瘀血灌而少流、灌大于流；微循环瘀血瘀血+渗出渗出 血液浓缩血液浓缩公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302727 淤血缺氧期的发生机制淤血缺氧期的发生机制 神经体液机制 1）酸中毒 2）局部扩血管代谢产物增多 3）内毒素的作用血液流变学机制 血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-302828公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30292

14、9 淤血缺氧期微循环改变后果淤血缺氧期微循环改变后果自身输血自身输血自身输自身输液液作用作用停止停止公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303030组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少B:公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303131电镜下的电镜下的微微血管渗漏血管渗漏Mc Donald et al.,Microcirculation,1999 公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303232肺组织水肿肺组织水肿（）正常肺组织正常肺组织（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARI

15、T-UNIVERSITY BERLIN微微血管渗漏血管渗漏 Drawbacks of over used Crystalloid公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303333微循环淤血回心血量 淤血血细胞粘附 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 肾淤血心输出量 淤血缺氧期临床表现发生机制淤血缺氧期临床表现发生机制公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303434 瘀血缺氧期临床表现瘀血缺氧期临床表现80/50mmHg80/50mmHg公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-3035

16、35期：休克的难治期期：休克的难治期微循环衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期主要临床表现微循环衰竭期微循环的变化微循环衰竭期微循环变化机制微循环衰竭期微循环变化后果公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303636微循环衰竭期微循环变化特点微循环衰竭期微循环变化特点麻痹扩张，麻痹扩张，“不灌不流不灌不流”公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303737微循环衰竭期微循环改变微循环衰竭期微循环改变纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生的发生公司公司L

17、OGO与名称与名称2022-10-302022-10-303838微循环衰竭期微循环改变的机制微循环衰竭期微循环改变的机制公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-303939微循环衰竭期微循环改变临床表现微循环衰竭期微循环改变临床表现公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304040病因病因CA 敏感性不同敏感性不同微循环缺血微循环缺血酸中毒酸中毒血流变异常血流变异常微循环淤血、渗出微循环淤血、渗出休克晚期休克晚期休克微循环变化小休克微循环变化小 结结灌而少流，灌而少流，灌灌 流流DICDIC，微血管麻痹，微血管麻痹 少灌少流，少灌少流，灌灌

18、流流公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304141休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克中期休克中期 休克晚期休克晚期特点特点痉挛、收缩；痉挛、收缩；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；缺血，缺血，少灌少流少灌少流微血管收缩反应微血管收缩反应，扩张，淤血；扩张，淤血；“灌灌”“流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流不灌不流交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。H H+，平滑肌对，平滑肌对CACA反应性反应性；扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放；

19、WBCWBC嵌塞嵌塞，血小，血小板、板、RBCRBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；内皮受损；内皮受损；组织因子入血；组织因子入血；内毒素作用；内毒素作用；血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿代偿作用作用组织缺血、组织缺血、缺氧。缺氧。失代偿失代偿：回心血量：回心血量减少；血压进行性减少；血压进行性下降；血液浓缩。下降；血液浓缩。更严重；更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆休克转入不可逆。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304242公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30

20、4343公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304444公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304545公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304646 公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304747公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304848 公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-304949公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305050公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022

21、-10-305151公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305252败血症败血症sepsis脓毒血症脓毒血症septicemia败血症休克败血症休克septic shock公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305353公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305454公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305555公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305656公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305757公司公司LOGO与名

22、称与名称2022-10-302022-10-305858 休克时机体各主要器官的功能变化休克时机体各主要器官的功能变化肾功能障碍肾功能障碍早期早期肾血流灌注肾血流灌注GFRGFR少尿少尿急性功能性肾衰急性功能性肾衰晚期晚期持续肾缺血及微血栓形成持续肾缺血及微血栓形成急性肾小管坏死急性肾小管坏死少尿少尿急性器质性肾衰急性器质性肾衰公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-305959急性急性呼吸呼吸功能功能衰竭衰竭急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS氧氧和指数和指数200)38.3C)；体温过低(核心体温 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；

23、呼吸频数；神志改变；明显水肿或液体正平衡(20 mL/kg/24 hr)；无糖尿病患者出现高血糖(140 mg/dL)mg/dl*18=mmol/LSCCM:严重全身性感染与感染性休克治疗指南严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-307777 全身性感染的诊断标准全身性感染的诊断标准炎症指标 白细胞升高(12 x 109/L)白细胞缺乏(10%血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SDSCCM:严重全身性感染与感染性休克治疗指南严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012公司公司LOGO与名

24、称与名称2022-10-302022-10-307878全身性感染的诊断标准全身性感染的诊断标准血流动力学指标 低血压（收缩压SBP 90 mmHg，平均动脉压 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)组织灌注指标 高乳酸血症(1 mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑SCCM:严重全身性感染与感染性休克治疗指南严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-307979全身性感染的诊断标准全身性感染的诊断标准器官功能不全指标 低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿(0.5 mg/dL凝血障碍(INR 1.5或aPTT 6

25、0 s)肠梗阻(无肠鸣音)血小板缺乏(4 mg/dl或70 mol/L）2001共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现;致病微生物及感染部位未包括SCCM:严重全身性感染与感染性休克治疗指南严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308080 四四、休克治疗的基石休克治疗的基石-液体复苏液体复苏公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308181 液体复苏的概念液体复苏的概念液体治疗液体复苏 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术液体复苏的目的：迅速

26、恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308282ICU为何需要液体复苏为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-3

27、08383危重病患者的容量不足的原因危重病患者的容量不足的原因发热创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态容量不足公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308484公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308585危重病患者容量不足的判断危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022

28、-10-308686根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308787容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险公司公司LOGO

29、与名称与名称2022-10-302022-10-308888容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe se

30、psis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-308989容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the dia

31、gnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309090容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule公司公司LOGO与名称与名称20

32、22-10-302022-10-309191临床上多数休克特征，并非单纯心源临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与又有心源因素参与经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药应注意掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量除非存在危及生命的低血压状态，才优先使用升压药公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309292五、复苏时机和液体的选择五、复苏

33、时机和液体的选择公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309393即刻复苏即刻复苏(正压液体复苏正压液体复苏)：是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309494快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响在在30min30min内纠正低血压，使血压达到内

34、纠正低血压，使血压达到80mmhg80mmhg以上者，其死亡率仅为以上者，其死亡率仅为1212，30min30min后才给予纠正者，死亡率可达后才给予纠正者，死亡率可达5050。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309595即刻复苏适用于：即刻复苏适用于：1.1.出血已经停止出血已经停止或被控制，立即复苏不会增加病人出血量或加重再灌注损伤；或被控制，立即复苏不会增加病人出血量或加重再灌注损伤；2.2.病人已经发生循环衰竭、甚至心搏骤停，严重危及病人生命，若不立即复苏则病人已经发生循环衰竭、甚至心搏骤停，严重危及病人生命，若不立即复苏则在数分钟内导致病人死亡。在数分

35、钟内导致病人死亡。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309696即刻复苏的副作用：即刻复苏的副作用：1.在彻底止血前在彻底止血前，超常补液会造成血压升高超常补液会造成血压升高，加重出血加重出血；2.血液过度稀释血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；易引发再出血；3.造成造成肺水肿肺水肿、肺间质水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散不利于氧的弥散；4.血液过度稀释血液过度稀释，血红蛋白降低血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。不利于氧的携带和运送等。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30

36、9797对于非控制性出血性休克患者，大量、快速的液体复苏可对于非控制性出血性休克患者，大量、快速的液体复苏可1 1）加速血液丢失）加速血液丢失2 2）引起稀释性凝血功能障碍）引起稀释性凝血功能障碍3 3）减少组织氧供而引起代谢性酸中毒）减少组织氧供而引起代谢性酸中毒4 4）影响血管收缩反应）影响血管收缩反应5 5）引起血栓易位）引起血栓易位公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309898延迟复苏延迟复苏（限制性液体复苏）限制性液体复苏）：是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液

37、速度和输液量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏。止血后，再进行足量液体复苏。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-309999延迟复苏适用于：延迟复苏适用于：1.1.有活动性出血的创伤失血性休克有活动性出血的创伤失血性休克2.2.有肺部挫伤的有肺部挫伤的创伤失血性休克创伤失血性休克公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30100100延迟复苏的优点：延迟复苏的优点：主要是为了减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环

38、境紊乱、心功能急性衰竭、各种主要是为了减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。其目的是寻求一个其目的是寻求一个复苏平衡点复苏平衡点在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。机制和内环境。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30101101限制性液体复苏限制性液体复苏在应用于临床中应注意的几个问题：在应用于临床中应

39、注意的几个问题：1.最适当的最适当的灌流压灌流压(临界血压临界血压)及其及其维持时间维持时间2.活动性出血活动性出血(失血性休克失血性休克)的的受伤类型受伤类型(胸部外伤、腹部外伤及脑外伤胸部外伤、腹部外伤及脑外伤)、出血时间、出血量、出血时间、出血量、年龄等年龄等3.最佳复苏最佳复苏液体种类液体种类及及用量用量4.心脏停搏问题心脏停搏问题5.适应证及禁忌证适应证及禁忌证6.最佳临床及实验室监测指标最佳临床及实验室监测指标 公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30102102平均动脉压平均动脉压(MAP)MAP 5060mmHg作为指导补液量和速度的标准作为指导补液

40、量和速度的标准，可能比较适宜于大多数可能比较适宜于大多数较年轻的出血较年轻的出血性性休克病人，但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、休克病人，但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压患者高血压患者和老年患者和老年患者低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南指出：对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复指出：对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在苏，收缩压维持在80809090mmHgmmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30103103理想复苏液体：理

41、想复苏液体：1.1.能够提供快速的容量扩张，以供给组织灌注，预防或延迟低血容量休克的发生；能够提供快速的容量扩张，以供给组织灌注，预防或延迟低血容量休克的发生；2.2.能较好的代替所失血容量，能维持缺氧细胞的代谢需要并不诱发剧烈的免疫反能较好的代替所失血容量，能维持缺氧细胞的代谢需要并不诱发剧烈的免疫反应；应；3.3.具有较小的容量便于携带，即液体应有较大的扩容性及较高的携氧能力。具有较小的容量便于携带，即液体应有较大的扩容性及较高的携氧能力。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30104104生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白公司公司LOG

42、O与名称与名称2022-10-302022-10-30105105正常血容量正常血容量红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞低血容量低血容量严重低血容量时使用晶体严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30106106血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30107107优点优点缺点缺点只

43、有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301081087.5%7.5%高渗氯化钠（高渗氯化钠（HSHS）1.1.能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿胀细胞内的液体吸入血管床，起到自能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿胀细胞内的液体吸入血管床，起到自体扩容的作用体扩容的作用2.2.更能储存血管内血容量及有更好的血液动力学更能储存血管内血容量及有更好的血液动力学3.2

44、50ml3.250ml相当于相当于2000ml2000ml等渗液的复苏效果，输入失血量的等渗液的复苏效果，输入失血量的10102020即能收到明即能收到明显的升压效果显的升压效果公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30109109正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN30公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-301101104.4.增强正常增

45、强正常T T淋巴细胞的免疫功能淋巴细胞的免疫功能 5.5.小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤合并失血性休克有良好的治疗作用小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤合并失血性休克有良好的治疗作用6.6.目前提倡小剂量疗法：每次输入目前提倡小剂量疗法：每次输入2ml/kg2ml/kg，间隔，间隔151520min20min可重复可重复1 1次，总量小次，总量小于于12ml/kg12ml/kg公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30111111的缺点的缺点1.1.维持时间短，一般维持维持时间短，一般维持2h2h左右左右2.HS2.HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血

46、症浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症3 3.高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会使病情恶化高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会使病情恶化4.4.使用高渗盐液是以组织间液、细胞内液降低为代价的，对组织细胞代谢不利，对后续的使用高渗盐液是以组织间液、细胞内液降低为代价的，对组织细胞代谢不利，对后续的治疗会带来负面影响治疗会带来负面影响公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30112112一般应在休克早期，特别是在院前现场急救时具有明显的优势，一般应在休克早期，特别是在院前现场急救时具有明显的优势，由于其维持时间有限（由于其维持时间有限（2h2h左右），应及

47、时补充其他常规复苏液体。左右），应及时补充其他常规复苏液体。公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30113113生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30114114晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30115115晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织

48、和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变脓毒症sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30116116通过综述和荟萃分析证明两种液体均可用于创伤病人的液体复苏。通过综述和荟萃分析证明两种液体均可用于创伤病人的液体复苏。在总体病死率、住院时间或肺水肿发生率上无明显差别，在总体病死率、住院时间或肺水肿发生率上无明显差别，严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏

49、推荐使用晶体液严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B)(1B)严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES)(1B)(HES)(1B)如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C)(2C)SCCM:严重全身性感染与感染性休克治疗指南严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30117117生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐

50、全血红细胞血浆白蛋白公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30118118卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）年）手术及创伤手术及创伤没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30119119 液体的恰当选择 公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30120120复苏的方法、目标和评估复苏的方法、目标和评估公司公司LOGO与名称与名称2022-10-302022-10-30121121 初始复苏治疗初始复苏治疗如果感染诱发组织低灌注患者出