儿童支气管哮喘诊断与防治指南课件.ppt

1、2016版儿童支气管哮喘诊断版儿童支气管哮喘诊断与防治指南与防治指南山西省儿童医院山西省儿童医院韩志英韩志英仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的涉及药品使用请参照相关说明书涉及药品使用请参照相关说明书.儿童支气管哮喘诊断和防治指南发表于2008年后.对对哮喘定义哮喘定义的表述进行了适当修订的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的重点对儿童哮喘的临床表现特点临床表现特点进行了描述进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分（明确了儿童哮喘的年龄划分（6岁和岁和6岁岁）根据我国儿科学定义的儿童年龄分期根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与与GINA等级

2、保持一致（等级保持一致（5 years and younger)重视重视6岁哮喘高危患儿的岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预早期识别和早期干预新增了新增了难治性哮喘难治性哮喘的章节的章节新制定了儿童哮喘新制定了儿童哮喘管理流程图管理流程图对对特殊检查特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述手段在诊断中的价值进行了简要阐述更新了变应原特异性免疫治疗（更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容）相关内容强调了儿童哮喘强调了儿童哮喘个体化治疗个体化治疗的重要性的重要性增加了参考文献（增加了参考文献（60篇）篇）中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘

3、哮喘的定义哮喘的定义诊断和评估诊断和评估.新指南哮喘定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的反应性为特征的异质性疾病异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和要临床表现，常在夜间和(或或)凌晨发作或加凌晨发作或加剧。剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。气流受限。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，

4、54（3）：）：167-181.支气管哮喘是一种以慢性支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性气道炎症和气道高反应性为特征的为特征的异质性疾病异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和现，常在夜间和(或或)凌晨凌晨发作或加剧。发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。可变的呼气气流受限。2016版儿童哮喘指南版儿童哮喘指南 哮喘定义哮喘定义VS A heterogeneous disease.Us

5、ually characterized by chronic airway inflammation.Defined by the history of respiratory symptoms such as wheezing,shortness of breath,chest tightness,and cough that vary over time and in intensity,together with variable expiratory airflow limitation.2014 GINA哮喘定义哮喘定义中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181www

6、.ginasthma.org.临床特点呼吸道症状呼吸道症状：诱因多样性诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等运动、大笑、哭闹、气候变化等 反复发作性反复发作性：突然发作或发作性加重突然发作或发作性加重 时间节律性时间节律性：夜间及凌晨夜间及凌晨 季节性季节性：秋冬季节或换季时秋冬季节或换季时 可逆性可逆性：平喘药可缓解，可有明显缓解期平喘药可缓解，可有明显缓解期 病史病史/家族史家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。敏性疾病家族史。呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音:重症哮喘急性发作时重症

7、哮喘急性发作时“沉默肺沉默肺”症状非特异症状非特异 诱因多样诱因多样 突发突止突发突止 规律规律/季节季节 家族家族/既往史既往史-增加可能性增加可能性 呼气相为主呼气相为主的呼吸困难的呼吸困难 肺功能可辅肺功能可辅助诊断助诊断中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.6岁以下儿童喘息分型岁以下儿童喘息分型症状分型症状分型病毒诱发性喘息病毒诱发性喘息（EVWEVW）多因性喘息多因性喘息（MTWMTW）5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和

8、、/或自行缓解喘鸣发作时间分型发作时间分型早发短暂的早发短暂的喘息喘息 3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息迟发喘息（哮喘）（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现早发持续喘息早发持续喘息.按症状表现形式：按症状表现形式：发作性喘息发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状发作间歇期无症状。多诱因性喘息多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇喘息发作的间歇期也有症状期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。上述

9、喘息表现分型对于长期预后的预测作用相对较差。上述喘息表现分型对于长期预后的预测作用相对较差。而而喘息发作的频率喘息发作的频率和和严重程度严重程度对预后的预测相对更好。对预后的预测相对更好。“The temporal pattern of wheeze during preschool years The temporal pattern of wheeze during preschool years(episodic viral wheeze or multiple-trigger wheeze)is a(episodic viral wheeze or multiple-trigger w

10、heeze)is a relatively poor predictor of long-term outcome(transient relatively poor predictor of long-term outcome(transient versus persistent wheeze).Frequency and severity of versus persistent wheeze).Frequency and severity of wheezing episodes are stronger predictors of long-term wheezing episode

11、s are stronger predictors of long-term outcome.outcome.Eur Respir J.2014 Apr;43(4):1172-7.4周周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2临床上无感染征象无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%；6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第以上第14项为诊断基本条件。项为诊断基本条件。中华医学会儿科学分会呼吸学组，

12、中华儿科杂志，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.哮喘诊断和病情监测评估的相关检查哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测肺通气功能检测 诊断评估的重要手段和依据诊断评估的重要手段和依据哮喘患儿主要表现为哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍，且为，且为可逆性可逆性。如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；的可逆性；如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续反应

13、性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率日间变异率13%均有助于确诊。均有助于确诊。吸入变应原吸入变应原早期致敏早期致敏(3岁岁)是预测发生持续性哮喘的是预测发生持续性哮喘的高危因素高危因素。反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性原特异性IgE测定。测定。检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。外周血嗜酸性粒细

14、胞分类计数：有一定价值。过敏状态检测过敏状态检测 了解过敏状态，环境干预了解过敏状态，环境干预特异性免疫治疗特异性免疫治疗气道炎症指标检测气道炎症指标检测连续监测有助于评估控制水平，连续监测有助于评估控制水平，指导优化治疗方案指导优化治疗方案评估嗜酸性粒细胞性气道炎症评估嗜酸性粒细胞性气道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童常能配合。水平增高与学龄期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。FeNO检测：检测：上感后持续升高上感后持续升高4周，可预测学龄期哮喘。周，可预测学龄期哮喘。非特

15、异性指标。非特异性指标。不推荐单纯以不推荐单纯以FeNO水平高低决定哮喘患儿是水平高低决定哮喘患儿是否使用否使用ICS治疗，或治疗，或ICS升升/降级治疗。降级治疗。中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.PEF为个人最佳值80100%日间变异率 2 次次/周周?无无存在存在1-2项项存在存在3-4项项夜间因哮喘憋醒？夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用应急缓解药使用 2 次次/周周因哮喘而出现活动受限因哮喘而出现活动受限哮喘的分级哮喘的分级基于基于”哮喘控制水平哮喘控制水平”分级分级症状控制症状控制 1 次次/周周?无无存在存在1-2项项存在存在3-4项项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？

16、夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用应急缓解药使用 1 次次/周周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍玩耍减少，步行减少，步行/玩耍时容易疲劳）玩耍时容易疲劳）中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.6岁儿童岁儿童 评估项目评估项目哮喘症状控制水平分级哮喘症状控制水平分级过去过去4周周，患儿存在：，患儿存在：良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制日间症状日间症状 2 次次/周周?无无存在存在1-2项项存在存在3-4项项夜间因哮喘憋醒？夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用应急缓解药使用 2 次次/周周因哮喘而出现活动受限因哮喘而出现活

17、动受限哮喘的分级哮喘的分级基于基于”哮喘控制水平哮喘控制水平”分级分级症状控制症状控制未来风险未来风险未来发生哮喘急性发作的危险因素未来发生哮喘急性发作的危险因素未启动未启动ICS治疗或治疗或ICS使用不当使用不当(包括包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差用药依从性差)频繁使用短效频繁使用短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)过度使用过度使用SABA(使用定量压力气雾剂使用定量压力气雾剂200吸吸/月月)是哮喘相关死亡的是哮喘相关死亡的独立危险因素独立危险因素不可逆肺功能损害的危险因素：不可逆肺功能损害的危险因素：未启动未启动ICS治疗或治疗或ICS使用不

18、当使用不当药物相关不良反应风险药物相关不良反应风险中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.哮喘的分级哮喘的分级基于基于”疾病严重度疾病严重度”分级分级第第1级或第级或第2级级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制阶梯治疗方案治疗能达到良好控制第第3级级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制阶梯治疗方案治疗能达到良好控制需要第需要第4级或第级或第5级级阶梯治疗方案治疗阶梯治疗方案治疗 依据依据达到哮喘控制所需的治疗级别达到哮喘控制所需的治疗级别进行进行回顾性回顾性评估分级，通常在控评估分级，通常在控制药物规范治疗制药物规范治疗数月后数月后进行评估。进行评估。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随

19、着治疗时间而变化哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.哮喘的分级哮喘的分级基于基于”急性发作严重度急性发作严重度”分级分级6岁儿童岁儿童 中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.哮喘的分级哮喘的分级基于基于”急性发作严重度急性发作严重度”分级分级6岁儿童岁儿童 6岁儿童岁儿童 中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181难治性哮喘难治性哮喘指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或激

20、动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控个月仍不能达到良好控制的哮喘。制的哮喘。儿童难治性哮喘诊断评估应遵循：儿童难治性哮喘诊断评估应遵循：(1)判断判断是否诊断有误是否诊断有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断鉴别诊断；(2)判断判断药物治疗是否充分药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断判断是否存在是否存在哮喘加重的哮喘加重的危险因素危险因素，(4)判断判断是否存在未控制

21、的并存疾病是否存在未控制的并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴如胃食管反流、肥胖伴(或或)不伴不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(5)除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应危险因素？危险因素？治疗？治疗？诊断？诊断？儿童时期难治性哮喘（儿童时期难治性哮喘（difficult-to-treat asthma)大多由于治疗依从性差，心理因素，大多由于治疗依从性差，心理因素，过敏原等环境因素暴露，合并症未予诊断治过敏原等环境因素暴露，合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳疗

22、等导致哮喘控制不佳注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素，经注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素，经过正规高强度治疗仍控制不佳的重症难治性哮喘过正规高强度治疗仍控制不佳的重症难治性哮喘(severe refractory asthma)相对少见相对少见.儿童支气管儿童支气管哮喘的治疗哮喘的治疗.哮喘治疗哮喘治疗长期管理的目标长期管理的目标达到并维持症状控制达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包维持正常的活动水平，包括运动能力括运动能力维持肺功能水平尽量接近维持肺功能水平尽量接近正常正常预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致避免因哮喘药物治疗导致的不良反应的不良反应预防哮喘导

23、致的死亡。预防哮喘导致的死亡。但新指南依然沿用了但新指南依然沿用了2012 GINA更细致的管理目标更细致的管理目标中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181www.ginasthma.org.哮喘的防治原则哮喘的防治原则防治原则防治原则 控制治疗应控制治疗应尽早开始尽早开始 长期坚持、持续、规范、个体化长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则治疗原则 注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理长期管理治疗原则治疗原则 急性发作期：快速缓解症状急性发作期：快速缓解症状要点：要点：平喘、抗炎治疗平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期：防止

24、症状加重慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发和预防复发，并做好自我管理并做好自我管理要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高反应性、防止气道重塑反应性、防止气道重塑中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.强调：基于症状控制的哮喘管理模式强调：基于症状控制的哮喘管理模式儿童哮喘流程管理图儿童哮喘流程管理图ICS：吸入性糖皮质激素，：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂调整治疗调整治疗评估评估监测监测遵循遵循评估调整治疗评估调整治疗监测监测的管理循环，的管理循环，直至停药观察直至停药观察中华儿科杂志，中

25、华儿科杂志，54（3）：）：167-181.儿童哮喘的长期治疗方案儿童哮喘的长期治疗方案按需使用按需使用SABA是是最有效最有效的的缓解药物，是所有年龄儿童缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的急性哮喘的首选首选治疗药物治疗药物中重度哮喘或吸入中重度哮喘或吸入SABA单单药效果不佳时，可选联合吸药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药物入抗胆碱能药物6岁儿童可使用福莫特罗岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用控制药物和缓解药物应用抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量低剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗（第二

26、级）是各年龄段初始治疗（第二级）优选方案优选方案需考虑升级治疗时：需考虑升级治疗时：6岁患儿岁患儿优选优选增加增加ICS剂量剂量6岁儿童岁儿童优选优选ICS/LABA联合治疗联合治疗哮喘防治教育哮喘防治教育变应原回避变应原回避患儿心理问题处理患儿心理问题处理生命质量提高生命质量提高药物经济学等药物经济学等中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.6 6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案 2016指南借鉴指南借鉴GINA，控制药物分为，控制药物分为“优选方案优选方案”及及“其他方案其他方案”6岁哮喘患儿起始长期治疗优选方案：岁哮喘患儿起始长期治疗优选方案：低剂量低

27、剂量ICS 低剂量低剂量ICS/LABA 中高剂量中高剂量ICS/LABA 联合其他药物治疗联合其他药物治疗中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.66岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案 6岁儿童哮喘的长期治疗，岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是吸入性糖皮质激素最有效的治疗药物是吸入性糖皮质激素 6岁哮喘患儿长期治疗岁哮喘患儿长期治疗优选方案优选方案：低剂量低剂量ICS(起始起始)双倍低剂量双倍低剂量ICS 中高剂量中高剂量ICS+LTRA(第四级第四级)部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量

28、ICS/SABAICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂 中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率 ICS 通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药 1 2 周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗 每日规律使用 ICS 治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用 ICS。长期规律使用

29、 ICS 对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。ICS 的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率 长期研究未显示低剂量 ICS 治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.6岁岁儿童常用儿童常用ICS的每日剂量换算的每日剂量换算药物种类药物种类低剂量（低剂量（g）中剂量（中剂量（g）高剂量（高剂量（g）12岁岁12 岁岁12岁岁12 岁岁4001000二丙酸倍二丙酸倍氯米松氯米松HFA50100100200200400200400布地奈德

30、布地奈德DPI100200200400400800400800布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液250500无资料1000无资料1000无资料丙氟替卡松丙氟替卡松HFA100200100250500500500500注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.6岁岁在按压气雾剂前或同时缓在按压气雾剂前或同时缓慢地深吸气慢地深吸气(30L/min)，随，随后屏气后屏气510s吸吸ICS后必须漱口后必须漱口pMD+储雾罐储雾罐各年龄各年龄缓慢

31、地深吸气或缓慢潮气缓慢地深吸气或缓慢潮气量呼吸量呼吸同上，尽量选用抗静电的储物同上，尽量选用抗静电的储物罐，罐，5岁岁快速深吸气快速深吸气(理想流速为理想流速为60L/min)吸吸ICS后必须漱口后必须漱口雾化器雾化器各年龄各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气吸气选用合适的口器选用合适的口器(面罩面罩)；如用氧气驱动，流量如用氧气驱动，流量6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘普通超声雾化器不适用于哮喘治疗治疗中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.患者对患者对ICS治疗的认知治疗的认知2000年年AIRIAP第一次调查结果显示第一次调查结果显示1：患者

32、对患者对ICS治疗的认知情况治疗的认知情况ICS 总体使用率仅总体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗仅仅20.1%的入组患者的入组患者对对ICS有一定了解有一定了解，其中，其中 1/3认为认为ICS的的治疗风险治疗风险 可能高过获益。可能高过获益。超过一半（超过一半（56.7%）因为）因为担心不良反应担心不良反应 而不遵从医嘱而不遵从医嘱.J Allergy Clin Immunol.2003 Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制的现实情况：而其哮喘控制的现实情况：在过去在过去4周内中：周内中：51.4%患者有日间症状患者有日间症状

33、 44.3%伴哮喘导致的睡眠问题伴哮喘导致的睡眠问题在过去在过去1年内年内43.6%因哮喘导致急诊或入院治疗因哮喘导致急诊或入院治疗15.3%因哮喘导致住院因哮喘导致住院36.5%患患儿因哮喘而缺课，儿因哮喘而缺课，26.5%成人患者因哮喘误工成人患者因哮喘误工.AIRIAP第二次调查第二次调查Allergy.2013 Apr;68(4):524-30.l轻轻-重度持续重度持续哮喘患儿中仅有哮喘患儿中仅有16.8%使用使用ICS治疗治疗l哮喘控制不佳哮喘控制不佳患儿仅有患儿仅有18.8%选择选择ICS.患者对患者对ICS治疗的认知治疗的认知69的家长认为按照医嘱长期吸的家长认为按照医嘱长期吸入

34、激素对于孩子的生长发育有影响入激素对于孩子的生长发育有影响l赵京等.全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调查.中华医学会2010年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛我国患儿及家长对我国患儿及家长对ICS治疗的认知治疗的认知2009年年全国全国29城市哮喘儿城市哮喘儿童家长知信行调查童家长知信行调查.如何看待如何看待ICSICS对儿童身高的影响对儿童身高的影响哮喘控制不良带来的风险：哮喘控制不良带来的风险：急性加重，甚至死亡急性加重，甚至死亡生活质量下降、运动受限、心理影响等生活质量下降、运动受限、心理影响等疾病本身对生长发育的影响疾病本身对生长发育的影响 1、2：早发哮喘早发哮喘（3

35、岁前）与身高影响相关岁前）与身高影响相关.哮喘确诊时间延长哮喘确诊时间延长及及过敏过敏（皮肤过敏试验阳性）是影（皮肤过敏试验阳性）是影响成年后身高的独立危险因素；响成年后身高的独立危险因素；1.Lancet.1976;2:1978.2.N Engl J Med.2012;367(10):904-12长期应用长期应用ICS吸入治疗的影响吸入治疗的影响权权衡衡监监测测.如何看待如何看待ICSICS对儿童身高的影响对儿童身高的影响哮喘控制不良带来的风险：哮喘控制不良带来的风险：疾病本身对生长发育的影响疾病本身对生长发育的影响 1、2：1.Lancet.1976;2:1978.2.N Engl J M

36、ed.2012;367(10):904-123.Engl J Med.2000 Oct 12;343(15):1064-9.4.Pharmacoepidemiology and Drug Safety,2002;11:715720长期应用长期应用ICS吸入治疗的影响：吸入治疗的影响：剂量依赖，应剂量依赖，应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量 一些研究发现儿童期一些研究发现儿童期ICS使用并使用并不会影响最终身高不会影响最终身高 长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高3、4 影响集中在治疗的第一年，治疗后期各组间生长

37、速率影响集中在治疗的第一年，治疗后期各组间生长速率无统计学差异，对身高的影响非进展性，不累积无统计学差异，对身高的影响非进展性，不累积 2权权衡衡监监测测.ICS对哮喘患儿成年身高的影响对哮喘患儿成年身高的影响 Kelly HW.N Engl J Med.2012 Sep 6;367(10):904-12.西班牙裔人种西班牙裔人种(P0.001)、女性女性(P0.001)、性征发育评分高性征发育评分高（Tanner stage）(P0.001)，基础身高低基础身高低(P0.001)，BMI高高(P0.001)，哮喘病史长哮喘病史长(P0.001),皮肤点刺实验阳性皮肤点刺实验阳性(P0.001

38、),维生素维生素D摄入不足摄入不足(30 ng per ml,P=0.004)平均成年身高（cm）布地奈德（N=281）奈多罗米（N=285）安慰剂（N=377）所有患者171.1171.1172.1172.1172.3172.3性别性别女162.8162.8163.9163.9164.6164.6男176.8176.8177.6177.6177.6177.6入组时年龄入组时年龄5-8岁170.7170.7171.8171.8172.6172.69-13岁171.4171.4172.4172.4171.9171.9进一步分析治疗初期（第进一步分析治疗初期（第1-2年）数据显示年）数据显示除了除

39、了ICS剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：.其他哮喘控制药物其他哮喘控制药物白三烯受白三烯受体拮抗剂体拮抗剂p 单独应用的疗效不如单独应用的疗效不如ICS。p 可可单独应用于轻度持续哮喘，尤其单独应用于轻度持续哮喘，尤其适适用于无法应用或不愿使用用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患或伴过敏性鼻炎的患儿；可儿；可部分部分预防预防运动诱发性支气管痉挛运动诱发性支气管痉挛p 与与ICS联合联合治疗中重治疗中重度度持续持续性哮喘性哮喘p 对对6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发

40、性喘息及间歇性喘息部分有效吸入型长效吸入型长效2受体激动剂受体激动剂（LABA）p包括沙美特罗和福莫特罗包括沙美特罗和福莫特罗p6岁儿童经中等剂量岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制的升级治疗，仍无法完全控制的升级治疗，不应单不应单独使用而需与独使用而需与ICS联用联用（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗）中重度哮喘患儿的长期治疗）p福莫特罗起效迅速，与福莫特罗起效迅速，与ICS联用也可以按需用于急性哮喘发作的联用也可以按需用于急性哮喘发作的缓解治疗缓解治疗p 疗效不如低剂量疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，且副作用较多，过量使用可

41、致抽搐、昏迷、死亡，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率个体差异很大，需要监测血药浓度，最好用缓释（或控释）清除率个体差异很大，需要监测血药浓度，最好用缓释（或控释）p 一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。中重度哮喘中重度哮喘才可考虑才可考虑与糖皮与糖皮质激素联合质激素联合。茶碱茶碱中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.u口服糖皮质激素口服糖皮质激素（指超过（指超过2周）：周）：仅适用于重症未控制的哮喘患者，正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用u长效口服长效口服2受体激动剂受体激动剂：一般不主张长期使用u抗抗IgE抗

42、体抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果。但价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量ICS和LABA无法控制的6岁岁重度持续性过敏性哮喘患儿u抗过敏药物抗过敏药物：2016年版控制药物已经删除抗过敏药物其他哮喘控制药物其他哮喘控制药物中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.加强临床缓解期的处理加强临床缓解期的处理中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.选择合适时机选择合适时机避免在气候变化、避免在气候变化、呼吸道感染、旅呼吸道感染、旅行等情况下调整行等情况下调整（降级）控制治（降级）控制治疗方案疗方案FeNO、气道高、气道高反应性反应性(AHR)

43、监监测等有一定帮助测等有一定帮助控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）单用中高剂量单用中高剂量ICS达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制3个月后，个月后，剂量减少剂量减少25%50%联合使用联合使用ICS/LABA者，先减少至低剂量者，先减少至低剂量ICS/LABA，之后可考虑停用，之后可考虑停用LABA。单用低剂量单用低剂量ICS达到控制时，可改用每日达到控制时，可改用每日1次给药次给药如使用二级治疗方案能维持良好控制并且如使用二级治疗方案能维持良好控制并且6个月个月1年内无症状反复，可考虑停药。年内无症状反复，可考虑停药。中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（

44、3）：）：167-181.94%吸入吸入SABA糖皮糖皮质激质激素素吸入吸入SAMA硫酸硫酸镁镁茶碱茶碱机械机械通气通气急性发作的急性发作的基本用药基本用药。首选雾化：首选雾化：沙丁胺醇或特布他林（沙丁胺醇或特布他林（20 kg，每次，每次2.5 mg；20 kg，每次，每次5 mg）氧驱）氧驱动或空气压缩泵雾化吸入，第动或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每小时可每20分钟分钟1次，之后根据病情每次，之后根据病情每14小时重复吸小时重复吸入入。也可使用气雾剂也可使用气雾剂(pMDI)经储雾罐每次单剂喷药，连用经储雾罐每次单剂喷药，连用410喷喷(20kg，每次，每次500 g）联合）联合SABA

45、雾化吸入，或气雾剂吸入治疗。雾化吸入，或气雾剂吸入治疗。危重哮喘危重哮喘 酌情使用酌情使用平喘效应弱于平喘效应弱于SABA，治疗窗窄，在哮喘急性发作的治疗中，治疗窗窄，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱一般不推荐静脉使用茶碱。经经合理联合治疗仍持续合理联合治疗仍持续加重出现加重出现呼吸衰竭呼吸衰竭时，应及时给予辅助机械通气治疗。机械通气前禁用镇静剂。时，应及时给予辅助机械通气治疗。机械通气前禁用镇静剂。院内急性发作期治疗院内急性发作期治疗 中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.儿童支气管哮喘的管理与防治教育儿童支气管哮喘的管理与防治教育.利用肺通气功能测定、简

46、易PEF测定、哮喘日记、哮喘控制评估工具等，尽可能采用客观的评估方法连续监测，调整治疗方案、维持哮喘控制避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重哮喘的长期管理哮喘的长期管理建立哮喘患儿档案、制定长期防治计划，定期(13个月)随访以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.防治教育内容防治教育内容1哮喘的本质哮喘的本质、发病机制。2避免诱发诱发哮喘发作的因素因素和方法。3哮喘加重的先兆、规律及家庭自我处理，哮喘行动计划哮喘行动计划。4自我监测自我监测：PEF、哮喘日记、哮喘控制问卷5哮喘药物的作用特点哮喘药物的作用特点、吸入装

47、置使用和吸入技术吸入技术及不良反应不良反应的预防和处理。6哮喘发作的征象发作的征象和应急措施应急措施，急诊指征。7心理因素心理因素在儿童哮喘发病中的作用早期预防早期预防1母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。2提倡自然分娩。3鼓励母乳喂养。4出生 1 年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.通过广播、电视、报通过广播、电视、报纸、科普杂志纸、科普杂志、书籍、书籍等推广哮喘知识等推广哮喘知识 与学校、社区卫生机构与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、合作，有计划开展社区、患者、公众教育患者、公众教育 通过座谈、交流会、哮喘学校通过座谈、交流

48、会、哮喘学校、夏（冬）令营夏（冬）令营和联谊会等进行和联谊会等进行集集中中系统的哮喘防治教育系统的哮喘防治教育 重要的基础教育和启蒙教重要的基础教育和启蒙教育，是建立医患合作关系育，是建立医患合作关系的起始点。使患儿及其家的起始点。使患儿及其家属初步了解哮喘的基本知属初步了解哮喘的基本知识，学会应用吸入药物。识，学会应用吸入药物。注意对各级儿科医生的教育。注意对各级儿科医生的教育。普及普及普通儿科医生普通儿科医生哮喘知识，哮喘知识，更新和更新和提高提高专科医生的专科医生的哮喘哮喘防治水平，定期举办哮喘学防治水平，定期举办哮喘学习培训班习培训班 应用电子网络或多媒体技术传播哮喘应用电子网络或多媒

49、体技术传播哮喘防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮喘防治喘防治创议创议网等网等和相关互动多媒体技和相关互动多媒体技术传播哮喘防治信息术传播哮喘防治信息哮喘防治教育哮喘防治教育中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。本研究。七、在互联网时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动七、在互联网时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。计划。八、哮喘个体化诊疗。八、哮喘个体化诊疗。中华儿科杂志，中华儿科杂志，54（3）：）：167-181.