心电图诊断基础课件.pptx

1、心电图诊断与分析心电图诊断与分析心电生理基础极化 细胞膜内外电位差除极 细胞由静息电位形成动作电位复极 由动作电位恢复到静息电位的过程心电向量、综合向量、心电向量环心电向量，心电活动在传播过程中产生的具有一定方向和大小的力。综合向量，综合向量 心电活动在每一个心动周期产生所有心电向量的总和。心电向量环，每一个心动周期的综合向量连接起来，形成一个心电向量环。该环呈立体结构。心电图与心电向量环的关系心电向量环的第一次投影 形成心电向量图（额面、水平面、右侧面）心电图是平面心电向量环在额面、水平面导联轴上的第二次投影（投影在正侧波形向上，投影在负侧波形向下）心电图导联常规12导联特殊导联:右侧壁V3

2、R-V6R、正后壁V7，V8、心房导联、食管导联等。矩阵心电图导联电极安放位置肢体导联:红-右上，黄-左上，绿-左下，黑-右下。胸导联:V1-V6右侧壁:V3R-V6R正后壁:V7-V9认识心电图心电图分析要点心电图钟向转位心电轴正常心电图心电图分析要点节律 窦性、房性、结性、室性、早搏、逸搏、并行心律、交替、夺获。电轴 左偏、右偏形态 束支传导阻滞、预激综合症。传导 窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。时间 各个波时间、PR、QRS、QT。幅度 J点、ST段、T波、U波。心脏转位 顺钟向、逆钟向。心脏钟向转位V3导联R/S=1顺钟向转位 V3导联图形下移逆钟向转位 V3导联图形上移心电

3、轴定义：是指心室在除极过程中，QRS波群在额面上各瞬间向量之和。心电轴偏移的测量方法:目测法 1.、导联。2.看肢体导联QRS波R/S=1所在的导联，然后依据本导联所在六轴系统的象限角度。三角系统法、波群代数和。查表法正常心电图各波段的命名、测量和生理意义左房心律右位心正常心电图示意图名称名称时间时间电压电压形态形态肢体导联肢体导联胸导联胸导联肢体导联肢体导联胸导联胸导联P波0.06-0.08s0.11s0.25mv0.2mvavF直立 avR倒置V4-V6直立P-R段0.12-0.20s代表等电位线，代表房室结传导时间Ta波0.22-0.26s0.05-0.1mv一般埋在QRS波群内QRS波

4、群0.06-0.08s0.11sQ波:0.04s，1/4RR波:0.5mv为低电压Q波:0.04s，1/4R各波光滑无挫折、粗钝R波幅度递增，S波幅度递减J点为QRS与ST段交接点，代表心室复极开始S-T段0.05-0.15s以R波为主的导联抬高0.05-0.1，压低0.05V1-V3抬高0.3,V4-V6压低0.05T波0.05-0.25s1/10R直立时升肢长降肢短，倒置时相反。Q-Tc0.32-0.44sQ-Td50ms(10-40ms)U波0.12s0.05-0.33不超过同导联T波的1/2。各波段正常参考值及其意义正常窦性心律正常窦性心律P波的方向:呈直立型，P直立，PVR倒置，P、

5、V一般也是直立的。PR间期:在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220s，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP间期:并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12s。心房频率:60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。（注意理解心脏三级起搏点）心率的计算方法计算法查表法目测法电压异常电压异常右房肥大 1.、aVF导联中P波异常高尖，电压超过2.5mv；2.、aVL导联中P波低平或倒置；3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；4.P波时间仍在正常范围内。右房肥大左房肥大

6、1.、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11s；2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04s；3.V1导联中P波电压增高，超过2mv，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(PTF-V1)增大。左房肥大右室肥大1.QRS波群电压的改变(1)RV1电压超过10mv；(2)RV1+SV5综合电压超过12mv；(3)R1R/S大于1，V5R/S小于1；(4)V1呈qR波形；(5)显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 （6）RaVR电压超过5mv；(7)aVR导联R/S大于1；2.QRS间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期多正常，右室显著肥厚者，QRSc

7、可超过0.10s；(2)V1室壁激动时间延长超过0.03s；3.ST-T改变(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.5mv，T波倒置；(2)、导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置；(3)V5导联ST段上移及T波高耸直立；4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在+110度以上。右室肥大左室肥大1.QRS波群电压的改变(1)RV5或RV6电压超过25mv；(2)RV5+SV1综合电压超过40mv(女性超过35mv)(3)R电压超过15mv；(4)R+S综合电压超过25mv；(5)RaVL电压超过12mv或RaVF电压超过25mv2.QRS间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期延长超过0.10

8、s；(2)V5或V6的室壁激动时间延长，超过0.05s；3.ST-T改变(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超过0.50mv，T波低平、双向或倒置；(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10；(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立；4.QRS电轴常显示电轴左偏，大多在-100度以上。左室肥大心律失常冲动起源异常冲动传导异常冲动起源异常合并传导异常冲动起源异常窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦房内游走心律窦性静止窦性过早搏动窦性心动过缓窦性心动过缓P波的方向:呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。PR间期:在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.122

9、0s，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。P波频率60次/分，但很少0.12s，也有人以互差0.16s作为诊断标准。(1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般0.12s。窦性停搏窦性停搏1.窦性心律中出

10、现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。窦房阻滞窦房阻滞二度型(文氏型)1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2.长的PP间期0.12s时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.突发突止；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。多源性房性心动过速多源性房性心动过速1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；2.PP间期不整，PR间期变不一致；3.P波频率一般100次/分；4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；

11、5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。房性逸搏与房性逸搏心律房性逸搏与房性逸搏心律1.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P波，起源于心房下部的P波也可呈逆行型性；2.P波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期0.12s；3.P的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。心房扑动心房扑动1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；3.F波的频率一般为250350次/分；小儿常在300次/分以上；4.F:R比例多为2:1，故心室率一般在140160次

12、/分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2:1与4:1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。心房颤动心房颤动1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心

13、动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于:前者心室率70100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率4060次/分，QRS波群呈宽大畸形。房性并行心律房性并行心律1.P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；3.常可出现房性融合波。交界性心律失常交界性心律失常 交界性早搏交界性早搏1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿0.10s，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期0.20s)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认；3.

14、代偿期多完全。阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速1.交界性早搏连续出现在三次以上。2.QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160220次/分；3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后；4.发作与终止突然。交界性逸搏与逸搏心律交界性逸搏与逸搏心律1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期0.12s，窦性P波也可能位于逸搏的S-T段或T波之上；3.逆行性P可能位于QRS波群之前(PR间期0.12)，其后(RP间期0.12s或RP0.20s。2.QRS波群时间、形态正常；3.心室率一般在50次/分左右。有人认为冠状窦性心律属于

15、房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。冠状结性心律冠状结性心律1.P波直立型，在波直立型，在、V导联直导联直立，在立，在VR导联倒置，导联倒置，PR间期间期0.12s，小儿0.10s，T波与QRS波群的方向相反。2.早搏之前无与其相关的P波。3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20s。4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性。真二联律假二联律三联律四联律成对早搏短阵室速室性逸搏与室性逸搏心律室性逸搏与室性逸

16、搏心律1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期0.20s；4.逸搏的周期0.15s，多个出现的逸搏周期相等；5.可能出现室性融合波；6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速1.QRS波群宽大畸形，心室率60100次/分；2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期0.20s；3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。阵发性室性心动过速1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140180次

17、/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/分以上。3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03s者；4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1:1传导或2:1传导，RP间期0.20s；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。RONT现象现象室速与室上速合并束支传导阻滞鉴别室性并行心律1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；2.异位之间间距相等，或者成倍数关系；3.可形成室性融合波。心室扑动各导无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/分。心室颤动QRS-T波群消失，而代

18、之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分.冲动传导异常冲动传导异常 度房室传导阻滞度房室传导阻滞1.PR间期持续超过0.21s；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值；2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04s。度房室传导阻滞度型房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.RR间期逐渐缩短；3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；5.房室传导比例一般2:1，比如3:2，4:3等。度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；2.RR间期无明显

19、变化；3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；4.房室传导比例一般为2:1，3:1等。连续出现两次或两次以上QRS脱落为高度房室传导阻滞。本型易发展为三度房室传导阻滞，危险性较型大。完全性房室传导阻滞1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。

20、房颤患者合并三度房室传导阻滞的诊断要点房颤患者合并三度房室传导阻滞的诊断要点:1.1.各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以f f波；波；2.2.f f波大小不一，形态不同、间隔不整，波大小不一，形态不同、间隔不整，f f波的频率波的频率450450600600次次/分；分；3.3.RRRR间期规律出现；间期规律出现；4.4.常见于洋地黄中毒。常见于洋地黄中毒。右束支传导阻滞1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12s，年长小儿大于0.10s，婴儿等于或大于0.09s；2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折；3.ST-T的方向与

21、QRS波的主波方向相反；4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06s，小儿大于0.05s；5.常见电轴右偏；6.不完全性右束支传导阻滞:有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12s，小儿在0.080.10s。需与右室肥大、Brugada综合症相鉴别左束支传导阻滞1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12s，年长小儿大于0.10s，婴儿等于或大于0.09s。2.V1呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折。3.STT的方向与QRS波的主波方向相反；4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06s，小儿大于0.04s；5.不完全性右束支

22、传导阻滞:内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12s，小儿在0.080.10s。左前分支阻滞1.QRS波群显著左偏:3090；2.、aVL导联呈QR型，Q波小于0.02s，、VF导联呈RS型。3.aVR导联多呈QR型；4.V5、V6导联可为QR或QRS，也可无Q波；5.QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.02s。左后分支阻滞1.QRS波群右偏，在120以上；2.、aVL呈rS型，、aVF导联呈qR型；3.QRS波群时间正常或轻度延长；4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等 束支传导阻滞合并分支阻滞束支传导阻滞合并分支阻滞(一一)

23、心前导联有束支阻滞的图形的特征；心前导联有束支阻滞的图形的特征；(二二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。三束支传导阻滞1.完全性束支阻滞的特征；2.电轴左偏或右偏；3.房室传导阻滞。预激综合征预激综合征 Kent束(W-P-W)1P-R间期短，0.12s；小儿2岁内0.08s；210岁0.10s；年长儿0.12s；2QRS波群增宽，0.12s；小儿2岁内0.08s；210岁0.10s；年长儿0.12s；3QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；4常伴有继发性ST-T改变；5P-J间期正常。此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激此外，

24、旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。Jame束(1)P-R间期短，0.12s；小儿2岁内0.08s；210岁0.10s；年长儿0.12s；(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。Mahaim束(1)P-R间期正常，且多变；(2)QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限0.12s。小儿2岁内0.08s；210岁0.10s；年长儿0.12s；(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；(4)常伴有继发性ST-T改变；(5

25、)P-J间期延长。V1导联R波细小 STST段改变段改变慢性冠状动脉供血不足急性心肌梗塞1.初始0.03-0.04sQRS向量异常:在除aVR导联和心脏呈垂直位时的aVL导联外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1/4，时间超过0.04s；在右侧胸导联，出现q波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜下梗塞)；在左束支传导阻滞者，在、aVL、及V4-V6导联R波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗塞或前壁心内膜心肌梗塞；2.ST向量的改变:心电图上出现ST段移位，在不同的导联上表现为ST段上抬或下移，且呈单向曲线特征性变化。3.平均

26、T向量的改变:心电图出现T波改变-早期呈为高尖T波，以后由直立变为倒置，T波无论直立或倒置均有以下特征:升支及降支与基线所形成的角度，大致相等；基底较窄；顶点较尖；4.QRS终末向量的改变:在出现坏死型Q波的导联上，出现终末R波。急性心肌梗死的定位诊断急性心肌梗塞与急性心包炎相鉴别急性心包炎洋地黄作用洋地黄作用1.QRS主波向上的导联上，T波地平，负正双向或倒置，伴有ST段呈凹面向上的下垂，称为鱼钩样改变。2.Q-Tc缩短。3.P波振幅降低或出现切迹，U波振幅增高。4.可右窦性心动过缓或P-R间期轻度延长。5.原有心脏肥大，束支传导阻滞时，洋地黄可加重原有的ST-T改变（此改变属原发性，QRS

27、波群常无异常）。洋地黄中毒洋地黄中毒1.室性心律失常多见于成年人，室性早搏二联律、多源性室性早搏、双向性室性心动过速均为特征性表现。2.心房颤动时出现室性早搏二联律与非阵发性房室交界性心动过速或房室传导阻滞同时并存，可100地诊断为洋地黄中毒。3.心房颤动在用药后，心室率变规整（排除转为窦性），无论是心室率快（加速性交界心律）还是心室率慢（完全性房室传导阻滞伴交界性心律），均为洋地黄中毒表现。4.阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，尤其在小儿，几乎均为洋地黄中毒所致。5.窦性心动过缓、窦房传导阻滞、和房室传导阻滞（均为房室结区传导阻滞，从不引起结下阻滞）。6.房性或交界性早搏。7.房室交界性逸搏

28、心律。8.反复搏动或反复心律或反复心律性心动过速。9.多源或双向性早搏性心动过速。10.最严重时可致心室纤颤或猝死。电解质紊乱电解质紊乱低血钾症低血钾症1.U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达0.1mv以上；2.T波降低、平坦或倒置；3.ST段下降，可达0.5mv以上；4.出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见。高血钾症1.T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓“帐蓬状”T波；2.P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深；严重时心房麻痹，P波消失,形成“窦室传导”；3.ST段下降；4.出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性

29、心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。低血钙症1.ST段平坦延长，一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正常直立；2.单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、心律、PR间期及P、QRS、T波群；3.静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段缩短(伴有T波改变者需较长时期才能使ST-T逐渐恢复。高血钙症高血钙症1.ST段缩短或消失，R波后立即继以突然上升的T波；2.QT间期缩短，常伴有明显U波；3.T波可出现低平或倒置；4.严重低血钙时，QRS波群间期及PR间期可延长,有时出现二度或三度房室传导阻滞；5.偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常。其它其它 逸搏夺获心律逸搏夺获心律窦房结至房室结的游走心律窦房结至房室结的游走心律起博器心电图起博器心电图蝉联现象蝉联现象魏登斯基现象魏登斯基现象裂隙现象裂隙现象差异传导差异传导两点半综合征等两点半综合征等谢谢！119写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日