教培用血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理课件.pptx

1、血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理v钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(90 mmHg),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注46U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BE-6 mmol/L)或两者兼有。v血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一v伤后24h内的主要死亡原因是急性失血v死亡率可达40%-65%v处理的关键在于迅速明确出血部位并尽快控制出血v骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，关节盘分开两耻骨体。v后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了

2、后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系骨盆周围血供骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血。腰骶丛Tile分型（骨盆环稳定性）Young-Burgess分型（骨折部位、形态）v基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A，B，C三型。v A A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环 ；v B B型为旋转不稳定型型为旋转不稳定

3、型(部分稳定型）部分稳定型）；v C C型为垂直不稳定型型为垂直不稳定型 (不稳定型）；不稳定型）；vA型：稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2 骨盆环有

4、骨折或有轻度移位A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2 骨盆环有骨折或有轻度移位A1 骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3 不累及骨盆环,骶骨或 尾骨骨折无移位。A2 骨盆环有骨折或有轻 度移位。A1 骨盆边缘骨折,不累及 骨盆环,撕脱伤。v B型：旋转不

5、稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。B3双侧B型损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3 双侧B型损伤。B2 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1 外旋损伤,翻书样损伤。v C型：旋转和垂直

6、不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C3双侧伤临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳，一侧 旋转和垂直不稳。C1 单侧伤。C1C2C3C型型v侧方挤压(lateral compression,LC)v前后挤压(anterior-posterior compression,APC)v垂直剪切(vertical stress,VS)v混合性

7、损伤(combined mechanism,CM）v LC型：作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。v vLC型：作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折。vLC型：一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。vAPC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。vAPC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。vAPC型：半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前

8、后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。v VS型：轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。vCM型：前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。APC型VS型CM型CM型APC型APC型LC型LC型LC型CM型无同等类型 C型：完全不稳定型C1:单侧C2:双侧，一侧为B，一侧CC3:双侧为CA型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折Tile分型Young-Burgess分型B型：部分稳定性B1:翻书

9、样损伤B2:侧方性压迫损伤B3:双B型损伤 ，患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明、显骨盆挤压分离试验。v骨盆挤压试验要点：沿髂翼 向中线方向挤压 骨盆骨折（+）骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变v 骨盆分离试验要点：沿髂翼 向外下方向挤压 骨盆骨折（+）骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变v 骨盆纵向挤压试验从垂直方向引发骶髂关节疼痛单侧骨盆骨折单侧骨盆骨折vX线入口位 入口位 出口位前后位v处理骨盆骨折需要一个多学科的团队 尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿DVT形成腹膜后血肿v 骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动

10、脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。v为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。腹膜后血肿v 尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。尿道或膀胱损伤神经损伤v 多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。v 预后与神经损伤程度有关。直肠损伤直肠损伤v 除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不

11、是常见的合并症。感染多为厌氧菌感染。v 感染严重，需要特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。可引起弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上腹腔内脏器损伤v 分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤。v 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55不等。DVT形成v骨盆骨折是严重创伤的标志v多伴有其他部位损伤v死亡率高v10%伴有严重出血v出血为主要致死原因v严重出血与臀上动脉损伤有关v大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的30%。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常重要。新 1小时：患者出现“死亡三联征”即低

12、体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血;其次在ICU进行救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。目标：循环不稳定稳定循环 骨盆不稳定稳定骨盆环，促进骨折愈合，预防不愈合、畸形愈合和其他并发症原则：优先处理 直接危及生命的外伤或并发症 全身稳定后 根据骨盆骨折的具体情况及时处理 骨盆骨折的急救院前急救v 严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院内救治两个阶段v 院前急救内容是挽救和维持伤病员的生命、缓解伤病员的剧烈痛苦，防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护

13、，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血等对症处理。快速评估并优先处理危及生命问题 1.气道管理，呼吸及循环支持。2.不应过多搬动。3.禁忌行骨盆挤压-分离试验。4.尽早使用骨盆带固定。v 院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:v 立即做到 (1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上;(2)清理呼吸道，吸氧或气管插管;(3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动;(4)同时建立1-3条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉 配血、生化检查等。(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内急救v 在5一10 min内做到 (1)有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，

14、着重了解与生命器官有关的损伤情况;(2)请有关科室会诊;(3)在抢救室内行X线、B超和心电图等检查;(4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查;(5)确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内急救急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。针对创伤的超声快速评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹剖胸手术指征，应立即送往手术室。诊断性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DP

15、A）诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔内出血的有效手段。DPA的穿刺点建议选择在脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿。CT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。如果相距较远，必须充分评价转送检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。-专家共识专家共识骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤其需关注合并直结肠、泌尿生殖系统的损伤，导尿和肛门指检是简单有效的手段。v 在30 min内做到 (1)输血;(2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序;(3)

16、做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行)。骨盆骨折的急救院内急救抗休克治疗v快速建立2条有效的静脉输液通道；v扩容（晶体，胶体，输血）是治疗失血性休克的必要手段；液体治疗：v 优选上肢外周静脉，初始应用晶体液治疗，胶体液与晶体 液之比为 1：2，并警惕对凝血功能和肾功能的影响。使患者红细胞比容维持 在相对较低水平(30或 以下)，这样对降低血黏度、改善微循环有利。v 输入红细胞悬液维持血红蛋白为70-90 g/L。v 允许性低血压：在没有颅脑损伤时收缩压维持在80-90mmHg。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上。液体治疗：v 为避免输液过多，在输

17、入1500-2000ml早期复苏晶体液后如血压仍不稳定，可给予血管活性药物纠正低血压状态。v 心功能不全者可使用正性肌力药物。v 早期（伤后3h内）使用氨甲环酸，首剂1g经静脉微泵给药（持续10min），后续1g持续静脉输注超过8h。液体治疗：扩容v 对输入液体进行加温维持正常体温。v 积极纠正酸中毒，动态监测血乳酸或碱缺失水平，常规监测钙离子水平。液体治疗：v 常规和动态监测凝血功能，对于大出血的患者，早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。v 血浆纤维蛋白原或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。液体治疗：v

18、输注血小板以维持血小板计数50 x109/L，对于持续出血和（或）创伤性脑损伤患者，建议血小板计数维持在100 x109/L以上，输注剂量为4-8U血小板。v 对于严重大出血，建议输注红细胞：血浆：血小板的比例达到1:1:1，至少血浆：红细胞达到1:2。v 如持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化VII因子。应用抗休克裤预防休克A2:稳定的髂骨翼骨折副弓容易骨折，然后是主弓在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血。大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端针对创伤的超声快速评估（focused assessment with sonography for trauma,

19、FAST）明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。CT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。骶骨或尾骨骨折无移位。院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60min可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和检查的条件允许，可先行增强检查，迅速找到最可能的出血部位。副弓容易骨折，然后是主弓骨盆骨折导致骨盆容积改变在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定

20、骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影栓塞。尽早恢复骨盆的容积是控制出血的最基本和最有效措施。如何控制出血？如何控制出血？骨盆容积改变骨盆容积改变骨盆骨折导致骨盆容积改变控制出血v恢复骨盆容积 1 床单捆绑；2 骨盆捆绑带；3 外固定架（C形钳）固定；v血管造影和栓塞v剖腹探查v骨盆填塞止血1234床单捆绑法床单捆绑法骨盆固定带固定骨盆固定带固定骨盆固定带固定骨盆固定带固定外固定架固定外固定架固定C 形钳固定形钳固定v快速(510min)v简便v适合急救应用C 形钳固定形钳固定C 形钳固定形钳固定腹膜外填塞不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小

21、动脉损伤出血也有较好的止血效果。挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。v可在急诊室床旁或者手术室进行。v剖腹探查患者，可直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。腹膜外填塞腹膜外填塞 对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入三块大纱布：第一块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。腹膜外填塞 如果腹膜外填塞止血有效，建议在48-72h之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强检查

22、。腹膜外填塞剖腹探查手术v 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%-55%。v 如明确或者高度怀疑存在腹内脏器损伤需尽快送手术室进行剖腹探查。v 对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎，也是一种简单有效地控制出血的手段。v 如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。血管造影栓塞v在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影栓塞。血管栓塞v对动脉出血有效v对静脉出血无效前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，关节盘分开两耻骨体。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。Young-Burgess 分

23、 型挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。CT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。预后与神经损伤程度有关。针对创伤的超声快速评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。骶骨或尾骨骨折无移位。可引起弥漫性腹膜炎除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。A3：骶骨或尾骨的横行骨折气道管理，呼吸及循环支持。约占死亡总数的30%。目标：循环不稳定稳定循环挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采

24、用。对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和检查的条件允许，可先行增强检查，迅速找到最可能的出血部位。或移位很小的骨盆环骨折多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。血浆纤维蛋白原或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。v 大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑到血管造影栓塞的可能性，情况允许可先行骨盆增强CT检查。血管造影栓塞v 对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和检查的条件允许，可先行增强

25、检查，迅速找到最可能的出血部位。v 如果情况紧急不允许检查，也可以直接进行血管造影和栓塞。v 如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速稳定骨盆的措施和或腹膜外填塞和或主动脉球囊阻断，然后行血管造影和栓塞。血管造影栓塞v 遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常规行双侧髂内动脉主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。血管造影栓塞v 骨盆血管造影与双侧栓塞的并发症。有报道发生臀部肌肉缺血坏死。血管造影栓塞v 如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍不稳定，或已经发生过或者濒临心脏骤停，或为转送手术室导管室室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。v 如果已经进行开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸阻断降主动脉。主动脉球囊或钳夹阻断v 主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60min可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。但有导致下肢缺血坏死、加重肾功能损害等严重并发症。主动脉球囊或钳夹阻断