主动脉夹层的诊断与治疗课件.ppt

1、l 急性主动脉夹层是一种不常见，但具有潜在灾难性的疾病。如不予以治疗，早期死亡率高达每小时1%。及时进行适当的药物和手术治疗，生存率可大为提高。l发生机制：A 内膜撕裂，使主动脉的血 液进入中层。65%内膜撕裂发生在升主动脉，10%在主动脉弓，5%在腹主动脉。l B 原发血肿（中层滋养血管破裂）进入中层，继发内膜撕裂。尸检中，13%病例并无可辨的内膜撕裂。l 分类lDeBakeyl I 型 起源于升主动脉，扩展至主动脉 弓及其远端l II 型 起源并局限于升主动脉l III型 起源于降主动脉沿主动脉向远端 扩展，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉lStanford A型 无论起源部位，所有

2、累及升主 动脉的夹层分离 B型 所有不累及升主动脉的夹层分 离 解剖描述法 近端 包括DeBkeyI 和DeBkeyII或 Stanford A 远端 包括DeBkeyIII 和Stanford B l高血压l中层退行病变：年龄，马凡和Ehlers-Danlos综合征l动脉粥样硬化l先天性心血管畸形l其它：Noonan和Turner综合征，巨细胞动脉炎，滥用可卡因，怀孕，主动脉直接创伤等l突发剧痛：占74%-90%，呈“撕裂”，“撕扯”，“刀刺”样，部位多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展。前胸部剧痛多为DeBkeyI和DeBkeyII;肩胛区多为DeBkeyIII,疼痛扩展与夹层扩展相关。疼

3、痛常为持续性，应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛。l休克与血压异常l其它系统的症状与体征 1.心血管系统：急性左心衰，急性心梗 急性心包填塞 2.神经系统：脑和脊髓供血不足，声撕，截瘫，尿滁溜等 3.呼吸系统：咳嗽，呼吸困难，大咯血，窒息等 4.消化系统：剧烈腹痛，恶心，呕吐，呕血，便血等 5.泌尿系统：腰痛，血尿，高血压 ARF等l实验室检查l心电图：非特异性ST-T改变等l胸片：上纵隔增宽，主动脉增宽延长及外行不规则，主动脉内膜钙化影与外膜间距达10CM以上等，且有动态改变l彩超：正负双向血流信号，内膜破口lCT和MRI：清楚的显示撕裂的内膜片 真假两腔l主动脉造影：选择性动脉造影和DS

4、A l诊断性能 ANGIO CT MRI TEE 敏感性 +特异性 +/+内膜撕裂部位 +有无血栓 +有无主A关闭不全 +心包积液 +分支血管累及 +冠状动脉累及 +l 夹层发生2周以内为急性夹层，2周 以后为慢性夹层。未经治疗的急性夹层 预后很差，50%于48小时内死亡，70%于 1周内死亡，90%于3个月死亡。l夹层动脉瘤肯定性治疗原则是封闭撕裂入口，治疗因夹层所造成的并发症。但具体根据各型又有不同，目前观点认为：A型夹层，应马上考虑外科手术治疗。B型夹层预后好于A型夹层，1年生存率76%，5年72%，10年46%，外科手术效果较差，主要考虑内科保守治疗和介入治疗。l1 镇静，镇痛：吗啡5

5、mg,度冷丁100mg 或给予冬眠合剂 2 降压：硝普钠（0.510微克/kg/min），乌拉地尔，艾司洛尔等静脉用药 待病情稳定后，渐改为口服降压 药，慎用ACEI和ATII 3 减低心肌收缩力：受体阻滞剂（普 萘洛尔）或钙离子 拮抗剂 1.适应证：A型夹层 B型夹层出现下列情况：a.夹层导致重要器官缺血 b.动脉破裂，或是将要破裂 如形成梭状动脉瘤 c.夹层逆行延展，累及了升 主动脉 2.手术机制：封闭内膜破口，阻止血流 进入假腔 3.手术风险：A型 26%，B型 31.4%（死亡率）l手术指征 1.急性近端夹层分离首选的治疗 2.当急性远端夹层分离伴下列情况：a.进展的重要脏器损害 b.

6、动脉破裂或接近破裂 c.主动脉瓣返流（罕见）d.逆行进展至升主动脉 e.马方综合征的夹层分离 药物治疗指征 1.无并发症的远端夹层分离首选的治疗 2.稳定的孤立的主动脉弓夹层分离的治疗 3.对稳定的慢性夹层的首选治疗（起病后两周或以上的无并发 症的夹层分离）1.介入开窗手术 a.血管造影：真腔，假腔造影，真假腔 测压 b.血管内支架置人：使塌陷的血管开通 c.内膜片造口术：改善远侧血供，降低 假腔与真腔之间的压力差 2.带膜支架封闭远发撕裂口：主要用于 B型夹层1.覆盖支架的内径应是参考血管内径的120%，过大导致封堵不严 2.TEE能帮助确定破口的位置，支架覆盖的程度及治疗效果，应尽量用 3

7、.置入支架应多角度造影，寻找破口和典型的喷射征，没有典型的喷射征预示多个破口或破口较大，治疗效果可能欠佳 4.一定要确保支架释放在真腔内，一般而言，真腔较小，血流快，显影浓；假腔假大，血流慢，显影淡；TEE有助于鉴别5.封堵假腔之前要搞清楚各分支的出处 6.不要过分的用球囊扩张，以免撕裂夹层片 7.左前斜位60投照才能与主动脉弓垂直，否则会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离 8.如果怀疑破口距锁骨下动脉很近，应毫不犹豫将支架覆盖部分越过左锁骨下动脉释放，确保支架完全覆盖破口 与心脏介入相比，开展这项技术更需要多学科协作，操作更加复杂，不确定因素更多，特别是远期效果尚未得到验证。1 壁内血肿 2 穿透性粥样硬化溃疡 病人刚出院的2年内危险性最高，而后危险性逐步降低。因此早期经常的随访十分重要；例如病人可在最初3和6个月复诊，然后每6个月复查共两年，再往后根据病人的危险情况每6-12个月复查一次。谢谢！谢谢！