儿童腹痛的急诊鉴别课件.pptx

1、主诉腹痛的儿童急诊和危重症主诉腹痛的儿童急诊和危重症腹痛（abdominal pain）腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病 变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢 性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。是小儿的常见症状之一，腹痛多就诊于急诊科，尤其是急诊内科。小儿急性腹痛的诊断难点是，腹痛为多种脏器改 变的共同症状。腹痛病因-以腹内病变引起的腹痛最多见炎症炎症阻塞、阻塞、狭窄等机械因素或血狭窄等机械因素或血管管 因素因素腹膜腹腔内脏器破裂或穿孔引起的化脓性炎症或非化脓性炎症，如阑 尾穿孔、溃疡病穿孔管腔脏器阑尾炎、肠炎、胆囊炎肠梗阻、肠套叠、肠扭

2、转、肠 粘连、胆道结石、输尿管结石实质脏器肝炎、肝脓肿、胰腺炎急性肝脾栓塞或破裂出血肠系膜淋巴结炎或淋巴结核肠系膜血管栓塞或大网膜扭转盆腔脏器直肠炎、膀胱炎卵巢囊肿扭转等妇科疾病腹痛病因-腹外因素 心肺疾病-肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎 全身系统性疾病-过敏性紫癜、血管神经性水肿、腹型癫痫、白 血病、糖尿病、尿毒症、风湿热、铅中毒等。功能性腹痛-如肠痉挛、肠系膜淋巴结炎。500 例腹痛患儿分析 内科疾病共451 例，90.2%外科疾病共49 例，9.8%急性阑尾炎25 例 肠梗阻6 例 腹膜炎3 例 尿路结石2 例 嵌顿性腹股沟疝5 例 肠套叠4 例 其他4 例腹内疾病305 例 61.0%-

3、胃炎109 例-腹泻83 例-肠系膜淋巴结炎32 例-肠蛔虫病32 例-肠痉挛39例-胃及十二指肠溃疡3 例-其他7 例腹外疾病共146例 29.2%202例以腹痛就诊病人腹部B超很重要 阑尾炎77例，肠套叠20例，肠梗阻14例，胆结石2例，胰腺炎1例，肾结石2例，肠系膜淋巴结炎52例，腹型紫癜8例，其他26例临床表现-与发热的关系 先发热-后腹痛多为内科疾病如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠 系膜淋巴结炎 先腹痛-后发热多为外科疾病如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等临床表现-与呕吐的关系 阵发性腹痛伴有频繁呕吐，明显腹胀，不排气及 不排便者，常提示肠梗阻 急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性

4、坏 死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按者，常有局限性或 弥漫性腹膜刺激症，如阑尾炎、腹膜炎等腹痛诊断-症状 腹痛部位：很重要，腹痛性质：持续性抑或阵发性，绞痛或钝痛，有无放射 腹痛起始时间：伴随的其他症状如发热、恶心、呕吐、便 血、腹泻、便秘、尿频等，诱因：病后经过何种处理，效果如何，均有助于诊断 2 岁以下的小儿腹痛常以哭闹为表现形式，伴随恶心、大汗、面色发白等症状 2 岁以上儿童通常以腹痛为主诉腹痛诊断-体征（1）一般状态：注意小儿全身情况，如精神状态及神志、体位，有 无痛苦面容、呼吸、脉搏、血压等生命体征，有无休克表现。（2）腹部检查-望诊：腹式呼吸受限否，腹

5、部饱满或膨隆否，有无肠型及蠕动波。深大呼吸提示糖尿病酮症酸中毒。-重点是腹部触诊：注意腹部压痛、反跳痛、肌紧张，压痛部位、范 围及程度（触诊时应观察小儿表情及反应）。肝脾情况。-叩诊：要区别腹部膨隆是积气抑或积液。-听诊：主要检查肠鸣音，其音调有无亢进或减弱，次数有无增加或 减少。-其他：必要时请外科会诊，作直肠指检。腹痛诊断-实验室检查（1）血常规及血小板计数，C反应蛋白。有助于判断有无炎症、出血（2）血液生化检查，必要时检测胆红素、血糖、尿 素氮、转氨酶、淀粉酶等（3）尿常规（4）粪便常规（5）酌情细菌学检查，血、尿、粪便培养腹痛诊断超声检查 腹部超声检查，最有价值的临床诊断资料，在急诊危

6、重症诊断方面非常特异，基本 上包括了小儿常见的腹部脏器病变所致的 腹痛的疾病。腹痛诊断-其他7X线检查：-胸部平片-腹部平片8外科腹腔穿刺液检查,血性腹水要考虑肝、脾、肾等实质性脏器破裂。黄褐色混浊腹水要考 虑胃肠道穿孔。腹水呈血性混浊要考虑绞窄性肠 梗阻或急性坏死性胰腺炎。（9）心电图，疑有心脏疾病时作此检查。儿童阑尾炎评分在2002年Maden Samuel医生提出了阑尾炎危险因素评估标准体征：症状：实验室检查：右下腹压痛=2分迁移性右下腹疼痛=1分白细胞增多；中性=1分咳嗽/敲击/跳蹦加重右下腹疼痛=1分厌食=1分发热=1分恶心/呕吐=1分少于4分的患儿患有急性阑尾炎的可能性几乎为零。8

7、分的可能性是最高的。鉴别诊断-根据伴随症状伴发热内科腹痛外科腹痛上感、肺炎阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎伴休克大叶性肺炎、败血症消化道急性出血与穿孔、急性 坏死性胰腺炎伴呕吐急性胃炎、胃溃疡、肠炎阑尾炎、肠梗阻、肠套叠、肠 扭转伴排便异常肠炎、菌痢出血性小肠炎胃溃疡病肠套叠、肠梗阻伴血尿泌尿系统感染结石、肿瘤伴黄疸急性肝炎、胆道感染、急性胰腺炎胆道蛔虫症、急性胰腺炎伴皮肤紫癜过敏性紫癜及荨麻疹伴腹部包块肿大淋巴结肠套叠、肠扭转、阑尾脓肿、肠蛔虫团块、腹内肿瘤鉴别诊断-根据腹痛发病情况内科腹痛急性发作急性胃肠炎外科腹痛急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻、各类疝气反复发作腹型癫痫、食品过敏、肠蛔

8、虫症、胃及十二指肠溃疡病、心理情绪因素引起的胃肠 痉挛鉴别诊断根据年龄因素年龄组常见原因较少见原因新生儿肠绞痛（肠痉挛）胃肠道梗阻幽门狭窄腹部脏器坏死性小肠结肠炎婴幼儿肠绞痛（肠痉挛）牛奶过敏肠套叠乳糖不耐受症胃肠炎，便秘先天性巨结肠腹股沟疝急性阑尾炎呼吸道感染学龄前儿童呼吸道感染过敏性紫癜胃肠炎，便秘食物中毒肠蛔虫症糖尿病酸中毒泌尿系感染腹股沟疝肠系膜淋巴结炎急性阑尾炎学龄儿童胃肠炎，便秘溃疡病呼吸道感染胆道感染泌尿系感染胰腺炎功能性腹痛糖尿病酸中毒肠蛔虫症胶原性疾病急性阑尾炎腹型癫痫过敏性紫癜卵巢/睾丸扭转炎症性肠病腹痛的部位-小儿多表达不清 左上腹疼痛多考虑胃部疾病，右上腹疼痛多考虑胆囊

9、、肝脏疾病，剑突下疼痛多考虑胃、十二指肠和胆囊疾病，脐周疼痛多考虑肠寄生虫病，右下腹疼痛多考虑阑尾和输尿管病变，左下腹疼痛多考虑粪块堵塞和输尿管病变。误诊原因分析 早期症状体征不典型 满足于一时的治疗好转及个别症状暂时缓解的效 果，没有注意其伴随及继发症状，进行细致的体 格检查，并进行综合分析 没有重视原发病的潜在危险。对消化系统以外疾病导致的腹痛认识不足 思维片面，诊断先入为主，不注意鉴别诊断。治疗 根据腹痛的诊断病因给予相应诊断和处理。功能紊乱对症治疗：颠茄0.6mg/kg.d，po，tid；654-II 0.10.2mg/kg.次，po或im.、iv.。保护胃肠粘膜药物磷酸铝凝胶1020

10、g/次，po，Bid。助消化药物治疗。请外科会诊 腹内器质性病变有外科情况与，是否 需急诊探查。应用广谱抗生素以预防和控制感染。怡万之（厄他培南）临床适应症复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染急性盆腔感染急性盆腔感染复杂性皮肤及附属器感复杂性皮肤及附属器感染染社区获得性肺炎社区获得性肺炎菌血症212010厄他培南2009年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人）轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其他轻到中高风险或重度：严

11、重生理紊乱、高龄或免度感染疫抑制状态单独用药厄他培厄他培南南、美罗培南、亚胺培南/西头孢西丁、厄他培厄他培南南、莫西沙亚胺培南/西司他丁、美罗司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等星、替加环素等培南、多尼培南联合用药头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素或妥布 霉素/甲硝唑或克林霉素；有/无氨苄 西林头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙 星或左氧氟沙星/甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星或左 氧氟沙星等/甲硝唑Joseph et al.Clinical Infectious Diseases 2010;50:133164厄他培南（怡万之）碳青酶烯类，不用皮试碳青酶烯类，不用皮试 3m12y，15mg/kg.次次，每，每天天2次，半衰期

12、是大次，半衰期是大约约2.5小时。小时。12y，1g/次，每天次，每天1次次，13岁及以上儿童半衰期接岁及以上儿童半衰期接 近成人约近成人约4小时，小时，每次用量不能超过每次用量不能超过1g，不能用葡萄糖液配制。必须用生理盐水或注射用水不能用葡萄糖液配制。必须用生理盐水或注射用水 输注时间输注时间30分钟，应分钟，应用用314天。天。观察及去向 1留观指征：发病不足6h，急腹症诊断不 明确者应主动观察，需要静脉输液治疗、症状不缓解、病因不明、各种原因暂时不 能住院。2住院指征：外科疾病需要急诊手术、气 管插管机械通气、循环不稳定、有基础疾 病急性阑尾炎 6例，年龄35岁。均首发表现腹痛、呕吐，

13、腹泻2例。病史中均有明确不洁或不当饮食史，大便常规示：脓细胞(+)。早期诊断急性胃炎3例，急性胃肠炎2例，消化不 良1例。均经抗感染、对症等治疗3d以上无效，渐出现转 移性右下腹痛、固定反跳痛而确诊，经外科手术 证实并治愈。腹痛病例1 男，9岁，腹痛2天。在外院诊断腹痛待查，阑尾炎？患儿步入急诊室，弯着腰，面色发白，精神弱 躺上抢救床，呼吸深快，常规检查，监护 诊断与鉴别诊断内科情况？消化系统疾病，其他系统疾病 外科情况？进一步做腹部B超检查腹痛病例1 HR140，RR32，BP 110/56，T36.5 pH6.9，PCO218，PO2 100，BE-23，HCO3 5.4，GS Hi，Na

14、130，K3.4，iCa1.2 诊断基本明确：糖尿病酮症酸中毒 诱因喝大量含糖饮料，过量进食等腹痛病例2 患儿，男，10岁，由急救车送入我院急救室，给予输液和吸氧，考虑为暴发性心肌炎。病史：腹痛1周，乏力，反应差 查体：神志模糊，体温36.6，呼吸40+次/分，脉搏 180次/分，血压78/48mmHg，四肢发凉发花，CRT6秒，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，腹软，无压痛，肝脾未及，深浅反射能引出。患儿不停地排尿腹痛病例2 立即吸氧，心电监护手足发绀，HR180，ST-T明显下降 查血常规CRP，微量血生化血气血糖WBC 22.7，CRP8；pH6.9，PCO2 5.4mmHg，PO2 72

15、mmHg，BE-29，Na136，K5.1，GS Hi 床旁胸片双肺纹理多，心影小腹痛病例2 诊断和鉴别诊断暴发性心肌炎？心原性休克糖尿病酮症酸中毒？休克胰腺炎？休克感染性休克？问题是否快速扩容：床旁心脏超声（）是否有外科情况，需要会诊：血淀粉酶（），腹B超腹痛病例2 治疗：停原输液，给生理盐水500ml扩容，多巴胺 等血管活性药泵入，血压恢复至正常。小剂量胰岛素持续泵入0.1u/kg/h联系内分泌病房住院治疗 分析病情加剧恶化的原因：输入能量合剂 等高糖液体腹痛病例小结 2年内，35例糖尿病酮症酸中毒 首次发病就诊28例，既往糖尿病史7例 在外院诊断：阑尾炎、心肌炎、胰腺炎、休克原 因待查等

16、 来急诊室后常规查微量血气血生化血糖，立即诊 断明确 及时治疗，急救室抢救，稳定循环功能 收住院（内分泌病房30例，PICU4例）腹痛病例3 患儿于患儿于2006年年8月月19日到我院内科专家门诊就诊日到我院内科专家门诊就诊后后，于于10am到急诊输液室输液。因有腹痛，呕到急诊输液室输液。因有腹痛，呕吐吐1次，反应弱，次，反应弱，急诊医生检查后给予查血常规，和腹急诊医生检查后给予查血常规，和腹部部B超超。血白细胞血白细胞21.3，中，中性性89.6%，CRP1.0 cm，L/S2，的淋巴结作为儿童腹的淋巴结作为儿童腹 腔淋巴结肿大的阳性诊断指标较符合临床腔淋巴结肿大的阳性诊断指标较符合临床 调

17、整肠道微生态环境及缓解症状为主。调整肠道微生态环境及缓解症状为主。过敏性紫癜患儿，男，5岁2个月，腹痛2 d。上腹部及脐周阵发性隐痛，每次持续12 h，无发热、恶心、呕吐及腹泻，近2d未解大便，在家中给予对症处理，症 状无缓解且进行性加重，查血常规：WBC 7.510L，N 0.65，L 0.25，PLT 355109L；尿和 粪常规正常，腹部摄片：不完全性肠梗阻可能。腹B超提示过敏性紫癜入院后双足背出现数个出血点，未融合成片。诊断过敏性紫癜。腹型紫癜为过敏性紫癜一种类型，表现为弥漫性腹痛，可伴有恶心、呕吐、便血等消化道症状。肠道的病理表现为黏膜出血和水肿，重者出现肠粘膜坏死和溃疡。其发机制是血管炎导致血栓形成和不断的严重的缺血导致整个肠壁水肿坏死 最终穿孔，小肠是最多见的穿孔位置。以消化道症状为首发的腹型紫癜易误诊、漏诊。总结-急诊腹痛 腹腔脏器本身的病变（包括炎症、梗阻、穿孔、出血、梗 塞、功能障碍等）胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）心脏疾病（暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包 填塞等）中毒（如砷，铅，药物中毒）其它（糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压、过敏性休克等）不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑尾炎谢谢