发热的诊断思路与线索课件.ppt

1、1体温(temperature)体核温度(core temperature)体表温度(shell temperature)人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(core temperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。2正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化体温的形成体温的形成 体温是由三大营养物质，糖 脂肪 蛋白质氧化分解而产生3产产热热产热主要的器官是肝脏和骨骼肌产热增加的

2、因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等4散热散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发5体温的调节体温的调节 体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节6方式 外周温度感受器 中枢温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢 下丘脑前部下丘脑后部 散热中枢，兴奋时加速体热

3、的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热 7正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5

4、 0.5 8 发热的定义发热的定义 definition of fever9热程 长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.10发热时相体温体温上升期上升期骤升骤升缓升缓升高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期骤降骤降渐降渐降11热型稽留热

5、稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热

6、12 发病机制发病机制(Pathognesis)13内生致热原的种类内生致热原的种类(Category of endogenous pyrogen)v白细胞介素白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)v干扰素干扰素(interferon,IFN)v白细胞介素白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)14 产产EPEP细胞的种类细胞的种类 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 肿瘤细胞肿瘤细胞 其它细胞其它细胞15v产产EP细胞的激活细胞的激活LPSLPS结结合蛋白合蛋白产产EP细胞细胞Toll样受体样

7、受体激活激活NF-B 启动基因转录启动基因转录,EP表表达达16 革兰阴性细菌与内毒素革兰阴性细菌与内毒素 革兰阳性细菌与外毒素革兰阳性细菌与外毒素 病毒病毒 其他微生物其他微生物v 微生物及其产物微生物及其产物外生致热原外生致热原17v 非微生物发热激活物非微生物发热激活物 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 (Ag-Ab complex)非传染性致炎刺激物非传染性致炎刺激物 (noninfectious inflammation-genesis irritants)致热性类固醇致热性类固醇 (steroid)18 体温调节中枢体温调节中枢(Thermoregulation center)v 正调

8、节中枢正调节中枢v 负调节中枢负调节中枢19v 正调节中枢位于正调节中枢位于:视前区视前区-下丘脑前部下丘脑前部 (preoptic anterior hypothalamus,POAH)冷敏神经元冷敏神经元 热敏神经元热敏神经元20v 负调节中枢位于负调节中枢位于:中杏仁核中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN)腹中膈腹中膈 (ventral septal area,VSA)21体温体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温体温 调定点调定点？产产EP细胞细胞发热发热激活物激活物EP22v通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器 (via organum

9、vasculosum laminae terminalis,OVLT)v通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经 (via stimulation of vagus nerve)v经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 (direct entry through blood-brain barrier)23EPPOAH脑腹中隔区脑腹中隔区(VSA)中枢发热介质中枢发热介质中心体温中心体温内生致冷原内生致冷原 24v 中枢发热介质中枢发热介质 前列腺素前列腺素E2(PGE2)促皮质激素释放激素促皮质激素释放激素 (CRH)环磷酸腺苷环磷酸腺苷 (cAMP)中枢中枢Na+/Ca2+2+比值比值25v 内生致

10、冷原内生致冷原 精氨酸加压素精氨酸加压素 (arginine vasopressin)黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素 (-melanocyte-stimulating hormone,-MSH)26发病机制示意图发病机制示意图体温体温调定点调定点 OVLT？下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢皮肤血管皮肤血管收缩，散热收缩，散热寒战，产热寒战，产热 体温体温 VSA负调节负调节发热发热激活物激活物产产EP细胞细胞EP正调节正调节POAH27能激活产内生致热原细胞能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。产生和释放内生致热原的物质。(一一)发热激活物的概念发热激活物的概念(Concept

11、of pyrogenic activator)28来源来源 G-细菌 单核、M M 淋巴 单核 成分成分 磷脂多糖 糖蛋白 蛋白质 糖蛋白 蛋白质 分子量分子量 10002000 17KD 1725KD 1517KD 21KD 耐热性耐热性 耐热 不耐热 不耐热 不耐热 不耐热 致热致热 双峰热 双峰热 小：单峰热 单峰热 单峰热 大：双峰热耐受性耐受性 产生 不产生 不产生 产生 不产生发热激活物（发热激活物（ETET）和内生致热原（和内生致热原（EPEP）的种类的比较的种类的比较 ET 内源性致热原（内源性致热原（EP）IL-1 TNF IFN IL-629发热的临床表现发热的临床表现(c

12、linical manifestation of fever)发热的临床过程及特点与病理生理联系 30发热临床经过的三个阶段发热临床经过的三个阶段31一、中枢神经系统一、中枢神经系统(Central nervous system)二、免疫系统二、免疫系统(Immune system)三、消化系统三、消化系统(Digestive system)交感兴奋交感兴奋消化液分泌消化液分泌 ，胃肠蠕动胃肠蠕动适度发热可使免疫系统功能增强适度发热可使免疫系统功能增强兴奋性兴奋性 32四、循环系统四、循环系统(Circulatory system)血温血温 刺激窦房结刺激窦房结交感交感 肾上腺髓肾上腺髓质系统

13、兴奋质系统兴奋心率心率 ，心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 33五、呼吸系统五、呼吸系统(Respiratory system)血温血温、酸性代谢产物酸性代谢产物 使使呼呼吸中枢兴奋吸中枢兴奋，呼吸加深加快。呼吸加深加快。34六、代谢的变化六、代谢的变化(Changes of metabolism)v 糖代谢糖代谢 糖分解代谢糖分解代谢，糖原贮备，糖原贮备 ，乳酸乳酸v 脂肪代谢脂肪代谢 脂肪分解脂肪分解 ，脂肪贮备，脂肪贮备，酮症、酮症、消瘦消瘦体温每升高体温每升高1 C，基础代谢率升高，基础代谢率升高13%35v 蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解蛋白质分解，负氮平衡，负氮平衡v 水、

14、盐及维生素代谢水、盐及维生素代谢体温下降期体温下降期:脱水脱水36 病因与分类病因与分类 (etiology and classification)3738 发热的诊断程序发热的诊断程序 (Diagnosis process of fever)39 40无名热的主因无名热的主因414243无名热的诊断程序无名热的诊断程序三大常规 生化检查 炎性实验检查 影象学 各种培养 特殊检查异常结果的进一步检查影象学 各种培养 特殊检查异常无异常确诊未确诊再评估创伤性检查44Presently FUO cases are codified in Presently FUO cases are codifi

15、ed in four subclasses.four subclasses.454647a风湿性疾病的分类 根据ACR标准 从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。请大家不要混淆概念请大家不要混淆概念。4849发热、皮疹、关节炎等发热、皮疹、关节炎等Natural review,200750临临 床床 表表 现现（Bray V.J.,2002）临床表现临床表现发生率（）发生率（）关节痛关节痛98100发热发热(39C)83100肌痛肌痛84 98关节炎关节炎88 94咽痛咽痛50

16、92皮疹皮疹87 90体重下降体重下降19 76淋巴结肿大淋巴结肿大脾肿大脾肿大浆膜炎浆膜炎腹痛腹痛肝大肝大心包炎心包炎肺炎肺炎48 7445 5523 53 9 4829 4424 37 9 3151常用诊断标准（日本标准）常用诊断标准（日本标准）排除排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断诊断 符合5条标准 (至少2条主要标准)(Yamaguchi et al.,1992)52 Cush 标标 准准 1、发热（、发热（39）2、关节痛或关节炎、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80%糖化铁蛋白 20%次要标准次要标准 斑丘疹 白细胞 10.00

17、0/mm3诊断：诊断：4条主要标准3条主要标准+2条次要条件 Fautrel et al.,2002545556NLRP3炎性体基因突变炎性体基因突变57诊断58诊断分类标准 初发风湿热a2项主要表现*或1项主要及2项次要*表现加上前驱的A组链球菌感染证据*复发性风湿热不患有风心病b2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据 复发性风湿热患有风心病2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据c 风湿性舞蹈病隐匿发病的风湿性心脏炎b其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要 慢性风湿性心瓣膜病（患者第一时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣病和/或主动脉瓣病）d不需要其他任何标准

18、即可诊断风湿性心脏病 主要表现心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节 次要表现临床上：发热，多关节痛实验室：急性期反应物升高（ESR或白细胞数）心电图：PR间期延长 近45天内有支持前驱的链球菌感染证据抗链球菌溶血素O或其它链球菌抗体升高，咽拭子培养阳性或A组链球菌抗原快速试验阳性或新近患猩红热表-2 20022003WHO对风湿热和风心病诊断标准 （在1965年及1984年基础上修订）596061气道气道肺实质肺实质肺血管肺血管胸膜胸膜横膈、胸壁横膈、胸壁类风湿关节炎类风湿关节炎支气管炎支气管炎支气管扩张支气管扩张闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎肺炎肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎

19、隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎结节结节肺高压肺高压胸膜炎胸膜炎渗出渗出脓胸脓胸系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小气道病变小气道病变肺炎肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肺泡出血肺泡出血隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎肺高压肺高压肺栓塞肺栓塞胸膜炎胸膜炎渗出渗出肺挛缩综合征肺挛缩综合征系统性硬化系统性硬化支气管扩张支气管扩张吸入性肺炎吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肺高压肺高压紧缩胸紧缩胸干燥综合征干燥综合征支气管炎支气管炎淋巴样间质性肺炎淋巴样间质性肺炎淋巴瘤淋巴瘤胸腔积液胸腔积液混合性结缔组织病混合性结缔组织病 致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肺高压肺高压皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎

20、吸入性肺炎吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肋间和膈肌病肋间和膈肌病强直性脊柱炎强直性脊柱炎上叶肺纤维化上叶肺纤维化肋椎关节活动受限肋椎关节活动受限白塞病白塞病动脉瘤动脉瘤动脉炎动脉炎复发性多软骨炎复发性多软骨炎气管支气管狭窄气管支气管狭窄ANCA相关性血管炎相关性血管炎鼻窦炎鼻窦炎肺泡出血肺泡出血肉芽肿肉芽肿结缔组织病常见呼吸系统病变62大大中动脉中动脉小动脉小动脉微动脉微动脉毛细血管毛细血管小静脉小静脉静脉静脉皮肤白细胞皮肤白细胞破碎性血管炎破碎性血管炎过敏过敏冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎主动脉主动脉显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎大动脉炎和巨大动脉炎和巨细胞性血管炎细胞性血管炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎和川崎病和川崎病韦格纳氏韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎63血管炎的分类树状图血管炎的分类树状图64继发性血管炎继发性血管炎 感染相关性感染相关性血管炎血管炎 继发于结缔组织病继发于结缔组织病血管炎血管炎 药物性药物性血管炎血管炎 恶性肿瘤相关性恶性肿瘤相关性血管炎血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎器官移植后血管炎 假性血管炎综合征假性血管炎综合征概述概述65综合诊断综合诊断666768