变态反应性疾病的诊断方法课件.ppt

1、变态反应性疾病的诊断方法变态反应性疾病的诊断方法成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸内科鲁正荣LOGOCompany变应性鼻炎变应性鼻炎荨麻疹荨麻疹支气管哮喘支气管哮喘变应性疾病变应性疾病眼结膜炎眼结膜炎食物过敏食物过敏湿疹湿疹?变应性疾病是一个全球性的公共健康问题?在世界各地均很常见?全球发病率高达 40?并且患病人数仍在继续增加粗略估计粗略估计变应性疾病的发病率变应性疾病的发病率正以每正以每1010年年 2 23 3 倍的速度增加倍的速度增加I型变态反应DendriticcellTh2 cellIL-4B cell机制allergenIL-12IL-10-+IL-13IgE

2、allergenIL-3,IL-4IL-6,IL-9-MastcellIFN-?-IL-3,IL-5GM-CSFbacteriavirusesIL-12+DendriticcellTh1 cellEosinophilinflammatorymediatorsMechanism of type 1 Allergy related to spec allergy vaccine(IT)IgEIL-4AllergenB-cellAPCTh2CD80/86 CD28HLACD3Eosinophils+Allergic+responseIL-5ITITT cellCD4-Th3TGF-bIL-10IFN

3、-?-+B-cellIgGTh1Durham,AAAAI,NY,2019变态反应性疾病的诊断方法（一）变应原检测变态反应性疾病由变应原所引发，因此确定致病的变应原对防治此病有着十分重要的作用。皮肤试验（简称皮试）血清中特异性IgE(sIgE)检测吸入性过敏原，如尘螨、猫皮屑、犬皮屑、树花粉、草花粉、真菌和少数其他途径进入的药物（如青霉素等）1.皮肤试验问世于1909年，具有简单、快速、低花费和高敏感性的特点，因而至今仍可作为变态反应疾病变应原诊断不可缺少的重要手段。皮肤试验主要分为皮内试验和点刺试验两种。（1）皮内试验是目前应用最广、结果较可靠、测试剂量控制较严格的一种是目前应用最广、结果较可

4、靠、测试剂量控制较严格的一种试验方法，也是皮肤试验的经典方法。近年来，由于此法较繁琐，试验方法，也是皮肤试验的经典方法。近年来，由于此法较繁琐，有一定痛感，不适合于小儿患者，已逐渐被点刺试验所取代。有一定痛感，不适合于小儿患者，已逐渐被点刺试验所取代。（2）.点刺试验它是将抗原导入皮肤更浅表水平的一种简便的皮肤试验。然后用消毒的点刺针在滴有抗原的皮肤中央进行点刺。点刺针是定型设计的，该针长3cm左右，端部针尖长 1mm，以柄肩限制针刺皮肤的深度。用该针在皮肤上垂直压破表皮，1秒后将针提起，随即擦去皮试液。20分钟左右观察结果。试验时应同时作阴阳性对照。在受试者前臂曲侧经消毒的皮肤上，滴一滴变应

5、原浸液组胺当量级别：以变应原及组胺所致丘疹面积比而定其反应级别无反应或与阴性对照相同者为无反应或与阴性对照相同者为(-)为组胺丘疹为组胺丘疹25%-50%者为者为(+)组胺所致丘疹面积组胺所致丘疹面积50%-100%者为者为(+)100%-200%者为者为(+)200%以上者或以上者或出现伪足者为出现伪足者为(+)以（以（+），或以上判定阳性），或以上判定阳性?运用点刺试验，受试者几乎没有疼痛，小儿患者也能接受，且快速、简便，适合于一次进行多个变应原的测定。?它所采用的变应原制剂稳定期长。?点刺针若操作正确，皮肤不会出血，而且深度一致，易于自身或异体对照。?皮试液立即被擦去，其进入皮肤的量和作

6、用时间比较一致，用量易于控制而且节省。?不会出现非特异性的皮肤反应、具有特异性高、重复性和对比性好等优点，并且点刺试验几乎不会出现全身反应。?由于点刺试验不向皮内用力推入皮试液，避免了对皮肤的刺激，所以假阳性结果很少，与其他检测特异性变应原的试验符合率较高，因此，有替代皮内试验法的趋势。?但由于点刺试验敏感性较皮内试验差，因而所需用的变应原浓度比皮内试验高出100倍。皮试有时可出现假阳性和假阴性反应假阳性的原因有：1.变应原浓度太高；2.变应原本身含有大量组胺或促组胺释放的物质；3.溶剂的非特异刺激，如pH和渗透压有偏差，或甘油浓度过高；4.患者皮肤敏感性过高，如划痕症阳性者。假阴性的原因有：

7、1.受试者年龄过大或过小；2.皮试变应原效价降低或注入变应原剂量太少；3.药物因素的影响，如皮试前应用抗组胺类药物；4.近期刚发生过强过敏反应，患者体内的过敏性抗体处于暂时近期刚发生过强过敏反应，患者体内的过敏性抗体处于暂时“耗竭耗竭”状态。国外目前推广将各种已包被了不同变应原并密闭包装的点刺器具，使用时只要打开包装，无需再滴加变应原，并备有阴阳性对照。这种试验被称之为试验被称之为“干点刺试验”。该试验操作极为方便，且由于变应原。该试验操作极为方便，且由于变应原处于干燥状态而不易被降解，故有效期长。近年来强调变应原的标准化，即皮试液组分和各组分间的比例、含量、活性均恒定。随着分子克隆技术的发展

8、，已有重组变应原问世，使皮试质量更加完善。2.血清特异性IgE检测特异性IgE（sIgE）的测定在变态反应性疾病体外诊断中占有重要地位,现已被广泛使用。由于血中IgE含量甚微，仅为血中 IgG的十几万分之一，sIgE含量则更微，因此采用一般的免疫学方法并不能检测到 sIgE，需采用由标记上同位素或酶的抗人IgE抗体（作为二抗）以及固相化的各种变应原所建立标记免疫分析技术进行测定。sIgE固相化的变应原变应原变应原-sIgE复合物标记的抗人复合物标记的抗人-IgE抗体抗体固相化的变应原-sIgE-标记的抗人IgE抗体的复合物若标记物为同位素，则应用-计数仪测定结合的同位素活性；若标记物为酶，则通

9、过酶催化底物产生的颜色，或发光（包括荧光），再经特定仪器灵敏地进行检测。sIgE检测的优点是：1.不受对症治疗用药的影响，也不受过敏症状的干扰；2.适用于皮试呈现假阳性的划痕症患者、严重皮炎不能作皮试者以及皮肤反应差的老年人及3岁以下儿童；3.没有用昆虫、动物皮屑等变应原作皮试时产生的全身不适感。缺点是：?费用较昂贵,需一定设备；费时，一般需一天时间才能得出结果；?血清中存在非 IgE抗体，如脱敏治疗过程中所产生的 IgG类阻断抗体也可与变应原结合，干扰了IgE抗体与变应原的结合；?不是所有的变应原都适用，如药物和细菌等并不适用；4.方法种类繁多，有酶免法、荧光酶免法、化学发光法等；所采用的固

10、相化变应原的固相载体 有96孔塑料板、圆形纸片、微孔薄膜、内含多孔弹性纤维素粒的帽状新型载体和蛋白芯片等；所用的结合抗人IgE抗体（作为二抗）的酶有辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶、b半乳糖苷酶和尿素酶等；应用的抗人IgE来源也不同，有单克隆抗体、多克隆抗体（包括从马、羊、兔来源）。由于以上差异，以及抗人IgE抗体的亲和力和效价不尽一致，各厂家又备有自己的标准品，因此所得的结果差异可很大，可比性尚不够满意。不同公司的商品试剂盒所得结果相互间很难作比较。目前公认荧 光 酶 免 法（ImmunoCAP；Pharmacia Diagnostics；Uppsalo,Sweden）是检测sIgE的金标准。近年

11、又有新方法（ADVIA Centaur）问世，即将抗人IgE抗体固相化，可特异的与待测标本中 IgE相结合，防止了IgG的干扰。Method Comparisonvs.Skin Prick TestFigure 1:ADVIA Centaur?Specific IgE vs.Skin Prick Testt3,Birch pollen(Betula verrucosa)ADVIA Centaur?Specific IgkU/L10001001010,3500012345SPT mmSPTNegative Positivetotal678910ADVIAPositiveCentaur?Negat

12、ivetotal?3291294ADVIA?Centaur?SPT4835151294345=0,35=3kU/LSensitivity:Specificity:94,1%99,0%Concordance:98,3%ADVIA Centaur?prevalence:SPT prevalence:mm mean w heal size14,8%14,8%Cut-off s:5Method ComparisonAllergy Screen vs.Clinical Diagnosis5对于摄入性过敏原，皮试结果远不及吸入性过敏原可靠，食物过敏的病史与皮试结果的符合率偏低，sIgE敏感度约在4050%

13、左右，这可能因食物品种的复杂性以及食物抗原经消化酶作用，加之烹饪等使食物抗原性与食物皮试抗原可能不一致有关。此外，有些食物过敏并非由IgE所致，若仅检测sIgE并不会得出阳性结果。3.激发试验激发试验是指人为得将一些变应原与靶器官激发试验是指人为得将一些变应原与靶器官（如鼻、支气管、消化道）相接触，继而通过靶（如鼻、支气管、消化道）相接触，继而通过靶器官功能的改变或所诱发产生的临床症状诊断变器官功能的改变或所诱发产生的临床症状诊断变应原，并可了解器官的反应性。因为它在人体上应原，并可了解器官的反应性。因为它在人体上进行，所以也属于体内试验。可按测试液进入途进行，所以也属于体内试验。可按测试液进

14、入途径分为眼结膜激发试验、鼻粘膜激发试验、支气径分为眼结膜激发试验、鼻粘膜激发试验、支气管激发试验和口服食物激发试验。管激发试验和口服食物激发试验。目前公认口 服激发试验中的双盲安 慰剂对照食物激发试验（double-blind度均95。placebocontrolfoodchallenge，DBPCFC）是诊断食物过敏的金标准，它的阳性和阴性预测值的正确可疑食物可疑食物安慰剂安慰剂无反应则按每无反应则按每30分钟加倍量分钟加倍量最大剂量为最大剂量为10g出现临床症状（包括呼吸道、消化道和皮肤）时即可判定阳性起始量起始量1050毫克毫克但此法需在激发试验前一周回避可疑食物,试验前16小时停用抗

15、组胺药,需花费医生和患者（包括家属）数小时，且费用高，在激发试验时会使患者产生不适的过敏症状，甚至发生危及生命的严重休克反应，为了安全最好住院检测。4.从 嗜碱性粒细胞水平检测变应原嗜碱粒细胞在外周血中虽然含量甚微，但它表面存有高亲和力 IgE受体可吸附IgE，当与所加入的变应原作用后，会脱颗粒和释放的组胺，因此可根据它被激活后胞浆内颗粒脱出不被染色的特点，或测定所释放组胺量，以及通过检测嗜碱粒细胞激活时表面所表达的CD36以诊断变应原。（二）其他辅助诊断方法1.嗜酸粒细胞及其毒性蛋白的测定分类计数或直接计数，EOS增高是过敏性炎症的特征，但某些寄生虫病、传染病和血液病时 EOS也会增高。而局

16、部体液（鼻分泌物、皮疱液、支气管肺泡液等）中的 EOS增高可作为变应性疾病诊断的直接依据。近年来开展诱导痰中 EOS检测，即通过超声雾化吸入一定量的高渗盐水（通常为 35氯化钠液）诱导下呼吸道产生分泌物,然后经涂片、染色及显微镜下进行EOS计数，算出其百分率。当百分率大于 3时有诊断价值。每个EOS胞浆中含有200个以上颗粒，当EOS被激活后会释放带有阳离子电荷的 4种细胞毒性蛋白，包括嗜酸粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cathionic protein，ECP）、嗜酸粒细胞过氧化物酶（eosinophil peroxidase，EPO）、主要碱性蛋白（mainbasic prote

17、in，MBP）、嗜酸粒细胞蛋白 X嗜酸粒细胞衍生的神 经 毒 素（eosinophilproteinX/eosinophilderivedneurotoxin，EPX/EDN），其中应用较多的是ECP。血清和痰液中ECP的测定对呼吸道过敏，特别是过敏性哮喘的诊断有重要意义。但在消化道过敏和特应性皮炎，ECP测定的意义远较呼吸道过敏逊色，有人认为仅 30消化道过敏者血清中 ECP会增高。ECP测定的影响因素也较多，诸如采血的试管、分离血清所需的凝血时间、凝血时的温度、离心分离血清的离心力、离心时间等，因此需对这些条件作以下严格规定：采血应使用玻璃管或SST管；不可使用塑料管。应尽可能在 2025

18、0C的室温条件下使血液凝集，温度升高可导致ECP值升高；采用玻璃管时，血凝时间严格控制在 60土10分钟之内。当采用SST管时,血凝时间在60120分钟均可；应固定离心的离心力（g）充分离心分离血清，以避免ECP值的假性升高。2.类胰蛋白酶（tryptase）的测定?类胰蛋白酶是肥大细胞合成的中性蛋白酶，它包括和两个亚型，只有后者是过敏反应发生时肥大细胞被激活后从胞浆释放入血中的。血浆类胰蛋白酶血浆类胰蛋白酶12h1530 min1214h过敏反应过敏反应研究证实，在过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏以及一些药物过敏（如抗生素、麻醉药、造影剂等）类胰蛋白酶值增高，因此该指标有助于此类变应性疾病的诊断。

19、此外，由于其性质稳定，在外周血存在时间长，可用于尸检时变应性疾病的诊断。但是在慢性荨麻疹缓解期，它的值并不增高，考虑由于该病的发病机制主要与T淋巴细胞有关。3.嗜酸粒细胞活化趋化因子(eotaxin)的测定气道上皮细胞气道上皮细胞Eotaxin肺泡内巨噬细胞肺泡内巨噬细胞CCR3受体受体向肺内迁向肺内迁移移EOS脱颗粒释放毒性蛋白脱颗粒释放毒性蛋白和炎性介质，细胞因子和炎性介质，细胞因子损伤气道和肺组织损伤气道和肺组织?研究显示：?血清Eotaxin水平与哮喘严重度密切相关哮喘急性发作密切相关外周血EOS数量正相关但也发现某些变应性疾病患者虽然外周血中 EOS数量增加，但在血清中Eotaxin

20、并不增高，这可能由其他趋化因子与EOS上其他受体反应诱导了EOS活化产生变态反应。过敏性疾病的预防从过敏性疾病的发病机理可了解到过敏原是发病和疾病发作的主要因素，因此避免过敏原是最根本，最有效的方法，过敏性疾病的预防有三级。一级预防一级预防的目标是防止过敏性疾病的发生和预防高危儿童发生过敏性疾病。要达到此目标需做到优生优育。过敏性疾病的预防应该从娘胎里开始。孕妇，尤其是过敏性疾病患者需从妊娠开始就回避过敏原，特别在 22 周之前，宜不吃或尽量少吃有致敏性的食物，直至哺乳结束出生的婴儿应采用母乳喂养，因为母乳中含有大量的分泌型免疫球蛋白（sIgA），可防止过敏原从肠道粘膜吸收,若用牛奶喂养宜加含

21、水解酪蛋白或乳杆菌以防止肠道菌群紊乱；对于新生儿，特别父母患哮喘等过敏性疾病时，应检测血清中总 IgE和特异性IgE值，若增高可预测该新生儿是否以后会患哮喘等过敏性疾病的可能性，并及时采取必要的干预；预防高危儿童发生过敏性疾病，包括：1.避免尘、蟑螂、猫、狗、真菌等过敏原，回避室外花粉，同时避免被动吸烟和大气污染；2.调整饮食结构。适当减少肉类、禽蛋、奶制品，尤其是鱼、虾、蟹、蛤、蚌等海鲜的摄入。3.以米、面等粮食为主，辅以大量新鲜蔬菜和水果。食物应高热煮熟，破坏其过敏原性，减少致敏的机会。此外，宜以食天然食品为主，尽可能少食人工合成食物和食品添加剂；加强锻炼。增加体质可提高人体非特异性免疫功能，从而达到防止病毒、细菌等微生物对人体的侵害，减少感冒等诱发因素，以制止过敏性疾病的发生和发展。二级预防二级预防的目标是预防已患过敏性疾病者的症状发作。除回避过敏原外，可用药物对症治疗和针对所发现的过敏原作特异性过敏原疫苗的特异性免疫治疗。此种过敏原疫苗是二级预防的有效手段，可预防婴儿在患毛细支气管炎后演变成支气管哮喘。三级预防三级预防的目标是预防慢性过敏性疾病的恶化，改善患者的生活质量，采用的手段包括缓解期的治疗和必需的预防措施，如使用过敏原疫苗，同时可根据患者自身条件进行体育锻炼，以适度、坚持、积极为原则，循序渐进。LOGOCompany