外伤性前房积血与并发症的诊治课件.ppt

1、 外伤性前房积血与并发症的诊治外伤性前房积血与并发症的诊治 NoImage 前房水前房水 红细胞红细胞 前房积血前房积血 前房出血前房出血 玻璃体积血玻璃体积血 眼内积血眼内积血 自发性前房积血自发性前房积血 少见 外伤性前房积血外伤性前房积血 多见 炎症炎症 前房积血性葡萄膜炎前房积血性葡萄膜炎 急性疱疹性急性疱疹性 淋病性淋病性 风湿性虹睫炎风湿性虹睫炎肿瘤肿瘤 RB 虹膜黑色素瘤虹膜黑色素瘤 幼年性黄色肉芽肿幼年性黄色肉芽肿 恶病质恶病质 心血管系统疾病心血管系统疾病 RCAO RCVO 血管膨胀过度血管膨胀过度呼吸系统疾病呼吸系统疾病 百日咳百日咳 血液系统疾病血液系统疾病 白血病白血

2、病 何杰金何杰金 淋巴瘤淋巴瘤 镰刀状细胞贫血症镰刀状细胞贫血症 血友病血友病 血小板减少症血小板减少症代谢与内分泌系统疾病代谢与内分泌系统疾病 糖尿病糖尿病 坏血病坏血病药物性药物性 全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能 阿斯匹林阿斯匹林 华法林华法林 肝素肝素 酒精酒精 外伤外伤 挫挫 伤伤 最常见最常见 穿通伤穿通伤 眼前段手术眼前段手术眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房发生时间发生时间 原发性原发性 受伤当时 继发性继发性 再出血 多发生在受伤后2-5天 出血量更多

3、出血量更多，并发症更严重，并发症更严重 睫状体血管缺乏修复能力睫状体血管缺乏修复能力 血管断端不能有效收缩血管断端不能有效收缩积血量积血量 (Wilson改良分类法改良分类法)级级 积血量积血量1/3 前房容量前房容量 积血血平面位于瞳孔缘之下积血血平面位于瞳孔缘之下 u 级级 积血量积血量1/31/2 前房容量前房容量 积血血平面位于瞳孔缘之上积血血平面位于瞳孔缘之上 u 级级 积血量积血量1/2 前房容量前房容量 积血血平面位于瞳孔中央上积血血平面位于瞳孔中央上 前房积血的描述前房积血的描述：高度：高度 等级等级 出血范围出血范围-钟点数钟点数积血存留时间积血存留时间 急性（新鲜）急性（新

4、鲜）1 周周 亚急性亚急性 （陈旧）（陈旧）12 周周 慢性（长期）慢性（长期）2 周周积血血象积血血象 液状液状 积血鲜红积血鲜红 血平随体位血平随体位改变而改变改变而改变 凝状凝状 积血暗红积血暗红 血平不随体位血平不随体位改变而改变改变而改变 混合型混合型 积血呈黄褐色积血呈黄褐色 灰色灰色 白色白色 来源来源 虹膜虹膜 睫状体血管睫状体血管 转归转归 房水循环房水循环 小梁网小梁网 虹膜表面隐窝虹膜表面隐窝 虹膜血管自动收缩虹膜血管自动收缩 停止出血停止出血 血管内压与眼内压达到平衡血管内压与眼内压达到平衡 房水与前房积血混合房水与前房积血混合 防止血液凝结防止血液凝结 利于积血溶解吸

5、收利于积血溶解吸收 病史病史 外伤史 症状症状 眼红 眼痛 畏光 流泪 视力下降 体征体征 结膜混合充血 角膜水肿 前房有红细胞 血凝块 积血平面 全前房积血呈紫黑色 眼压 病史、症状、体征病史、症状、体征 辅助检查辅助检查 眼压眼压 B超（60%眼后段损伤）X线 等 黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状细胞贫血病检查细胞贫血病检查 自发性前房积血自发性前房积血 单纯性单纯性 或合并其他损伤或合并其他损伤 积血量 量的增加 积血颜色 量不变 颜色鲜红 积血分层次 上层红 下层暗 继发性青光眼继发性青光眼 角膜血染角膜血染 虹膜周边前粘连虹膜周边前粘连 后粘连

6、后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜闭 虹膜异色虹膜异色 血眼症血眼症 1.1.前房内容物的增加前房内容物的增加 2.2.溶血性青光眼溶血性青光眼 3.3.血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼 4.4.含铁血黄素沉着性青光眼含铁血黄素沉着性青光眼 5.5.炎症性炎症性 瞳孔膜闭 房角粘连 6.6.房角损伤房角损伤 早期水肿 后期房角后退 7.7.其它其它 伴有晶状体 玻璃体位置异常等 前房内容物的增加前房内容物的增加 前房水约0.2ml 血凝块 阻塞房角 血凝块 瞳孔阻滞 溶血性青光眼溶血性青光眼 红细胞 红细胞碎片 呑噬红细胞 红细胞碎片的巨噬细胞 房角呈微红或棕红色血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼 正常红细

7、胞正常红细胞 血影细胞血影细胞 HeinzHeinz氏小体氏小体 HbHb高铁高铁Hb Hb 变性珠蛋变性珠蛋白白 血影细胞血影细胞 CC值值 阻塞小梁网阻塞小梁网 小梁网呈淡黄褐色小梁网呈淡黄褐色 土黄色土黄色 假性前房积脓假性前房积脓 血影细胞性青光眼下方房角布满黄褐色血影细胞血影细胞Heinz小体 红细胞呈球形含铁血黄素沉着性青光眼含铁血黄素沉着性青光眼 少见少见 长期眼内积血长期眼内积血 铁锈症铁锈症 HbHb含铁血黄素含铁血黄素小梁细胞小梁细胞呑呑噬噬变性硬化变性硬化 小梁网呈棕黄色小梁网呈棕黄色 小梁网呈棕黄色 虹膜异色 晶状体铁质沉着炎症性炎症性 血液及分解产物毒性刺激血液及分解

8、产物毒性刺激 虹睫炎虹睫炎 虹膜后粘连虹膜后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜闭 虹膜前粘连虹膜前粘连 房角粘连房角粘连房角损伤房角损伤 早期早期 小梁网水肿小梁网水肿 后期后期 房角后退房角后退 睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂 房角镜下可见异常增宽的睫状体带房角镜下可见异常增宽的睫状体带 外伤性前房积血外伤性前房积血 85%85%发生房角后退发生房角后退 小梁组织损伤小梁组织损伤 疤痕修复疤痕修复 180 180 3-6 3-6月月睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌

9、的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压 睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂其它其它 伴有晶状体异常伴有晶状体异常 玻璃体位置异常等玻璃体位置异常等 1.1.前房内容物的增加前房内容物的增加 2.2.溶血性青光眼溶血性青光眼 3.3.血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼 4.4.含铁血黄素沉着性青光眼含铁血黄素沉着性青光眼 5.5.炎症性炎症性 瞳孔膜闭 房角粘连 6.6.房角损伤房角损伤 早期水肿 后期房角后退 7.7.其它其它 伴有晶状体 玻璃体位置异常 注意注意:追踪观测眼压至少半年以上追踪观测眼压至少半年以上 房角房角 眼压眼压 视力视力 眼底视

10、杯眼底视杯 视野视野 高眼压和高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤或合并角膜内皮后弹力层损伤 红细胞及分解产物红细胞及分解产物HbHb角膜基质角膜基质细胞呑噬细胞呑噬吸收吸收Hb Hb 含铁血黄素含铁血黄素 早期早期 角膜水肿角膜水肿 角膜基角膜基质后层小黄褐色或质后层小黄褐色或 锈棕色颗粒锈棕色颗粒 角膜呈棕灰色混浊角膜呈棕灰色混浊 后期后期 角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环环 角膜内皮功能失代偿 眼压升高 再出血 严重的前房积血 血凝块长时间的存在 5%血细胞及其分解产物血细胞及其分解产物毒性刺激毒性刺激 虹睫炎虹睫炎 虹膜后粘连虹膜后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜

11、闭 虹膜前粘连虹膜前粘连 房角粘连房角粘连 常见于常见于 晚期晚期 异色性虹膜睫状体炎异色性虹膜睫状体炎 房角房角 宽宽 角膜后沉着物角膜后沉着物 小梁网新生血管小梁网新生血管 虹膜上有血源性色素沉着虹膜上有血源性色素沉着 整个眼球呈慢性退行性改变 虹膜 睫状体 前房角有充满胆固醇结晶 及巨细胞的肉芽组织 伤眼出现反复发作的慢性刺激症状及疼痛 最后被迫摘除治疗原则治疗原则 促进血液吸收促进血液吸收 防止再出血防止再出血 防治并发症防治并发症 治疗合并其它组织的损伤治疗合并其它组织的损伤 辅助治疗 药物治疗 手术治疗 半坐卧位 积血下沉 以免沉积在瞳孔区 减轻颈部及眼部静脉充血 眼罩包眼 适当制

12、动 镇静 1.糖皮质类固醇类药物糖皮质类固醇类药物 血管张力 充血毛细血管通透性 炎症渗出 组织水肿 抑制炎症和纤维组织增生 促进积血吸收 2.非甾体类消炎药非甾体类消炎药 环氧酶 阻止TXA2生成血小板聚集 血栓形成,延长出血时间 3.止血药物止血药物 4.散瞳散瞳 缩瞳缩瞳 5.中医中药中医中药 6.降眼压药物降眼压药物 首选抑制房水生成药物 高渗脱水剂甘露醇 避免使用缩瞳剂 前列腺素和肾上腺类衍生物 7.角膜血染药物角膜血染药物 EDTA 去铁敏 狄奧宁1.手术适应症手术适应症（1）眼压（2）角膜血染（3）血凝块及积血持续时间延长（4）血影细胞性青光眼 高眼压高眼压 持续时间长持续时间长

13、 可能引起视神经损害可能引起视神经损害 60 mmHg 3天 50 mmHg 5天 45 mmHg 7天 35 mmHg 14天 镰状细胞性贫血镰状细胞性贫血 24mmHg 24mmHg 1 1天天 全或近全前房积血 5天 眼压25mmHg 内皮损害 出现角膜血染最早期体征血凝块及积血持续时间延长 大血凝块 持续10天 全前房积血 超过5天 假性前房积脓 小梁网呈黄褐色 土黄色 病理见 血影细胞 1 前房穿刺 2 前房冲洗 3 前房积血机动切除法 4 周边虹膜切除及小梁切除术 5 角膜血染 穿透性角膜移植1 术前准备术前准备 缩瞳 降眼压 止血 2手术要点手术要点 切口的选择 位置 方向 个数

14、 眼压 渐降 直视下操作 粘弹剂的应用 见好就收 不要追求完美 单穿刺口冲洗 双切口冲洗：前房存积有较大的血块 术中再出血的处理 a.灌注液中加入1：10000的肾上腺素 b.提高眼内压 c.应用粘弹剂 d.电凝 睫状体透热术 角膜缘后2-4mm 两排弧形电凝 e.激光光凝 氩激光 虹膜面出血点 f 水下透热 无晶体或人工晶体.粘弹剂的应用粘弹剂的应用 维持和增加前房深度 扩大手术空间 便于操作避免器械直接接触组织 减少眼内损伤机会能推动 分离 粘连积血块 利于积血块的顺利排出止血 封闭小出血或使出血局限于某一范围 使其相对固定 防止和分离粘连提高安全性提高安全性 降低手术难度降低手术难度 减少眼内损伤和继发性出血减少眼内损伤和继发性出血 1 治愈：前房积血吸收角膜透明视力恢复2 好转：前房积血大部分吸收无严重并发症3 未愈：前房积血未能吸收并发症未能控制 75%视力恢复20/50 大量的前房积血不一定有较差的预后 再出血常伴高眼压 角膜血染 视力预后差 视力减退多与后节的损害有关 尤其是视网膜的损害 所有前房积血患者