宽QRS波群心动过速的鉴别诊断-1课件.ppt

1、2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴1宽QRS波群心动过速的鉴别诊断山东省立医院急救中心 刘东兴.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴2心律失常谱 规整 不规整 心律规整、频率在120200次/分之间、QRS波群时限为0.12s 以上的心动过速可能为6种情况:.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各

2、考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴36种情况 1.室性心动过速；2.室内差异性传导；3.原先存在左束支或右束支传导阻滞4.原先存在非特异性室内传导阻滞5.Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征患者通过旁路前传。6 经房束束或结室束前传。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴4不规则的宽 QRS 波群心动过速可能为 1.心

3、房颤动伴室内差异性传导、束支传导阻滞或室内传导阻滞.2.心房颤动伴心室预激。如果旁路不应期较短,心室率可以很快。确实,如果心房颤动时心室率220次/分,或最短RR间期100ms.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴11V3导联R-S间期大于100ms.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之

4、和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴12室房分离 室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现为室房逆传分离,约20%室房呈文氏型逆向传导。因此,约70%的室速病人,无1:1室房逆向传导,可表现为室房分离,因此室房分离是室速诊断上最重要及最特异的表现(特异性为100%)。室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波。在寻找分离的P波时应当了解:.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分202

5、2-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴13 未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在一起。融在T波中的P波常用基线不稳或 ST-T的变化而解释;当室速频率高于 180 次/分时,分离的 P 波在心电图显露的机会极少;为寻找分离的 P 波,记录的心电图周期不应当是 35 个,而应当更长;.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴14 寻找分离的 P波应注意在、aVF 导联更易发现,因为这几个导联的 P

6、波振幅高,同时 QRS 波振幅低。这在国外文献中称为草堆现象,即在草低的地方容易寻找到丢失的东西,民歌中有句歌词“风吹草低见牛羊”也能说明这一道理。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴15 为寻找分离的 P 波,还有以下几种方法:A.可用S2 导联记录心电图,记录时导联的正极放在右侧第五肋间靠近胸骨处,负极放在胸骨柄。B.目前记录食管心电图更为普遍,记录时先将电极导管经鼻前孔送到食管 3540cm 的

7、深处，使记录电极靠近左心房后壁,可记录到振幅较高的 P 波。记录时将记录电极的尾端与V1导联连接,心电图的记录设定在 V1 导联,则可记录(图2),这种方法对室速的诊断价值 重大。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴16.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分

8、2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴17 C.还可以静脉给一些减慢心室率的药物,如心律平、普鲁卡因胺,给药后心室率减慢，P 波显露机会增多,目前,这一方法应用已减少。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴18 如果心房活动与心室活动无关(即房室分离),强烈提示室性心动过速,但并非绝 对,房室交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分离。反过来,1:1 房 室关系并不能排除室性心动过速,因为它

9、也 可能为室房 1:1 逆传(图 187)。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴19.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴20 如果 RP 问 期 R 波:上文已提到,室速 时 V6 导联 85%有深的 S 波

10、,因此,V6 导联的 S 波 振幅 R 波振幅,或曰V6导联 R/S30ms,有文 献称此为 r 波肥胖症,系 1969 年 Rosenfaum 提出,此后,1972 年 Swanick 等人再次证实(图 10)。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴36.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际

11、得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴37 B.S 波前支有顿挫(图 10)C.R-S 间期延迟,R-S 问期是指从 QRS 波起始到 S 波的最深处(波峰)的时间,当此间期 60ms 时,说明室内传导延迟(图 10)D.在 V6 导联出现 Q 波:此征由 Wllens 首先 发现,即在 V6 导联出现 q 波或 Q 波时提示为室速(图 7)。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省

12、立医院急救中心 刘东兴38.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴39 应当指出:显性预激综合征患者发生逆向型房室折返性心动过速(即旁路前传时),其 心动过速的 QRS 波增宽,图形也与室速完全一样,其发生机制可认为与室速相同,使鉴别诊断出现困难。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为

13、该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴40 除此,抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的 QRS 波进一步增宽,产生肥胖型 r波，以及R-S间期延迟 以及 RS 间期延迟,但不可能产生 V6 导联的 Q 波。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴41四个发作指标 丑征 波群宽度 变体波形 心电轴.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评

14、项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴42丑征 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign)该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿挫的 QRS 波的最低点划一水平线,丑征线起于最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性,提示室内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。.宽QRS波

15、群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴43.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴44波群宽度 QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。Wellens 最早统计及研究的资料表明,当 QRS 波宽度 140ms 时高度揭

16、示为室速,即 69%的室速患者的QRS波宽度140ms。此后,Akhtar等于 1988 年发表的研究结果认为,左室室壁厚、心室扩大,室速呈类左束支阻滞的图形时,QRS 波宽度应 160ms,而呈类右束支阻滞图形时,QRS 波的宽度应 140ms,使这一诊断标准更为准确。应用这一标准时应注意:.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴45(1)少数情况时,室速的QRS波增宽不明显,如特发性室速,束支折返性室

17、速、分支性室速(120140ms)。(2)需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对 QRS 波宽度的影响。(3)QRS 波越宽,越提示为室速,当 200ms 时,几乎可以肯定为室速。(4)对同一个患者的多次心动过速发作的心电图,都是宽 QRS 波时,提示室速,如果 有宽有窄,几乎可以排除室速,因为窄 QRS 波的室上速可因差异性传导而变宽,但室速宽 的 QRS 波不会变窄(图 3)。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医

18、院急救中心 刘东兴46.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴47变体波形 室上性夺获和室性融合波 室速发生时,约有 5%的机会发生室上性夺获和室性融合波。一旦这两种情况出现,都是室速可靠的诊断指标。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东

19、省立医院急救中心 刘东兴48 其发生机理为,室速发生时,窦性激动引起的 P 波,通过房室结 后,较早地夺获心室,使一次 QRS 波突然提前,并且突然变窄,其前还可看到相应的 P 波.这种情况诊断室上性夺获(图 4A)。室上性夺获后,室速还可维持,这是因心动过速发生苦 律重整的结果。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴49 而融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的 QRS 波,其不同于室速 Q

20、RS 波,又不同于窦性心律的 QRS 波,其发生的时间也正是室速波应当出现的时间，这种情况诊断为窦性夺获并发生 QRS 波融合。室性融合波发生后室速还可维持、继续存在(图4B,图 5),但该过程未发生节律重整。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴50 发生室上性夺获和室性融合波常需要几个条件：室速频率较慢,心室率 140 次/分;室速无室房逆传;房室结下传功能正常。预激患者发生房颤时,常可发生融合波,

21、但因其 RR 间期绝对不整而容易鉴别。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴51.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴52心电轴 无人之地 心电轴在诊断室速时有很大的意义。宽 QRS 波心动过速时,额面电轴位于-

22、90-180(或+180+270)时,很难确定其电轴极度左偏或右偏,该区域称为“无人之地(no mans land)”,这种情况只能发生在室速,而不可能发生在室上速。因为一般情况下,左 前分支阻滞额面 QRS 波电轴为-30-90,左后分支阻滞电轴+110+150,左束支阻滞电轴不超过-90,右束支阻滞时,电轴不超过+180 因此,室上速合并上述各束支阻滞时,电轴都不会落入“无人之地”,因此,电轴的这一特征可作为室速诊断的特异性很强的标准。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之

23、和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴53 除此,当V1为负向波时,QRS 额面电轴右偏时,这也只能发生在室速,而不可能发生在室上速,这一现象由 Rowenbanm1969 年首次报告。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴54四个非发作指标 早搏形态 束支阻滞形态 初始发作 迷走神经刺激.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评

24、项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴55早搏形态 宽 QRS 波心动过速的病人,平时心电图如有早搏时,可用早搏作为辅助诊断的方法。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴56 当平时室早较多,室早的形态与心动过速 QRS 波形态一致时,则提示心动过速为室速。平时为房性早搏,且下传的 QRS

25、 波形态也呈宽大畸形,并与心动过速 QRS 波形态一致时，则揭示心动过速为室上速伴差传。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴57 这种辅助诊断方法的准确性高,但比较 QRS 形态时要以 12 导联心电图为准,因为某一导联 QRS 波形态相同时,并不说明其他导联 QRS 波形态也相 同。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得

26、分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴58.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴59.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴60束支阻滞形

27、态 当患者伴有束支阻滞时(永久性、频率依赖性或一过性),心动过速的 QRS 波图形与束支阻滞一致时,提示为室上速伴束支阻滞,与束支阻滞不一致时提示心动过速为室速。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴61初始发作 如心动过速为间歇性,且记录到其发作为期前 P 波开始,则可诊断为室上性心动过 速。如诱发性发作从 QRS 波群开始,则心动过速可能为室性心动过速或室上性心动过速。如果心动过速的第1个宽 QRS

28、 波群之前有一窦性P波,其PR间期短于下传的窦性波群,则心动过速常为室性心动过速。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴62迷走神经刺激 在多数情况下,如剌激迷走神经或给予腺昔可终止或减慢宽 QRS 波群心动过速,则提示可能为室上性心动过速,但也有例外。Waxmarl曾报告用依酚氯铵(edrophonium)处理后再按摩颈动脉窦可终止室性心动过速。另有腺昔敏感的特发性室性心动过速.宽QRS波群心动过速的

29、鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴63病史资料 一般认为,病人的年龄,心动过速发作的特点,发作时的频率,是否伴有器质性心脏病 等临床资料对宽 QRS 波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值,因为两者都可以 发生于任何年龄,发作都呈阵发性:即发作呈突发突止,发作频率快而整齐,心率在150250次/分之间,反复发作,每次发作持续时间不等,发作频度也不相同,两次发作相隔时间可长可短。都可为特发性:发生在心脏结构正常,不

30、伴有器质性心脏病的患 者,但也都可合并器质性心脏病。以下几个问题应当注意:.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴64 1.当患者年龄偏低 100ms 的意义与此相同。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴67 3

31、.宽 QRS 波心动过速的病史长短对鉴别诊断有一定的作用。Akhtar认为,病史超过3年者室上速合并差传的可能性较大,理由为室速合并器质性心脏病相对多见,较长病史的可能性小。但是,临床特发性室速的病史可达几十年,因此,病史长短对其鉴别的特异性不高。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴68 总之,病史及体检所获体征对宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断有一定的作用,但不完全可靠。.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分2022-10-30山东省立医院急救中心 刘东兴69.