循证诊断fibroscan课件.ppt

1、循证医学诊断实践循证医学诊断实践-Fibroscan对脂肪肝的诊断准确性对脂肪肝的诊断准确性1循证医学实践五部曲提出问题提出问题1检索证据检索证据2评价证据评价证据3临床决策临床决策4总结经验总结经验52临床病例 患者高某,男,62岁，主因“发现血糖升高3年，消瘦1月”入院 现病史现病史：患者于入院前3年体检发现血糖升高，空腹血糖7.5mmol/L,无明显多饮、多尿、多食、消瘦等症状，未予重视，近1月患者无明显诱因出现消瘦，体重减轻5Kg，查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.5mmol/L，今为求进一步诊治收入我科。既往史既往史：冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉支架植入术后病史。家族

2、史家族史：父亲故于糖尿病，母亲故于脑梗塞，1姐患糖尿病，否认其它家族性遗传性疾病史。3临床病例 查体查体：BP 120/80mmHg，P 76bpm，身高176cm，体重78kg，BMI:25.18kg/m2，腰围102cm，臀围110cm，神清，双肺呼吸音清，心音可，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双足背动脉搏动减弱，双足针刺觉减弱。辅助检查：辅助检查：HbA1c 7.9%；ALT 35U/L，AST 29U/L，ALP 62U/L,GGT 28U/L；TC 2.3mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L，病毒筛查、肝病自身抗体阴性。腹部超声：肝囊肿；Fibroscan 肝硬度6.9

3、KPA 脂肪衰减258db/m。4 腹部超声：无脂肪肝；Fibroscan：脂肪衰减258db/m(240-265db/m 轻度)；患者质疑：到底有没有脂肪肝？建议肝活检，患者拒绝5循证医学实践五部曲提出问题提出问题1检索证据检索证据2评价证据评价证据3临床决策临床决策4总结经验总结经验567FibroscanFibroscan与肝活检相比对脂肪肝诊断与肝活检相比对脂肪肝诊断的敏感性、特异性？的敏感性、特异性？提出问题8根据PICO提出的临床问题Liver biopsyspecificity and sensibility FibroScanIInterventionCcomparison O

4、outcome non-alcoholicfatty liver diseasePpatient循证医学实践五部曲检索证据检索证据2提出问题提出问题1评价证据评价证据3临床决策临床决策4总结经验总结经验5910检索证据2选择合适数据库3检索结果检索原则111检索原则2 1 临床实践指南临床实践指南随机对照试验证据（随机对照试验证据（RCTRCT）随机对照试验研究的系统综述随机对照试验研究的系统综述3 12选择合适的数据库二次研究证据二次研究证据数据库数据库原始研究证据原始研究证据数据库数据库临床实践指南临床实践指南数据库数据库美国国家指南数据库 中国临床指南文库 Cochrane图书馆 APC

5、 Journal Club Up To Date Database of Reviews of Effects PubMed Clinical Queries 中国生物医学文献数据库（CBM）CNKI万方维普 Pubmed 13查阅文献查阅文献14检索结果题目：Utility of controlled attenuation parameter measurementfor assessing liver steatosis in Japanese patients withchronic liver diseases来源来源：PubMedHepatol Res.2013 Nov;43(11

6、):1182-9.2.218结论结论：The CAP is a promising tool for rapidly and noninvasively diagnosing steatosis.循证医学实践五部曲评价证据评价证据3提出问题提出问题1检索证据检索证据2临床决策临床决策4总结经验总结经验51516证据评价证据的真实性12证据的重要性 3证据的实用性 17证据评价真实性是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究1如果该试验应用于另一组病例，是否具有同样的真实性如果该试验应用于另一组病例，是否具有同样的真实

7、性4该诊断性试验是否包括了适当的病谱该诊断性试验是否包括了适当的病谱 2该诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用该诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用318证据评价真实性是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究1是是19证据评价真实性该诊断性试验是否包括了适当的病谱该诊断性试验是否包括了适当的病谱 2是是20证据评价真实性该诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用该诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用3否否我们的参考标准是确切可靠的金标准，我们的参考标准是确切可靠的金标准，不会顾及

8、新的诊断性试验结果如何，这不会顾及新的诊断性试验结果如何，这对诊断都不会有所改变对诊断都不会有所改变21证据评价真实性如果该试验应用于另一组病例，是否具有同样的真实性如果该试验应用于另一组病例，是否具有同样的真实性4是是22证据评价2证据的重要性 证据的真实性13证据的适用性 23证据评价重要性是否通过该诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病是否通过该诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病5是否进行了分层似然比的计算是否进行了分层似然比的计算624证据评价重要性25证据评价重要性26证据评价重要性1.敏感度=a/a+c2.特异度=d/b+d3.准确度=a+d/a+b+c

9、+d4.阳性预测值=a/a+b5.诊断比值比=ad/bc6.阳性似然比=SEN/1-SPE金标准金标准有病有病无病无病诊断性试验诊断性试验阳性（阳性（+）aba+b阴性（阴性（-）cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d27证据评价重要性活检活检有病有病 无病无病FibroScan阳性（阳性（+）472370阴性（阴性（-）77885合计合计54101155 敏感度=87%特异度=77.2%准确度=80.6阳性预测值=75.2诊断比值比=22.77阳性似然比=3.81628验前概率的估计1 医师本人的临床经验医师本人的临床经验 该病在当地的发生情况（群体发病率）该病在当地的发生情况（群体发

10、病率）诊断性试验的应用范围是否符合我们的病例诊断性试验的应用范围是否符合我们的病例 29验前概率的估计1NAFLDNAFLD1.World Gastroenterology Organisation Global Guidelines：Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis，20142.林爱萍,于建等.糖尿病合并非酒精性脂肪肝的研究现状.现代生物医学进展.2010.10(19):3762-3764.3.Byrne CD.Dorothy Hodgkin Lecture 2012:non-alcoholic

11、 fatty liver disease,insulin resistance and ectopic fat:a new problem in diabetes management.Diabet Med.2012 Sep;29(9):1098-107.30证据评价重要性 阳性似然比阳性似然比=敏感度敏感度/（1-1-特异度）特异度）=3.8163.816 阴性似然比阴性似然比=（1-1-敏感度）敏感度）/特异度特异度=0.1680.168 验前概率验前概率：70%70%验前比值验前比值=验前概率验前概率/（1-1-验前概率）验前概率）=2.332.33 验后比值验后比值=验前比值验前比值似

12、然比似然比=8.898.89 验后概率验后概率=验后比值验后比值/(1+/(1+验后比值验后比值)=)=89.9%89.9%31证据评价重要性是否通过该诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病是否通过该诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病5是否进行了分层似然比的计算是否进行了分层似然比的计算6否否是是32证据评价证据的真实性12证据的重要性 3证据的实用性 33证据评价实用性 0 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%A阈值阈值B阈值阈值不需作诊断试验，不需要治疗进行诊断性试验并作相应治疗不需再进做诊断试验，只需恰当合理治疗诊断诊断治疗阈值分析示

13、意图治疗阈值分析示意图89.9%A阈值：诊断阈值阈值：诊断阈值 B阈值：诊断阈值：诊断-治疗阈值治疗阈值引自引自 Sackett DL,200034证据评价实用性1检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理9是是1该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测7是是我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率8是是循证医学实践五部曲临床决策临床决策4提出问题提出问题1检索证据检索证据2评价证据评价证据3总结经验总结经验53536应用证据指导临床决策FibroscanFibroscan，方法简单，没，方法简单，没有创伤，且对脂肪肝诊断有创伤，且对脂肪肝诊断有较高的敏感性和特异性。有较高的敏感性和特异性。患者患者FibroscanFibroscan为为258dbm(232.5),258dbm(232.5),故考虑该故考虑该患者应诊断为轻度脂肪肝。患者应诊断为轻度脂肪肝。循证医学实践五部曲提出问题提出问题1检索证据检索证据2评价证据评价证据3临床决策临床决策4总结经验总结经验53738总结经验 对于2型糖尿病患者应常规行FibroScan检查，以了解肝硬度和肝脏脂肪变性情况，其对脂肪肝诊断有较高的敏感性、特异性。39谢谢！谢谢！