快速性心律失常诊治老腰课件.ppt

1、快速性心律失常诊治老腰（优选）快速性心律失常诊治老腰 室上性室上性快速心律失常快速心律失常室性室上性心律失常室室 上上 性性心律失常心律失常血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学稳定血流动力学稳定宽宽QRS心动过速心动过速窄窄QRS心动过速心动过速宽宽QRSQRS心动过速急诊处理心动过速急诊处理心电图示心率大心电图示心率大于于100次次/分分QRS波群大于波群大于120ms宽宽QRS心动过速心动过速有血液动力学改有血液动力学改变按室速处理变按室速处理流程图流程图房室结折返性心动过速v多发生于无器质性心脏病v频率140-250次/分v突发突止伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续

2、单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量频率140-250次/分房颤的转复即刻成功率低 同步单相波能量50 J电除颤药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特有血液动力学改变按室速处理药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr，APD，复极离散增大20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低V

3、F发生率，增加死亡率无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药QRS波群宽大畸形，时限0.控制心室率，药物或电转复PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kgA类，kr、ks房室结折返性心动过速v折返环位于房室交界区v多见慢快型AVNRTvEKG：P波于QRS之中或之后，RP70ms阵发性室上性心动过速EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律地高辛地高辛胺碘酮胺碘酮v心功能代偿心功能代偿v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v阻滞剂阻滞剂v地高辛地高辛v直流电复律直流电复律

4、v可考虑：普鲁卡因胺、可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔胺碘酮、索他洛尔 房室结折返性心动过速 药物治疗v预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。、类抗心律失常药非常规用药v单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg可使部分AVNRT终止持续时间在48h内无须抗凝预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特抗心律失常药物胺碘酮A类，kr、ksQRS波群宽大畸形，时限0.持续时间在48h内无须抗凝持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前

5、，可静脉维持。QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分 同步单相波能量50 J电除颤不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT治疗：胺碘酮150mg缓慢静注10分钟；同步单相波能量50 J电除颤除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症非递减传导，8%的旁路递减伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后

6、PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，电生理心室除极前均有H波不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT治疗：胺碘酮150mg缓慢静注10分钟；房颤后窦律的维持最常用药物频率140-250次/分房室结折返性心动过速-有效根治AVNRT（98%）导管消融交界性心动过速定义v局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与v非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后局灶性交界性心动过速EKGv心率110250次/分v窄QRS波或典型束支传导阻滞图形v存在房室分离v电生理心室除极前均有H波非阵发性

7、交界性心动过速EKGv窄QRS波v心率70120次/分v房室分离治疗v针对病因治疗v非阵发性交界性心动过速持续发作可Ca拮抗剂、B受体阻制剂房室折返性心动过速v非递减传导，8%的旁路递减v具有前向或逆向传导vPJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，房室折返性心动过速分类v隐匿性 旁路只逆向传导v显 性 旁路只前向传导预激合并房颤v前向不应期短v心率快，危及生命预激合并房颤v即刻同步电复律v药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺v情况稳定,射频消融宽QRS心动过速约约5050的宽的宽QRSQRS心动过速为室上性起源伴异心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：常的房室传导，

8、包括：预先存在的束支阻滞预先存在的束支阻滞预激预激抗心律失常药物引起的异常抗心律失常药物引起的异常宽宽QRSQRS心动过速若血流动力学不稳定则应立心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗则应先建立准确诊断以指导治疗持续时间在48h内无须抗凝频率多在140200次/分，节律可不齐；显 性 旁路只前向传导控制心室率，药物或电转复抗心律失常药物利多卡因A类，kr、ksVF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特抗心律失常药物胺碘酮QR

9、S-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分QRS波群宽大畸形，时限0.复律前华法林抗凝，直到INR2.抗心律失常药物胺碘酮宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。电生理心室除极前均有H波快速性心律失常诊治老腰药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺治疗电风暴-胺碘酮和B受体阻制剂最有效PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，B类，心肌缺血时钠通道阻制作用强持续时间在48h内无须抗凝宽宽QRS心动过速心动过速（WCT）主要原因）主要原因SVT伴束支阻滞伴束支阻滞

10、1520%VT80%SVT经旁道前传经旁道前传15%节律不齐的WQRSTv尖端扭转性室速易于识别尖端扭转性室速易于识别v除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症阻滞或预激综合症VAVA呈呈2 2：1 1传导传导VTVT 维拉帕米B受体阻制剂腺甘地尔硫卓快速心律失常药物快速心律失常药物普鲁卡因胺丙吡胺普罗帕酮氟卡尼胺碘酮房室结旁路室上性急诊处理室上性急诊处理123血流动力学血流动力学不不 稳稳 定定同步直流同步直流电除颤电除颤 血流动力学血流动力学稳稳 定定刺激迷走刺激

11、迷走神神 经经药物应用药物应用纠正低钾纠正低钾低镁血症低镁血症心房颤动心房颤动控制心室率，控制心室率，药物或电转药物或电转复复室上性急诊处理室上性急诊处理456心房扑动心房扑动多源性房性多源性房性心动过速心动过速心率心率110次次/分，可应用分，可应用维拉帕米维拉帕米心心 房房 扑扑 动动药物治疗无效药物治疗无效选择电复律，选择电复律，仅需较低能量仅需较低能量20100J预激综合征预激综合征可给予普罗可给予普罗帕酮、索他帕酮、索他洛尔或胺碘洛尔或胺碘酮治疗酮治疗房颤病因房颤病因冠心病冠心病甲亢性心脏病甲亢性心脏病缩窄性心包炎缩窄性心包炎高血压性心脏病高血压性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病房颤处

12、理流程图房颤处理流程图房颤的处理v节律控制v室率控制v抗凝、预防栓塞房颤的并发症v血栓栓塞v心力衰竭v心肌缺血v心动过速性心肌病房颤复律v药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特v直流电复律房颤复律v药物复律48h内房颤，潜在病因不复律v直流电复律伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定房颤复律抗凝v持续时间在48h内无须抗凝v超过48h复律前华法林抗凝，直到INR2.03.0三个星期后经TEE检查无心房血栓,静脉应用肝素,复律后华法林合用直到INR2.0停肝素除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象

13、见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药频率多在140200次/分，节律可不齐；非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤 同步单相波能量50 J电除颤持续时间在48h内无须抗凝A类，kr、ks持续时间在48h内无须抗凝VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，

14、心房心室均不参与有效根治AVNRT（98%）抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期C类，钠通道阻制作用强，解离常数长药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100JC类，钠通道阻制作用强，解离常数长VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，同步单相波能量50 J电除颤抗心律失常药物利多卡因房颤复律抗凝v不论房颤是自行转复,还是经药物、电复律均再抗凝治疗4周2006房颤认识和治疗建议室性心律失常室性心律失常心心 室室颤颤 动动 室室 性

15、性心动过速心动过速尖尖 端端扭转性室速扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分频率多在140200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著遗传性心律失常遗传性心律失常ARVCARVC儿茶酚胺儿茶酚胺敏感性室敏感性室速速LQTSSQTSBrugard综综合症合症TdP的发生机理的发生机理u三层心肌不应期差异三层心肌不应期差异u早期后除极早期后除极u透壁折返透壁折返EAD室性心动过速室性心动过速尖端扭转性室速尖端扭转性室速室性心律失常急

16、诊处理室性心律失常急诊处理发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VF）行）行1次非同步除颤次非同步除颤VF或或VT除颤后无效，可应用胺碘酮除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速，快速静脉注射后再重复静脉注射后再重复1次电除颤次电除颤VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl），以防再发），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱，调整酸碱平衡紊乱发

17、生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与控制心室率，药物或电转复频率多在140200次/分，节律可不齐；局灶性交界性心动过速EKG有血液动力学改变按室速处理约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：房颤后窦律的维持最常用药物局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J房颤后窦律的维持最常用药物有效根治A

18、VNRT（98%）窄QRS波或典型束支传导阻滞图形心率110250次/分宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特电生理心室除极前均有H波抗心律失常药物胺碘酮伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量持续时间在48h内无须抗凝局灶性交界性心动过速EKG室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理尖端扭转性室速应先给硫酸镁尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用，用5%葡萄糖液葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉

19、滴注静脉滴注，同时异丙肾上腺维持，纠正电解质伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量波除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量，如不成功，可增加除颤能量不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状的持续单一形状VT治疗：治疗：胺碘酮胺碘酮150mg缓慢静缓慢静注注10分钟；分钟；同步单相波能量同步单相波能量50 J电除颤电除颤室性心律失常室性心律失常非药物治疗非药物治疗ICD类指征v心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤

20、、血流动力学不稳定室速，v缺血性心脏病，心梗后40天，LVEF 30%,长期优化治疗,NYHA-,预期生存超过一年v非缺血性心脏病，LVEF 30%,长期优化治疗,NYHA-,预期生存超过一年心心 室室 颤颤 动动预激合并房颤缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦窦 性性停停 搏搏 病病 窦窦综合征综合征 严严 重重房室阻滞房室阻滞缓慢依赖性缓慢依赖性室速、室颤室速、室颤缓缓 慢慢 性性致命心律致命心律失失 常常 二度二度型房室阻滞型房室阻滞二度二度型房室阻滞型房室阻滞三度房室阻滞三度房室阻滞抗心律失常药物奎尼丁vA类，kr、ksv主要作用M细胞，使M细胞动作电位时程延长，TDR加大，Tdp发生增加v

21、加大剂量Tdp发生减少抗心律失常药物普罗帕酮vC类，钠通道阻制作用强，解离常数长v缺血，膜电位低的心肌作用大v抑制左室功能v无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药抗心律失常药物利多卡因vB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强v20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率v利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮抗心律失常药物胺碘酮v类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具、v延长心房心室ADP，不诱发后除极电位，不诱发TDPv抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆

22、向有效不应期房颤后窦律的维持最常用药物抗心律失常药物胺碘酮抗心律失常药物引起的异常房颤后窦律的维持最常用药物有血液动力学改变按室速处理 同步单相波能量50 J电除颤多发生于无器质性心脏病类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具、急性心梗伴房颤类用药隐匿性 旁路只逆向传导显 性 旁路只前向传导房颤后窦律的维持最常用药物抗心律失常药物利多卡因心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr，APD，复极离散增大频率多在140200次/分，节律可不齐；预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。同步单相波能量50 J电除颤快速性心律失常诊治老腰非递减传导，8%的旁路递减宽QRS心动

23、过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；房颤的转复即刻成功率低约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：抗心律失常药物胺碘酮v房颤的转复即刻成功率低v房颤后窦律的维持最常用药物v急性心梗伴房颤类用药v治疗电风暴-胺碘酮和B受体阻制剂最有效 同步单相波能量50 J电除颤发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤抗心律失常药物利多卡因心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见

24、于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后抗心律失常药物普罗帕酮 同步单相波能量50 J电除颤药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J频率多在140200次/分，节律可不齐；心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr，APD，复极离散增大有血液动力学改变按室速处理房颤后窦律的维持最常用药物QRS波群宽大畸形，时限0.PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特有效根治AVNRT（98%）缺血，膜电位低的心肌作用大有血液动力学改变按室速处理非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后持续时间在48h

25、内无须抗凝窄QRS波或典型束支传导阻滞图形频率140-250次/分控制心室率，药物或电转复持续时间在48h内无须抗凝20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg抗心律失常药物胺碘酮窄QRS波或典型束支传导阻滞图形无器质性心

26、脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.抗心律失常药物胺碘酮QRS波群大于120ms隐匿性 旁路只逆向传导抗心律失常药物奎尼丁伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤频率多在140200次/分，节律可不齐；抗心律失常药物利多卡因QRS波群大于120ms窄QRS波或典型束支传导阻滞图形若稳定，则应先建立准确诊断以指导治

27、疗频率140-250次/分抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤电生理心室除极前均有H波发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤持续时间在48h内无须抗凝心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr，APD，复极离散增大非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前，可静脉维持。20个随机试验、5个荟萃分析

28、，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg药物复律-普罗帕酮、胺碘酮、依布利特宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；C类，钠通道阻制作用强，解离常数长频率140-250次/分加大剂量Tdp发生减少房颤后窦律的维持最常用药物类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具、主要作用M细胞，使M细胞动作电位时程延长，TDR加大，Tdp发生增加抗心律失常药物胺碘酮v持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前，可静脉维持。最后电复律v室颤或无脉室速：2-3次电除颤和血管加压药无效，胺碘酮300mg静推，无效10-15分追加150mg,转复后初6h1mg/min维持，后18h 0.5mg/min维持