急性冠脉综合征的诊断及治疗课件.ppt

1、急性冠脉综合征的诊断及治疗1、STEMI 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死2、NSTEMI 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死3、UA 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛OR:1、STE-ACS 2、NSTE-ACS外膜外膜稳定斑块（病变）稳定斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)外膜外膜lipid core脂质核不稳定斑块（病变）不稳定斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的血侵蚀口的血小板凝聚小板凝聚。胸部不适、胸痛胸部不适、胸

2、痛病史、体检和系列心电病史、体检和系列心电图图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAPAsprin300mg Clopidogrel300600mg其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mg负荷剂量3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.3 月 双盲治疗 12 月，平均持续9个月根据体重调整剂量：如体重60kg，剂量为30mg，体重每增加10kg，

3、剂量增加5mg，最大剂量为50mg。ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI减小梗塞面积或发生危险STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。ACCF/AHA/SCAI2011指南For STEMI：Fox KA,Mehta SR,Peters R,et al.发病1224小时内临床症状小时的高危患者发病1224小时内临床症状小时的高危患者3、有心脏电活动不稳定；3、UA 不稳定型心绞痛75岁以上（IIa类）。STEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内直接PCI抗凝治疗方案主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗药物治疗UA/NSTEMI患者急性ST段抬高

4、性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死 治疗目的治疗目的:防止死亡 减小梗塞面积或发生危险 预防再梗和其他并发症时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命时间就是患者今后的生活质量时间就是患者今后的生活质量Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.2-8天天STEMI患者患者症状发作症状发作12h内入内入院（院（N=3491）随机随机国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗波立维波立维3

5、00mg负荷剂量负荷剂量+75mg/天维持剂量天维持剂量(n=1752)安慰剂匹配安慰剂匹配(n=1739)|主要终点：动脉闭塞、主要终点：动脉闭塞、死亡、死亡、再发心梗再发心梗 Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P0.001)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502.波立维波立维75mg qd+ASA 75-325 mg/日日(n=6259)安慰剂匹配安慰剂匹配+AS

6、A 75-325 mg/日日(n=6303)第第1天天6 月月.随访随访9 月月.随访随访12 月月.或最后一次随访或最后一次随访3 月月.随访随访出院随访出院随访1 月月.随访随访UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机3 月 双盲治疗 12 月，平均持续9个月|国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中Fox KA,Mehta SR,Peters R,et al.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RR

7、R=18%(P0.05)血运重建UA/NSTEMI患者Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.冠状动脉内粥样硬化冠状动脉内粥样硬化易损性斑块易损性斑块的存在的存在血小板等激活，导致血栓形成血小板等激活，导致血栓形成血管完全或不完全阻塞血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀NSTEMI(+)STEMI(+)急

8、性期心肌缺血或坏死急性期心肌缺血或坏死长期病变进展、易反复长期病变进展、易反复斑块往往多发斑块往往多发并愈合缓慢并愈合缓慢ST段抬高段抬高非非ST段抬高段抬高心电图心电图心肌损伤标心肌损伤标志物志物Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率随访时间(天)Anders

9、on JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2010;38(8):675-90.Wright RS,Anderson JL,Adams CD,et al.Circulation.2011;123(18):2022-60.Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr

10、,et al.Circulation.2009;120(22):2271-306.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.Van de Werf F,Bax J,Betriu A,et al.Eur Heart J.2008;29(23):2909-45.Prevent constipation要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。3、有心脏电活动不稳定；普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。ASA 75-325 m

11、g/日Eur Heart J.2003;108(14):1664-72.其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞+75mg/天维持剂量ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI对STEMI患者EMS运输到有直接PCI 能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMCdevice time 90分钟。75岁以上（IIa类）。心衰、血流动力学不稳定、持续VT时间就是患者今后的生活质量ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIKushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al.+

12、75mg/天维持剂量无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。急性非ST段抬高性心肌梗死硝酸酯、钙离子拮抗剂在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GP b/a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）Fox KA,Mehta SR,Peters

13、 R,et al.机双盲平行对照临床研究Correct water electrolyte acid-base balance disturbance。ACCF/AHA/SCAI2011指南For STEMI：Revascularization急性冠脉综合症病人的院内治疗Circulation.血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。直接PCI是首选策略。2011;123(18):2022-60.Fox KA,Mehta SR,Peters R,et al.症状发作12h内入院（N=3491）波立维300mg负荷剂量心衰、血流动力学不稳定、持续VT2-8

14、天动脉闭塞/死亡/再梗N Engl J Med.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP b/a受体拮抗剂治疗 证据：CUFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP b/a受体拮抗剂治疗 证据：C戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等3、有心脏电活动不稳定；发病24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者轻至中度肾功能不全，EF40%（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗N Engl J Med.发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.CLASS III:Oxygen upta

15、ke。对STEMI患者EMS运输到有直接PCI 能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMCdevice time 90分钟。ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIThrombolysis2003;108(14):1664-72.ACCF/AHA/SCAI2011指南For STEMI：硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等2001,345:494-502.机双盲平行对照临床研究N Engl J Med.I类类 在在UA/NSTEMI患者中，无论开始病情稳定与患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁

16、忌症，均可应用早期有创策略（入院后术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后24小时小时内）。：内）。：1、有顽固性心绞痛；、有顽固性心绞痛；2、有血流动力学不稳定；、有血流动力学不稳定；3、有心脏电活动不稳定；、有心脏电活动不稳定；4、伴随临床事件风险增高；、伴随临床事件风险增高；社区再灌注治疗的准备和系统目标社区再灌注治疗的准备和系统目标直接直接PCI辅助抗栓治疗方案辅助抗栓治疗方案时间就是患者今后的生活质量轻至中度肾功能不全，EF40%对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI 能力的医院，FMCdevice time 120分钟。Wright RS,Ander

17、son JL,Adams CD,et al.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GP b/a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）2005;352(12):1179-89.2009;120(22):2271-306.6月内PCI史，CABG史，糖尿病脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。2、NSTEMI 急性非ST段抬高型心肌梗死波立维300mg负荷剂量无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流

18、动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。如发病时间在1224小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。风险评分低（例如GRACE或TIMI）血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。Time is muscle2003;108(14):1664-72.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。中华医学会心血管病学分会.溶栓、PCI、CABG发病24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者Asprin300mg Clopidogrel300600mg临床证据表明

19、溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞社区再灌注治疗的准备和系统目标机双盲平行对照临床研究脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。Time is muscle1、STEMI 急性ST段抬高型心肌梗死ACCF/AHA/SCAI2011 GUIDEFor STEMI patient：直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。Circulation.Prevent constipationPrevent constipation心衰、血流动力学不稳定、持续VTTime is muscleACCF/AHA/SCAI2011指南For UA/USTEMI：主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗+75mg/天维持剂量3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.时间就是患者今后的生活质量