急诊危重病监护课件.ppt

1、大家好大家好第八章第八章 急诊危重病监护急诊危重病监护急救医学急救医学第八章 急诊危重症监护 第一节第一节 ICU的任务与配置的任务与配置v一、ICU的任务v1、ICU的产生背景v2、ICU的概念 是一门新兴的跨专业边缘学科主要研究危重病是一门新兴的跨专业边缘学科主要研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门学科。测和治疗问题的一门学科。其临床处理对象为危重但经抢救治疗后有可能其临床处理对象为危重但经抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人，它的主要工作场所为重症好转或痊愈的病人，它的主要工作场所为重症监护治疗病房，核心技术为器官功能监

2、测与支监护治疗病房，核心技术为器官功能监测与支持技术。持技术。第八章 急诊危重症监护 v3、ICU的任务v经过专业训练的医护人员应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量，从而危重患者的抢救成功率，降低致残率和死亡率。第八章 急诊危重症监护 4、ICU的范畴（收治对象）的范畴（收治对象）急性急性可逆性可逆性危重病人危重病人高危病人高危病人慢性病急性加重期病人慢性病急性加重期病人 非收治对象：非收治对象：急慢性病的急慢性病的不可逆不可逆恶化病人；恶化病人；恶性肿瘤病人的恶性肿瘤病人的临终临

3、终状态。状态。第八章 急诊危重症监护 v二、ICU的配置v1、专科ICU、综合ICU、急诊ICUv2、ICU规模：根据医院规模、总床位数或某科室有多少病人需要监护来决定。一般ICU的监护病床数占医院病床总数的2%-8%为宜。v3、ICU人员配备v 一般综合性ICU医生与床位比例为（0.81）1。护士与床位比例为（2.53）1以上。v4、ICU医护人员专业要求第八章 急诊危重症监护 v5、ICU的医疗管理ICU的收治范围第八章 急诊危重症监护 v 创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者v 心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者心肺脑复苏术后需

4、对其功能进行较长时间支持者v 严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤v 物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺 水、水、v 触电、虫蛇咬伤、中暑触电、虫蛇咬伤、中暑v 有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者v 各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者高危患者v 严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者v 严重的代谢障碍性疾病严重的代谢障碍性疾病v 各类大出血、突然昏迷、抽搐

5、、呼吸衰竭等各系统器官功能不各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者全需要支持者v 脏器移植术后及其它需要强护理者脏器移植术后及其它需要强护理者第八章 急诊危重症监护 v7、ICU病房建设标准v8、ICU的监护设备配置第八章 急诊危重症监护 第二节 危重病情监测技术v 1、正常体温：v 口腔舌下温度为口腔舌下温度为36.3 37.2 v 腋窝温度为腋窝温度为36 37v 直肠温度为直肠温度为36.5 37.5v 2、测温部位：v （1）直肠温度）直肠温度 v （2）食管温度）食管温度 v （3）鼻咽温度）鼻咽温度v （4）耳膜温度）耳膜温度 v （5）口腔和腋下温度）

6、口腔和腋下温度v （6）皮肤与中心温度差）皮肤与中心温度差v 平均皮肤温度平均皮肤温度=0.3（胸壁温度（胸壁温度+上臂温度）上臂温度）+0.2（大腿温度（大腿温度+小腿小腿温度）温度）v 3、异常体温：分为发热和体温降低两种第八章 急诊危重症监护 二、呼吸监测二、呼吸监测v 呼吸功能的监测主要包括：临床症状、体征、呼吸基本参数、肺功能监测、血气分析和影像学表现。v（一）呼吸运动、频率的监测第八章 急诊危重症监护 第八章 急诊危重症监护 第八章 急诊危重症监护 v 3、呼吸节律的异常v（1）潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸

7、，见于神经系统疾病及某些中毒，如脑炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒等。v（2）间停呼吸：表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，这种呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常为临终前出现。v（3）抑制性呼吸：为胸部剧痛所致的吸气突然中断，常见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部严重外伤等。第八章 急诊危重症监护 v（二）肺功能监测v（1）潮气量（VT）潮气量潮气量=每分钟通气量每分钟通气量/呼呼吸频率吸频率v正常值：正常值：57ml/kgv5ml/kg是进行人工通气的指征之一是进行人工通气的指征之一（2）肺活量（VC）正常肺活量为正常肺活量为 30-70ml/kg。小于小于15 ml/kg用呼

8、吸机指征。用呼吸机指征。大于大于15 ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一。为撤掉呼吸机的指标之一。第八章 急诊危重症监护 v（3）每分钟通气量（V或VE）：在静止状态下，每分钟呼出或吸入的气量，是潮在静止状态下，每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。气量与每分钟呼吸频率的乘积。v正常值：男正常值：男6.6L/min，女，女4.2L/minv大于10L/min提示过度通气，提示过度通气，小于3L/min提示通提示通气不足气不足v（4）每分钟肺泡通气量（VA）：在静息状态下，每在静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量为分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有

9、效通气量为每分钟肺泡通气量。每分钟肺泡通气量。v正常值70ml/svVA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因。第八章 急诊危重症监护 v（5）功能残气量（FRC）是平静呼气后肺内所残留是平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气的气量。可衡量肺泡是否过度通气vFRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使 V/Q比例失调，肺内气流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺萎缩和肺不张。v（6）通气/血流比值（V/Q）v正常值：0.8vV/Q大于0.8表示肺灌注不足，V/Q小于0.8表示通气不足。第八章 急诊危重症监护 v 血液气体分析有助于对呼吸状态的全面而精确的

10、血液气体分析有助于对呼吸状态的全面而精确的 分析判断，评价呼吸器治疗效果，调整呼吸器参数。分析判断，评价呼吸器治疗效果，调整呼吸器参数。v 1、pH v 血液酸碱度，是血液酸碱度，是H+负对数。负对数。v 正常值：v 动脉血中的动脉血中的pH为为 7.35 7.45，平均，平均7.40。第八章 急诊危重症监护 v 临床意义：v pH7.35为失代偿性酸中毒或酸血症。为失代偿性酸中毒或酸血症。v pH7.45为失代偿性碱中毒或碱血症。为失代偿性碱中毒或碱血症。v pH：7.35 7.45有三种情况：有三种情况：v 正常，无酸碱失衡；正常，无酸碱失衡；v 代偿了的酸碱紊乱；代偿了的酸碱紊乱；v 互

11、相抵消的酸碱紊乱。互相抵消的酸碱紊乱。v 酸血症时：酸血症时：v pH从从7.40降至降至7.20时，神志恍惚嗜睡，时，神志恍惚嗜睡，v 心输出量降低心输出量降低30%。v pH从从7.40降至降至7.00时，变为浅昏迷或深时，变为浅昏迷或深 v 昏迷，心输出量约降低昏迷，心输出量约降低50%60%。第八章 急诊危重症监护 2、PaCO2(动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压)v v 是指物理溶解在动脉血中的是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。所产生的张力。v 正常值：v 3545mmHg v 平均平均40mmHg 临床意义：v 判断肺泡通气量判断肺泡通气量 v 判断呼吸性酸碱失衡判断

12、呼吸性酸碱失衡 v 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及判断代谢性酸碱失衡有否代偿及 v 复合性酸碱失衡复合性酸碱失衡 v 诊断诊断II型呼吸衰竭必备的条件型呼吸衰竭必备的条件 其他方面作用其他方面作用第八章 急诊危重症监护 3、PaO2(动脉血氧分压动脉血氧分压)v v 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。吸入气的氧分量吸入气的氧分量(FiO2)：v 鼻导管吸氧浓度鼻导管吸氧浓度=21+4氧流量氧流量(L/min)v 吸入的氧分压吸入的氧分压(PiO2)=(76047)FiO2 正常值：v 中青年中青年 PaO2正常值为正常值为90100mmHg v 临床意义 v

13、 衡量有无缺氧及缺氧的程度：衡量有无缺氧及缺氧的程度：v 低氧血症标准分级：低氧血症标准分级：v 9060mmHg 轻度缺氧轻度缺氧v 6040mmHg 中度缺氧中度缺氧v 4020mmHg 重度缺氧重度缺氧第八章 急诊危重症监护 v 判断呼吸衰竭判断呼吸衰竭v 诊断标准：海平面，诊断标准：海平面，760mmHg大气压大气压v 休息状态休息状态v 吸室内空气吸室内空气v 判断酸碱失衡的间接指标判断酸碱失衡的间接指标v PaO240mmHg，机体乳酸产量增加。，机体乳酸产量增加。v PaO235mmHg，血内乳酸增加，血内乳酸增加2倍。倍。v PaO230mmHg，血内乳酸增加，血内乳酸增加3倍

14、。倍。第八章 急诊危重症监护 4、SaO2（SAT）动脉血氧饱和度）动脉血氧饱和度v 指动脉血单位指动脉血单位Hb带带O2的百分比的百分比。v 正常值：96%100%v 临床意义:v 与与PaO2高低，高低，Hb与氧的亲和力有关。与氧的亲和力有关。v 血红蛋白氧合解离曲线的特点，既有利于血液从血红蛋白氧合解离曲线的特点，既有利于血液从 v 肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。v 曲线右移，曲线右移，HbO2容易释放容易释放O2，供组织利用。，供组织利用。v 曲线左移，曲线左移，HbO2结合牢固，结合牢固，O2不易释放出来，不易释放出来，v 组织可利用组织

15、可利用O2减少，加重组织缺氧。减少，加重组织缺氧。第八章 急诊危重症监护 5、CaO2（动脉血（动脉血O2含量）含量）v 指指100ml动脉血中携带动脉血中携带O2的毫升数。它包括与的毫升数。它包括与Hb结合氧的量，结合氧的量，还包括溶解于血浆中的还包括溶解于血浆中的O2量，即量，即 CaO2 PaO20.00315+1.34 Hb SaO2 v 正常值：1620ml/dl v 临床意义:CaO2受受PaO2与与Hb质与量的影响，故呼吸、质与量的影响，故呼吸、血液、循环都有影血液、循环都有影响。响。第八章 急诊危重症监护 6、AB（实际（实际HCO3）v 实际测得的动脉血中实际测得的动脉血中H

16、CO3 量量 v 正常值：253mmol/L 临床意义：AB受呼吸和代谢的双重影响。受呼吸和代谢的双重影响。呼吸性酸中毒代偿，呼吸性酸中毒代偿，AB是以是以 PaCO2(mmHg)0.35 的规律的规律增加，最大代偿一般可达到增加，最大代偿一般可达到40mmol/L。呼吸性碱中毒代偿，呼吸性碱中毒代偿，AB是以是以 PaCO2(mmHg)0.5 规律降规律降低，最大代偿可降低，最大代偿可降1516mmol/L。pH=pK+logHCO3 PaCO2 =6.1+log20/1=6.1+1.30=7.40第八章 急诊危重症监护 7、SB（标准（标准HCO3）v 取全血在标准状态下测得动脉血中取全血

17、在标准状态下测得动脉血中HCO3 的含量。的含量。v 正常值：253mmol/L v 临床意义：v SB代谢性碱中毒代谢性碱中毒 SB代谢性酸中毒代谢性酸中毒 AB-SB为正值为正值高碳酸血症，说明高碳酸血症，说明ABSB，为，为CO2潴留。潴留。AB-SB为负值为负值低碳酸血症，说明低碳酸血症，说明ABSB，为，为CO2呼出过多。呼出过多。第八章 急诊危重症监护 8、BE（碱剩余）（碱剩余）v 在标准状态下将每升动脉血的在标准状态下将每升动脉血的PH滴定到滴定到7.40时时 所用的酸或碱的所用的酸或碱的mmol数。数。v 正常值：3 mmol/L，平均为，平均为0。v 临床意义：BE正值增大

18、正值增大代谢性碱中毒代谢性碱中毒 v BE负值增大负值增大代谢性酸中毒代谢性酸中毒 BE临床意义与临床意义与SB完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时，完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时，SB与与BE可任选其一。可任选其一。第八章 急诊危重症监护 9、BB（代表缓冲碱总量或碱储备）（代表缓冲碱总量或碱储备）v 是血浆中具有缓冲能力的负离子总量。包括血浆是血浆中具有缓冲能力的负离子总量。包括血浆HCO3占占35，红细胞内，红细胞内HCO3占占18，HbO2与与Hb占占35，血浆蛋白占血浆蛋白占7及有机、无机磷酸盐占及有机、无机磷酸盐占5。v 正常值：4555mmol/Lv 临床意义：BB 代谢性

19、碱中毒或呼酸代偿代谢性碱中毒或呼酸代偿v BB 代谢性酸中毒或呼碱代偿代谢性酸中毒或呼碱代偿第八章 急诊危重症监护 10、AGp（血浆阴离子间隙）（血浆阴离子间隙）v 是血浆中未定阴离子是血浆中未定阴离子(UA)和未定阳离子和未定阳离子(UC)之差。之差。v 正常值：716mmol/L AGp=UAUC=Na+Cl HCO3 公式推导：正常情况下血浆中阴阳离子保持电中性，正常情况下血浆中阴阳离子保持电中性，v 即阴离子总数阳离子总数即阴离子总数阳离子总数 阴离子总数阴离子总数Cl +HCO3+UA 阳离子总数阳离子总数Na+UC 即即Na+UC=Cl +HCO3+UA 将方程移项后：将方程移项

20、后：Na+Cl HCO3 =UAUC=AGp第八章 急诊危重症监护 v 临床意义：v AGp 代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒。肾性代谢性酸中毒。v 代酸的诊断标准：代酸的诊断标准：若临床有明确的高若临床有明确的高AG代酸病史，代酸病史，排除药物与有机酸盐引起的排除药物与有机酸盐引起的AGp升高，升高，如如AGp20mmol/L，可诊断代酸。，可诊断代酸。v 用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。第八章 急诊危重症监护 v 11、TCO2（CO2总量）v pHpK+logHCO3 PaCO2 是分子、分母中所含有

21、是分子、分母中所含有CO2总总数。数。v 正常值：2835mmol/Lv 临床意义：HCO3 TCO2，PaCO2 TCO2，v 故：代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼酸代偿，故：代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼酸代偿，TCO2。HCO3 TCO2，PaCO2 TCO2，故：代酸，故：代酸，TCO2，呼碱，呼碱，TCO2，呼呼碱代偿，碱代偿，TCO2。第八章 急诊危重症监护 v 最重要的最重要的pH、PaCO2、HCO3 三项，称为酸碱失衡分析的三要素。三项，称为酸碱失衡分析的三要素。1、根据PH值确定有无酸血症或碱血症v HCO3原发原发v pH_v PaCO2继发继发v HCO3继发继发v pH

22、_v PaCO2原发原发v HCO3继发继发v pH_v PaCO2原发原发v HCO3原发原发v pH_v PaCO2继发继发第八章 急诊危重症监护 v 2、根据HCO3与PaCO2变量关系，确定有 无复合性酸碱失衡v 当当HCO3与与PaCO2呈反向变量时，应诊断为复呈反向变量时，应诊断为复 合性酸碱失衡。合性酸碱失衡。v 如如HCO3与与PaCO2呈同向变量，有如下情况：呈同向变量，有如下情况：v（1）单纯型酸碱失衡）单纯型酸碱失衡v（2）复合性酸碱失衡）复合性酸碱失衡第八章 急诊危重症监护 v 3、代偿的时间v 体外代偿的方式有二种形式：体外代偿的方式有二种形式：肾代偿肺，肺代偿肾。肾

23、代偿肺，肺代偿肾。v 特点：肺快、肾慢。特点：肺快、肾慢。v 肺代偿起始于代谢分量发生变化后肺代偿起始于代谢分量发生变化后3060分钟，分钟，24小时达高峰。小时达高峰。v 肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后的肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后的 1248小时，小时，57天方能达到高峰。天方能达到高峰。v 代偿的消退仍然遵循代偿的消退仍然遵循“肺快肾慢肺快肾慢”的原则。的原则。第八章 急诊危重症监护 v 4、代偿的限度v 是判断复合性酸碱失衡的主要依据。是判断复合性酸碱失衡的主要依据。v HCO340mmol/L或或15mmol/L就是就是肾脏代谢的极限。肾脏代谢的极限。v 代谢性酸中毒肺

24、代偿的最大限度为代谢性酸中毒肺代偿的最大限度为PaCO2不能低于不能低于15mmHg。v 代谢性碱中毒呼吸代偿最大限度为代谢性碱中毒呼吸代偿最大限度为PaCO2不能大于不能大于55mmHg。第八章 急诊危重症监护 5、根据阴阳离子平衡原则、根据阴阳离子平衡原则 低低Na+血症血症 HCO3 低钠性酸中毒低钠性酸中毒v 高高Na+血症血症 HCO3 高钠性碱中毒高钠性碱中毒 Cl HCO3 高氯性酸中毒高氯性酸中毒 AG HCO3 高高AG代酸代酸 v Cl、AG HCO3 高氯合并高高氯合并高 AG代酸代酸v AG=Na+ClHCO3v 正常值正常值16mmol/L第八章 急诊危重症监护 v

25、根据根据AG与与HCO3判断酸碱失衡判断酸碱失衡v _ _v AG改变改变 HCO3 改变改变 诊断诊断v _v AG HCO3 代酸代酸v AG HCO3 代酸代碱代酸代碱v AG HCO3 代酸呼酸代酸呼酸v AG HCO3 呼酸呼酸v _ _第八章 急诊危重症监护 血气分析参数临床意义及正常值血气分析参数临床意义及正常值项目项目正常值正常值临床意义临床意义pH7.357.45pH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO

26、23545mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（253）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下ABSB，ABSB呼吸因素BE33mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB4555mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG716mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断