急诊呼吸衰竭护理查房推荐课件.ppt

1、急诊呼吸衰竭护理查房（优选）急诊呼吸衰竭护理查房初次评估患者主诉咳嗽咳白色稀痰，气促近三年。痰量多，时有咯血，伴咽部不适。头晕，口苦，大便难解，无发热。有庆大霉素过敏史（入院）HR:100次/分，R：20次/分，BP：133/62mmHg，SpO2：99%。血气分析：pH：7.25，PCO2:55,PO2:58.体格检查三凹征明显，双肺呼吸音粗，下肺闻及湿啰音，心肺未见异常皮肤方面：骶部有7x4cm陈旧性皮损。诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭病情恶化13:20生命体征:T:36.8,HR：100次/分，R：28次/分，BP:66/41mmHg,SpO2:65%,双侧瞳孔3.5mm，对光反射存在，血气

2、分析：pH:7.14，PCO2：49mmHg，PO2:76mmHg,HCO3:16.7mmol/L，BE:-12.3mmol/L护理诊断1.清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关2.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关3.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关4.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关5.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力低下有关6潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克护理措施护理措施1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰2.机械通气 辅助医生进行气管插管，外接呼

3、吸机辅助呼吸，遵医嘱调好模式，参数3.遵医嘱给药 建立静脉通道，遵医嘱给予头孢地嗪，沐舒坦，氨茶碱，安定，多 巴胺等药，注意观察用药后疗效和不良反应4.密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷，留置尿管，观察并记录尿量等5.补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡 ：给予患者鼻饲管喂养6.勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮7.预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CRP,气管切开，电除颤 二次评估10.0010.2511.0012.0013.2014.3015.0015.4516.3018.36神智 清镇静嗜睡心率 100 109 111

4、 127 127 125 121 123 123呼吸 2424242828机辅 机辅 机辅 机辅 机辅血压132/62113/68100/7092/5066/4784/5273/5080/4286/57SpO2996788786592939392PO258417654Pco225354949pH7.257.31 7.147.312：55 白细胞白细胞 37.5109 19:00 体温突然升高达体温突然升高达 39.0 实验室检查实验室检查：床边X光检查显示双肺纹理增多，紊乱，可见多发片状模糊阴影，双肺似见多发结节，边界不清，双肺门结构不清。纵膈影未见增宽，心影不大，双膈低平，双侧肋膈角开大，胸

5、廓肋间隙增宽，锁骨肋骨未见异常。影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺气肿。1.体温过高 与重症肺炎导致肺部感染有关2 清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关3.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关4.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关5.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关6.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关7.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力功能降低有关8潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克护理诊断护理诊断一般护理措施 1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背、雾化吸入遵医嘱给予吸痰。2、遵医嘱持续心电监护，密切

6、观察患者病情及生命体征、血气分析、意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷，观察并记录尿量，保持尿管通畅等。3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素，力月西等药。4、给予物理降温，持续冰帽降温，密切监测体温，勤换衣服，减少汗液刺激；做好口腔护理。5、补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡 经鼻饲管，给予高热量高蛋白高维生素流质饮食，保持鼻饲管通畅。6、勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮。7、经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅8、预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CPR、气管切开，电除颤等 护理评价1、病人体温稍降，但仍超

7、出正常范围2、病人血压，SpO2稍微升高，但仍低于正常范围 3、病人pH，Pco2，PO2有所变化，但是仍然没有恢复在正常范围内4、病人整目前病情，生命体征都不稳定。护理相关知识延伸（一）呼吸衰竭（一）呼吸衰竭 1 概念：概念：指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。2 动脉血氧分压可作为诊断的依据：动脉血

8、氧分压可作为诊断的依据：(明确诊断明确诊断)静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二，伴或不伴二氧化碳分压高于氧化碳分压高于50 mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭 3 按动脉血氧分析分（血气分类）：按动脉血氧分析分（血气分类）：1）型（缺氧性呼衰）：型（缺氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。仅有缺氧，无二氧化碳潴留。（换气障碍）（换气障碍）2）型（高碳酸性呼衰）：型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。既有缺氧，又有二氧化碳潴留

9、。（肺泡通气不足）（肺泡通气不足）4 治疗要点治疗要点（一）通畅气道、氧疗1清除呼吸道分泌物 2缓解支气管痉挛 3建立人工气道（气管插管）（二）增加通气（二）增加通气1呼吸中枢兴奋剂 2机械通气（呼吸机）（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 （呼酸和代酸，低钾）（四）控制感染（使用敏感抗生素）（五）治疗合并症（抗休克）保持气道通畅的方法(1)吸入异物的急救手法：首先使用牙垫或开口器开启口腔，并清除口腔内异物;以压舌板或食指刺激咽部，同时以Heimlich手法使患者上腹部腹压急速增加，可排除一些气道内异物(2)支气管镜摘除异物 1.上气道异物阻塞的救治2.药物治疗 对于上气道阻塞有效的药物主要为肾上腺

10、素和糖皮质激素3.气管插管或气管切开术 4.氦-氧混合气体 5.手术治疗 采用喉气管切除和重建进行治疗，进行扁桃体摘除 6.激光治疗 7.气管支架 用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄高热降温的方法高热降温的方法一、局部冷疗法冰袋的使用（腋窝）使用退热贴冰帽的使用二、全身冷疗法温水擦浴或酒精擦浴三、药物降温冬眠灵药剂通气模式控制通气方式控制通气方式(CM)(CM)control modecontrol mode辅助通气方式（辅助通气方式（AMAM）assistant modeassistant mode辅助辅助控制通气方式控制通气方式(A/C)(A/C)assist-co

11、ntrol modeassist-control mode间歇强制通气间歇强制通气intermittent mandatory ventilation intermittent mandatory ventilation（IMV)IMV)同步间歇强制通气同步间歇强制通气synchronized intermittent mandatory synchronized intermittent mandatory ventilation ventilation（SIMV)SIMV)压力支持通气压力支持通气pressure support ventilation pressure support v

12、entilation（PSV)PSV)呼吸机的应用补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡 ：给予患者鼻饲管喂养勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力功能降低有关（四）控制感染（使用敏感抗生素）3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素，力月西等药。assist-control mode痰量多，时有咯血，伴咽部不适。FiO2 60mmHg（呼酸和代酸，低钾）5mm，对光反射存在，（五）治疗合并症（抗休克）吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15秒遵医嘱给药 建立静脉通道，遵医嘱给予头孢地嗪，沐舒坦，氨茶碱，安定，多湿化、体

13、疗、祛痰剂、吸痰对症处理，调参数，气胸者行胸腔闭式引流机械通气病人的护理措施1呼吸中枢兴奋剂 2机械通气（呼吸机）低压高张气囊宜采用最小漏气技术或最小闭合容量技术用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄仅有缺氧，无二氧化碳潴留。呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400500mlf （频率）:1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：40 60%PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：1.5 2呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置病人的准备病人的准备建立人工气道 简易口鼻咽通气管简易口鼻

14、咽通气管气管内插管气管内插管 经鼻气管内插管经鼻气管内插管 经口气管内插管经口气管内插管气管切开造口置管气管切开造口置管机械通气病人的护理措施气道的护理气道的护理呼吸机报警处理呼吸机报警处理一般护理一般护理撤机护理撤机护理口鼻面罩和头套气道的护理气道的护理（二）人工气道的湿化（二）人工气道的湿化人工气道人工气道的湿化的湿化保证充保证充足的液足的液体入量体入量呼吸机的呼吸机的加温湿化加温湿化器器气道内气道内持续滴持续滴注湿化注湿化液液气道气道冲洗冲洗雾化雾化吸入吸入气道湿化的标准气道湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂。管，导管内没

15、有结痂。湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难、吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难、发绀加重发绀加重湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重多，患者烦躁不安，发绀加重（三）吸痰（三）吸痰吸痰前、后给予吸痰前、后给予100%100%氧吸入氧吸入1-21-2分钟分钟吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过时间不宜超过1515秒秒吸痰过程要注意观察患者生命体

16、征及病情吸痰过程要注意观察患者生命体征及病情变化，同时观察痰液的色、质、量变化，同时观察痰液的色、质、量气管插管及气管切开造口置管的患者，应气管插管及气管切开造口置管的患者，应注意吸痰的顺序注意吸痰的顺序气道的护理气道的护理3、病人pH，Pco2synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV)机械通气病人的护理措施气管插管或气管切开术管道连接不好或人工气道漏气患者主诉咳嗽咳白色稀痰，气促近三年。I：E （吸呼比）：1：1.痰量多，时有咯血，伴咽部不适。补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡 ：给予患者鼻饲管喂养气囊压力应小于25cmH2

17、O有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管导管低压高张气囊宜采用最小漏气技术或最小闭合容量技术2）型（高碳酸性呼衰）：assist-control mode患者主诉咳嗽咳白色稀痰，气促近三年。辅助控制通气方式(A/C)营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关Vi （吸气流速）：40100L/min管道连接不好或人工气道漏气（三）吸痰（三）吸痰危重和分泌物多的患者，不宜一次吸净，危重和分泌物多的患者，不宜一次吸净，应吸痰和吸氧交替进行应吸痰和吸氧交替进行痰液粘稠不易吸出时，可先湿化气道，待痰液粘稠不易吸出时，可先湿化气道，待几次通气后再

18、吸几次通气后再吸密闭式吸痰管应密闭式吸痰管应每每2424小时更换一次小时更换一次气道的护理气道的护理（四）防止气道阻塞（四）防止气道阻塞采取适当措施进行人工湿化采取适当措施进行人工湿化定时有效吸痰定时有效吸痰注意有无套管脱落或异物堵塞注意有无套管脱落或异物堵塞为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管导管导管气道的护理气道的护理（五）防止气压伤（五）防止气压伤气囊压力应小于气囊压力应小于25cmH2O25cmH2O气道的护理气道的护理（五）防止气压伤（五）防止气压伤气囊压力应小于气囊压力应小于25cmH2O25cmH2O非低压高张气囊应每非低压高张气囊应每4 4小

19、时放气一次，每次小时放气一次，每次510510分钟；低压高张气囊宜采用最小漏气分钟；低压高张气囊宜采用最小漏气技术或最小闭合容量技术技术或最小闭合容量技术定时检查气囊压力，防止压力过高损伤气定时检查气囊压力，防止压力过高损伤气道粘膜道粘膜气道的护理气道的护理常见报警原因及处理常见报警原因及处理一、气道高压报警一、气道高压报警原因原因处理处理1.1.气管、支气管痉挛气管、支气管痉挛解痉、支气管扩张药物解痉、支气管扩张药物2.2.气道内痰液潴留气道内痰液潴留湿化、体疗、祛痰剂、吸痰湿化、体疗、祛痰剂、吸痰3.3.气管套管位置不当气管套管位置不当校正套管位置校正套管位置4.4.病人肌张力增加、刺激性

20、病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张等如肺炎、肺水肿、肺不张等对症处理，调参数，气胸者对症处理，调参数，气胸者行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流5.5.气道高压报警上限设置过气道高压报警上限设置过低低合理设置合理设置常见报警原因及处理常见报警原因及处理三、通气不足报警三、通气不足报警1.1.机械故障机械故障2.2.管道连接不好或人工气道漏气管道连接不好或人工气道漏气3.3.病人与呼吸机脱离病人与呼吸机脱离4.4.氧气压力不足氧气压力不足常见报警原因及处理常见报警原因及处理四、吸氧浓度报警四、吸氧浓度报警五、湿化器温度报警五、湿化器温度报警六、电

21、源报警六、电源报警脱管的处理保持呼吸尽快恢复机械通气呼吸机的撤离呼吸机的撤离条件条件1.1.导致呼吸衰竭的原发病因已去除，病人自导致呼吸衰竭的原发病因已去除，病人自主呼吸能力强，咳嗽反射良好主呼吸能力强，咳嗽反射良好2.FiO2.FiO2 2 40%60mmHg60mmHg3.PaCO3.PaCO2 2 48mmHg48mmHg4.pH4.pH值在值在7.35-7.457.35-7.45之间之间呼吸机的撤离呼吸机的撤离方法方法1.1.直接撤离直接撤离2.2.改变通气模式改变通气模式3.3.分次或间断撤离分次或间断撤离准备准备氧气面罩或氧管氧气面罩或氧管撤机失败的准备撤机失败的准备7mmol/L

22、，BE:-12.原因：主要为原发病因未得解除、呼吸机疲劳和衰弱、心理障碍等。6、勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮。3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素，力月西等药。（五）治疗合并症（抗休克）6潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克机械通气病人的护理措施气囊压力应小于25cmH2O影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺气肿。体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关原因：主要为原发病因未得解除、呼吸机疲劳和衰弱、心理障碍等。synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV)湿化、体疗、祛痰剂、吸痰Ti （吸气时间

23、）:0.synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV)synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV)三凹征明显，双肺呼吸音粗，下肺闻及湿啰音，心肺未见异常PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O（呼酸和代酸，低钾）密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀气囊压力应小于25cmH2O静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50 mmHg，经口气管内插管保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰对症处理

24、，调参数，气胸者行胸腔闭式引流7、经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15秒头晕，口苦，大便难解，无发热。气管插管及气管切开造口置管的患者，应注意吸痰的顺序PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素，力月西等药。营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关2、遵医嘱持续心电监护，密切观察患者病情及生命体征、血气分析、意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷，观察并记录尿量，保持尿管通畅等。痰量多，时有咯血，伴咽部不适。为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲

25、气管导管FiO2（吸氧浓度）：40 60%1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背、雾化吸入遵医嘱给予吸痰。3、病人pH，Pco2FiO2 60mmHg3、病人pH，Pco2保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰气管插管或气管切开术气道高压报警上限设置过低密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素，力月西等药。2 动脉血氧分压可作为诊断的依据：1清除呼吸道分泌物 2缓解支气管痉挛 3建立人工气道（气管插管）FiO2（吸氧浓度）：40 60%体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关synch

26、ronized intermittent mandatory ventilation（SIMV)实验室检查：床边X光检查显示双肺纹理增多，紊乱，可见多发片状模糊阴影，双肺似见多发结节，边界不清，双肺门结构不清。体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关3、病人pH，Pco2气囊压力应小于25cmH2O3、病人pH，Pco2勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮Ti （吸气时间）:0.痰液粘稠不易吸出时，可先湿化气道，待几次通气后再吸机械通气 辅助医生进行气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱调好模式，参数为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管导管吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰

27、时间不宜超过15秒1）型（缺氧性呼衰）：1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背、雾化吸入遵医嘱给予吸痰。密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀辅助控制通气方式(A/C)（换气障碍）4、病人整目前病情，生命体征都不稳定。影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺气肿。Ti （吸气时间）:0.气管插管及气管切开造口置管的患者，应注意吸痰的顺序3、病人pH，Pco27、经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅1、病人体温稍降，但仍超出正常范围（换气障碍）14，PCO2：49mmHg，PO2:76mmHg,HCO3:16.1呼吸中枢兴奋剂 2机械通气（呼吸机）气管插管或气管切开术用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50 mmHg，呼吸机的撤离呼吸机的撤离撤机困难的原因及处理撤机困难的原因及处理原因：主要为原发病因未得解除、呼吸机原因：主要为原发病因未得解除、呼吸机疲劳和衰弱、心理障碍等。疲劳和衰弱、心理障碍等。处理：原发病的控制和处理、呼吸肌的锻处理：原发病的控制和处理、呼吸肌的锻炼、营养、克服心理障碍、腹式呼吸的锻炼、营养、克服心理障碍、腹式呼吸的锻炼炼