晕厥的诊治进展复习课程课件.ppt

1、晕厥的诊治进展晕厥的诊治进展“大夫终于发现我晕厥的原因啦大夫终于发现我晕厥的原因啦.”I am really happy I had a recurrence&they finally found why I have fainted他理解了大夫的困难他理解了大夫的困难天津医科大学总医院2天津医科大学总医院3病例思考：诊断？病例思考：诊断？?男，男，52y，右冠后降支，右冠后降支PCI后，晕厥后，晕厥3次次3年，酒后年，酒后站立后或时站立后或时2次、坐位酒后烤火次、坐位酒后烤火?男，男，56y，吸烟，吸烟5包包/日，反复咳嗽晕厥日，反复咳嗽晕厥3年，入院年，入院Holter：咳嗽时伴快速房速，

2、：咳嗽时伴快速房速，21S快速室速，头晕快速室速，头晕?女，女，62y，反复晕厥，反复晕厥2年，窦停，年，窦停，PAF，房高起搏阈，房高起搏阈?男，男，60y，反复亚晕厥，反复亚晕厥8次次10年，入院心内调搏年，入院心内调搏-，CT：颅内良性占位：颅内良性占位(1cm)天津医科大学总医院4晕厥现状晕厥现状美国年急美国年急诊就就诊次数次数?人群中人群中40%在一生中至在一生中至少会出现一次晕厥事件少会出现一次晕厥事件11,200,000?老人跌倒中，老人跌倒中，10%与晕厥与晕厥有关有关21,000,000?报告的严重致残率为报告的严重致残率为 6%(如：骨折、机动车车祸等）如：骨折、机动车车祸

3、等）1800,000?报告的轻微受伤率为报告的轻微受伤率为 29%（如：擦伤、瘀伤等）（如：擦伤、瘀伤等）1Kenny RA,et al.eds.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura;2003:23-27.2Kapoor W.Medicine.1990;69:160-175.1600,000200120022003200420052006*Syncope and collapse(ICD-9 Code:780.2)listed as primary reason for visit.NAMCS 2006.天津医科大学总医院5晕厥发病率与病

4、因学晕厥发病率与病因学?1/3晕厥患者病因不明?美国年新发晕厥50万例5?17万例反复发作晕厥6?7万例反复发作、原因不明1-4神经反射介导的神经反射介导的迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性24%不明原因不明原因34%心源性心源性心律心律、心脏结构异常、心脏结构异常18%1Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.1Kapoor W,Med.1990;69:160-17

5、5.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.神经系统疾患神经系统疾患癫痫、卒中、癫痫、卒中、TIA等等直立性直立性/药物诱导的药物诱导的植物神经紊乱植物神经紊乱,药源性药源性10%天津医科大学总医院11%6晕厥的重要性晕厥的重要性?Some causes of syncope are potentially fatal?Cardiac causes of syncope have the highest mortality rates25%Synco

6、pe Mortality20%15%10%5%0%OverallDue to Cardiac Causes晕厥由于晕厥由于心源性心源性1Day SC,et al.Am J of Med 1982;73:15-23.2Kapoor W.Medicine 1990;69:160-175.3Silverstein M,Sager D,Mulley A.JAMA.1982;248:1185-1189.4 Martin G,Adams S,Martin H.Ann Emerg Med.1984;13:499-504.天津医科大学总医院7晕厥对人类的影响晕厥对人类的影响100%80%60%37%273%1

7、71%260%240%20%0%焦虑焦虑/抑郁抑郁改变日常活动改变日常活动限制驾车限制驾车换工作换工作1Linzer,J Clin Epidemiol,1991.2Linzer,J Gen Int Med,1994.天津医科大学总医院8困难性困难性需要指南和建议需要指南和建议规范和指导临床工作规范和指导临床工作?晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制复杂，涉及多个学科复杂，涉及多个学科?诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只有有2、3手资料手资料?在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大在不同医生、医院

8、之间评估晕厥策略差异很大?部分患者有猝死高危险性部分患者有猝死高危险性天津医科大学总医院9公布的主要指导性文件公布的主要指导性文件?2004年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和治疗指南）晕厥诊断和治疗指南?2006年美国年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述晕厥评估的科学陈述?2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案）?2009年年 ESC 晕厥诊断和治疗指南（晕厥诊断和治疗指南（注：联注：联合合EHRA，HFA，HRS制定

9、，经欧美制定，经欧美6个学会认个学会认同，同，213篇文献篇文献）天津医科大学总医院11一过性意识丧失，一过性意识丧失，TLOCTransient Loss of Consciousness机制机制：1、氧或代谢物质对、氧或代谢物质对大脑供应不足大脑供应不足2、大脑电活动紊乱、大脑电活动紊乱天津医科大学总医院12一过性意识丧失的主要类型一过性意识丧失的主要类型TLOC非非外伤性外伤性外伤性外伤性（震荡）（震荡）晕厥晕厥癫痫癫痫功能性功能性TLOC天津医科大学总医院少见原因和少见原因和癔症性发作癔症性发作13晕厥定义晕厥定义?晕厥的症状特征与定义：晕厥的症状特征与定义：?短暂、自限性、晕倒、发作

10、相对迅速短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速?自行完全恢复，并且通常很快自行完全恢复，并且通常很快?短暂的短暂的全全脑灌注不足（心输出量和总血管阻力脑灌注不足（心输出量和总血管阻力）Guidelines on Management(Diagnosis&Treatment)of Syncope-2009天津医科大学总医院14怀疑怀疑TLOC患者患者诊断流程诊断流程晕厥晕厥确定诊断确定诊断TLOC-怀疑晕厥怀疑晕厥初始评估初始评估TLOC-非晕厥非晕厥不确定诊断不确定诊断危险分层危险分层通过特异检测或专家会诊确定通过特异检测或专家会诊确定治疗治疗高危高危早期评估和早期评估和治疗治疗低危反复发作低危反复

11、发作低危，单次或很少发作低危，单次或很少发作无需进一步评估无需进一步评估合适的心脏或神经介导检测合适的心脏或神经介导检测心电图资料指导下延迟治疗心电图资料指导下延迟治疗TLOC患者的初始评估患者的初始评估?包括：包括：仔细询问病史仔细询问病史，体格检查（包括直立位血体格检查（包括直立位血压测量）压测量）和和标准标准ECG，还可能需要做下列检查：，还可能需要做下列检查：1.40岁以上做颈动脉窦按摩岁以上做颈动脉窦按摩2.已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继发于心血管因素，需发于心血管因素，需 UCG检查检查3.怀疑心律失常性晕厥应立即心电监测怀疑心

12、律失常性晕厥应立即心电监测4.晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做体位试验（卧位到站立和体位试验（卧位到站立和/或倾斜试验）或倾斜试验）天津医科大学总医院17初始评估应回以下答初始评估应回以下答3个关键问题：个关键问题：1、是否为晕厥发作？、是否为晕厥发作？2、是否已确定病因诊断？、是否已确定病因诊断？3、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素资料？资料？天津医科大学总医院18详细的临床病史详细的临床病史-问诊非常重要问诊非常重要?如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的

13、一过性意识丧失在多数患者中能因所致的一过性意识丧失在多数患者中能被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的天津医科大学总医院19病史重要性和特征病史重要性和特征1发作前即刻的环境发作前即刻的环境?体位（卧位、坐位、站位）体位（卧位、坐位、站位）?活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽）便、咳嗽或吞咽）?易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）?促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）发作开始的问

14、题发作开始的问题?恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊发作时的问题发作时的问题?摔倒方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识摔倒方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直阵挛、丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直阵挛、肌阵挛、自动症）及持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌肌阵挛、自动症）及持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌天津医科大学总医院20病史重要性和特征病史重要性和特征 2发作结束的问题发作结束的问题?恶心、呕吐、冷汗、精

15、神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁尿便失禁背景问题背景问题?猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史?心脏病史心脏病史?神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）?代谢性疾病（糖尿病等）代谢性疾病（糖尿病等）?药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长长QT间期药），其它药物，酒精间期药），其它药物，酒精?复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等复

16、发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等天津医科大学总医院21危险分层危险分层评估短期高风险标准评估短期高风险标准严重器质性或冠心病（心衰、低射血分数或陈旧心肌梗死）严重器质性或冠心病（心衰、低射血分数或陈旧心肌梗死）临床或心电图提示心律失常性晕厥临床或心电图提示心律失常性晕厥?在劳力或平卧时发作晕厥在劳力或平卧时发作晕厥?晕厥时感心悸晕厥时感心悸?SCD家族史家族史?非持续性室速非持续性室速?双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（QRS时限时限0.12 s）?无负性变时药物或体力

17、锻炼时出现无症状的窦性心动过缓（无负性变时药物或体力锻炼时出现无症状的窦性心动过缓（50次次/分）或窦房阻滞分）或窦房阻滞?预激波预激波?QT间期延长或缩短间期延长或缩短?伴伴V1V3导联导联ST段抬高的右束支阻滞（段抬高的右束支阻滞（Brugada 型）型）?右胸导联右胸导联T波倒置、波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病重要合并症重要合并症?严重贫血严重贫血?电解质紊乱电解质紊乱天津医科大学总医院22分类与证据等级分类与证据等级分分I I类类IIaIIa类类IIbIIb类类Should Should Reasonable R

18、easonable ConsiderableConsiderable类类获益获益风险风险获益获益风险风险获益获益风险风险IIIIII类类No No 风险风险获益获益证据等级证据等级证据等级证据等级 A A证据等级证据等级 B B数据来自数据来自 多个多个随机对照临床试验或荟萃分析随机对照临床试验或荟萃分析数据来自一个数据来自一个 单一单一的随机对照临床试验或大型的非随机研究的随机对照临床试验或大型的非随机研究证据等级证据等级 C C专家们的专家们的 共识共识和和/或或小型小型、回顾性回顾性研究以及登记记录研究以及登记记录天津医科大学总医院23诊断试验诊断试验 7项项?颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩

19、室性停搏室性停搏3S，收缩压，收缩压50mmHg为为异常：颈动脉窦过敏异常：颈动脉窦过敏?倾斜试验倾斜试验 敏感性敏感性2680%，特异性约，特异性约90%?心电监测心电监测 院内监测，院内监测，Holter/植入式，远程遥测等植入式，远程遥测等?EP：SNRT 1.6，2&3S；HV70-100ms IIaB，100ms IB?UCG等影像学，运动试验等影像学，运动试验?心导管：心导管：怀疑心梗或心肌缺血所致心律失常怀疑心梗或心肌缺血所致心律失常?神经系统检查神经系统检查天津医科大学总医院24颈动脉窦按摩建议颈动脉窦按摩建议建议建议级别级别证据水平证据水平适应证适应证40岁以上初始评估晕厥原

20、因不明患者进行颈动脉岁以上初始评估晕厥原因不明患者进行颈动脉窦按摩窦按摩3个月内有卒中或个月内有卒中或TIA发作和颈动脉有杂音（除非超声排除发作和颈动脉有杂音（除非超声排除颈动脉狭窄）者颈动脉狭窄）者应避免按摩应避免按摩BC诊断标准诊断标准停搏大于停搏大于3秒和秒和/或收缩压下降大于或收缩压下降大于50mmHg晕厥被复制，有晕厥被复制，有诊断价值诊断价值天津医科大学总医院B25倾斜试验适应证倾斜试验适应证建议建议级别级别证据水平证据水平适应证适应证高危作业高危作业(可能发生创伤或职业并发症可能发生创伤或职业并发症)不明原因的不明原因的一次一次晕厥、晕厥、或或多次多次但无器质性心脏病、或有但已排

21、除心源性晕厥的患者但无器质性心脏病、或有但已排除心源性晕厥的患者临床上提示临床上提示可能为神经反射性晕厥的患者可能为神经反射性晕厥的患者鉴别反射性和体位性低血压性晕厥鉴别反射性和体位性低血压性晕厥鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫评估不明原因反复晕倒的患者评估不明原因反复晕倒的患者评估反复晕厥和心因性晕厥评估反复晕厥和心因性晕厥倾斜试验不推荐用于评估治疗效果倾斜试验不推荐用于评估治疗效果在缺血性心脏病患者中，异丙肾倾斜试验是禁忌在缺血性心脏病患者中，异丙肾倾斜试验是禁忌天津医科大学总医院BIIaIIbIIbIIbCCCCCBC26倾斜试验诊断标准倾斜试验诊断标准建议建议级

22、别级别证据证据诊断标准诊断标准无器质性心脏病患者诱发反射性低血压无器质性心脏病患者诱发反射性低血压/心动过缓，心动过缓，并并复制复制晕厥，或进行性体位性低血压（有或无症晕厥，或进行性体位性低血压（有或无症状），对反射性或体位性低血压有诊断价值状），对反射性或体位性低血压有诊断价值无器质性心脏病，诱发反射性低血压无器质性心脏病，诱发反射性低血压/心动过缓，但心动过缓，但没复制没复制晕晕厥，对反射性晕厥厥，对反射性晕厥可能可能有诊断价值有诊断价值aBBCC27器质性心脏病，考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥前，器质性心脏病，考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥前，a应应先排除先排除心律失常或其他

23、心源性晕厥心律失常或其他心源性晕厥无低血压和无低血压和/或心动过缓时诱发或心动过缓时诱发TLOC，考虑考虑心因性假性晕厥心因性假性晕厥a天津医科大学总医院心电监测适应证心电监测适应证建议建议级别级别证据水平证据水平B临床和心电图提示临床和心电图提示心律失常性晕厥心律失常性晕厥，监测持续时间根据风险和发作，监测持续时间根据风险和发作频度来选择频度来选择高危患者高危患者应立即进应立即进行院内监测行院内监测晕厥或先兆晕厥频繁发作（每周）晕厥或先兆晕厥频繁发作（每周）1次次应行应行Holter监测监测aC BBBB非高危非高危反复发作不明原因晕厥的早期评估（电池寿命内）或反复发作不明原因晕厥的早期评估

24、（电池寿命内）或高危高危经广泛评估经广泛评估不能确定不能确定晕厥原因和特异性治疗时应用晕厥原因和特异性治疗时应用ILR经常或创伤性晕厥发作，可疑或确诊的反射性晕厥在起搏治疗前应考虑经常或创伤性晕厥发作，可疑或确诊的反射性晕厥在起搏治疗前应考虑ILR症状间隔症状间隔 4周的患者可考虑使用体外循环记录器周的患者可考虑使用体外循环记录器天津医科大学总医院aB28临床和心电图提示心律失常性晕厥临床和心电图提示心律失常性晕厥心脏性晕厥：心脏性晕厥：?存在明确的器质性心脏病存在明确的器质性心脏病?不明原因猝死或离子通道病的家族史不明原因猝死或离子通道病的家族史?劳力中或仰卧时劳力中或仰卧时?异常心电图异常

25、心电图?心悸突然发作后立即出现晕厥心悸突然发作后立即出现晕厥?提示心律失常性晕厥的提示心律失常性晕厥的ECGECG表现：表现：?L/RBBBL/RBBB伴左前或左后分支阻滞或室内传导异常（伴左前或左后分支阻滞或室内传导异常（QRS0.12 sQRS0.12 s）?IIII度度IAVBIAVB?未用负性变时药物时无症状窦缓（未用负性变时药物时无症状窦缓（50bpm50bpm），），3 3秒窦房阻滞或窦性停搏秒窦房阻滞或窦性停搏?非持续性室速非持续性室速?预激波，或预激波，或Q Q波提示心肌梗死波提示心肌梗死?QTQT延长或缩短延长或缩短?早期复极早期复极?伴伴V1-V3V1-V3导联导联STST

26、段抬高的段抬高的RBBBRBBB（Brugada Brugada 综合征）综合征）?右胸导联右胸导联T T波倒置、波倒置、epsilon epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病长程或长期心电监护仪器的发展长程或长期心电监护仪器的发展?动态心电图，长程动态心电图动态心电图，长程动态心电图?多天多天ECG记录记录?电话遥测电话遥测ECG?非闭环记录器（病人激活）非闭环记录器（病人激活）?ELR?ILR?遥测遥测ECG监护器监护器?MCOT天津医科大学总医院30ILR诊断心律失常分类诊断心律失常分类?1型型 停搏停搏，RR 3 sec?1A

27、窦性停搏窦性停搏?1B 窦性心动过缓窦性心动过缓+AVB?1C,AVB?2型型 心动过缓，心动过缓，HR减少减少 30%or 10 sec.?3型型 无或轻微心律变异无或轻微心律变异，HR变异变异 40 bpm?4型型 心动过速，心动过速，HR增快增快 30%or 120 bpm?4A 进行性窦性心动过速进行性窦性心动过速?4B Af?4C SVT?4D VTBrignole M,Europace 2005;71:14-18天津医科大学总医院31电生理检查适应证电生理检查适应证建议建议级别级别证据证据B缺血性心脏病缺血性心脏病初始评估提示心律失常性晕厥患者，除非已初始评估提示心律失常性晕厥患者

28、，除非已有有ICD确定指证确定指证束支传导阻滞束支传导阻滞患者无创检查未能确诊时应考虑患者无创检查未能确诊时应考虑晕厥前有晕厥前有突然短暂的心悸突然短暂的心悸，无创检查未能确诊时应考虑，无创检查未能确诊时应考虑在在Brugada综合征、综合征、ARVC和和HCM患者可选择性行患者可选择性行EP在在高危职业患者中高危职业患者中，应努力排除心血管晕厥，在选择性病例行，应努力排除心血管晕厥，在选择性病例行EPabbbBBCC心电图正常、无心脏病且无心悸的患者中不推荐心电图正常、无心脏病且无心悸的患者中不推荐EP症状间隔症状间隔4周的患者可考虑使用体外循环记录器周的患者可考虑使用体外循环记录器天津医科

29、大学总医院aBB34运动试验适应证和诊断标准运动试验适应证和诊断标准建议建议适应证适应证劳力过程中或之后劳力过程中或之后很快发作晕厥的患者应行运动试验很快发作晕厥的患者应行运动试验诊断标准诊断标准在运动中或运动后立即出现心电图异常或严重低血压并在运动中或运动后立即出现心电图异常或严重低血压并复制晕厥，此时运动试验复制晕厥，此时运动试验有诊断价值有诊断价值在运动中出现莫氏二度在运动中出现莫氏二度II型、高度或完全型、高度或完全AV阻滞，即使阻滞，即使没有晕厥，运动试验没有晕厥，运动试验仍有诊断价值仍有诊断价值天津医科大学总医院36级别级别证据证据CCC神经系统检查适应证神经系统检查适应证建议建议

30、适应证适应证级别级别证据水平证据水平怀疑怀疑TLOC为癫痫所致时应行神经学评估为癫痫所致时应行神经学评估晕厥为自主神经功能障碍所致，为评估潜在疾晕厥为自主神经功能障碍所致，为评估潜在疾CC病时应进行神经学评估病时应进行神经学评估除非怀疑除非怀疑TLOC为非晕厥原因所致，无指证进为非晕厥原因所致，无指证进行脑电图、颈动脉超声、脑行脑电图、颈动脉超声、脑CT和和MRI检查，检查，天津医科大学总医院37B晕厥患者晕厥患者治疗流程治疗流程晕厥的治疗晕厥的治疗诊断评估诊断评估反射或体位性反射或体位性不可预测不可预测或高频率或高频率可预测或可预测或低频率低频率健康教育健康教育确保避免确保避免触发因素触发因

31、素通常足以通常足以心脏性心脏性心律失常心律失常不能解释和不能解释和SCD高风险高风险如：如：CAD,DCM,HOCM,ARVC,通道病通道病根据指南考虑根据指南考虑ICD治疗治疗结构性心脏结构性心脏或心肺疾病或心肺疾病潜在疾病潜在疾病治疗治疗考虑考虑特异治疗特异治疗延迟治疗延迟治疗根据心电根据心电图证据图证据罪犯罪犯心律失常心律失常特异治疗特异治疗晕厥治疗的一般原则晕厥治疗的一般原则?主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取基础预防性治疗或加强治疗基础预防性治疗或加强治疗 取决临床情况：取决临床情况：1.晕厥病因晕厥病因2.复发可能性大小复发可能性大

32、小3.死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度4.复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小5.职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）6.危害公共健康，如危害公共健康，如 汽车司机、飞行员等汽车司机、飞行员等7.评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随疾病）疾病）天津医科大学总医院39反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗（血管迷走、情景性和（血管迷走、情景性和CSS）非药物非药物“物理物理”治疗成为新的一线治疗治疗成为新的一线治疗?物理抗压

33、法物理抗压法(Physical counterpressure manoeuvres,PCMs)?倾斜训练倾斜训练天津医科大学总医院40?物理抗压法物理抗压法上臂绷紧上臂绷紧腿交叉使下肢肌肉绷紧腿交叉使下肢肌肉绷紧或下蹲升高血压或下蹲升高血压天津医科大学总医院J Am Coll Cardiol 2009;53:1741 5141倾斜训练：倾斜训练：开始开始2次次/日，日，35分钟分钟/次，次，然后依症状每周缓慢增加，然后依症状每周缓慢增加，靶目标：靶目标：2030分钟分钟/次，次，2次次/日，此后日，此后20分钟分钟/次，次，34次次/周，无限期推荐周，无限期推荐J Am Coll Cardi

34、ol 2009;53:1741 51反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗建议建议级别级别证据水平证据水平对所有患者对所有患者解释诊断、使其放心，并解释复发的风险解释诊断、使其放心，并解释复发的风险有前驱症状的患者中应行等长有前驱症状的患者中应行等长PCMs心脏抑制为主的心脏抑制为主的CCS患者，应考虑心脏起搏患者，应考虑心脏起搏aCBB大于大于40岁、反射性晕厥反复发作，记录到岁、反射性晕厥反复发作，记录到自发性自发性心脏抑制性反应患心脏抑制性反应患a者应者应心脏起搏心脏起搏VVS患者如对生活方式干预无效可应用患者如对生活方式干预无效可应用米多君米多君（甲氧胺福林）（甲氧胺福林）对患者教育对患者教

35、育倾斜训练倾斜训练可能是有益的，长期获益取决于可能是有益的，长期获益取决于依从性依从性bbBBBC大于大于40岁、反复发作不可预期晕厥，岁、反复发作不可预期晕厥，倾斜诱发倾斜诱发心脏抑制性反应的患心脏抑制性反应的患b者在其它治疗失败后，可考虑心脏起搏者在其它治疗失败后，可考虑心脏起搏在没有记录到心脏抑制性反应时不应心脏起搏在没有记录到心脏抑制性反应时不应心脏起搏无指证使用无指证使用肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂天津医科大学总医院CA43体位性低血压的治疗体位性低血压的治疗建议建议必须保持足够的必须保持足够的水盐摄入水盐摄入级别级别证据证据水平水平CBC如果必要应考虑给予米多君（如果必要应考虑给予

36、米多君（Midodrin）作为辅助）作为辅助 a治疗治疗如果必要应考虑给予氟氢可的松作为辅助治疗如果必要应考虑给予氟氢可的松作为辅助治疗a可以行可以行等长等长PCMs可以使用腹带和可以使用腹带和/或连裤袜降低静脉血池或连裤袜降低静脉血池头部头部抬高倾斜睡眠抬高倾斜睡眠(l0度度)可以增加液体容量可以增加液体容量天津医科大学总医院bbbCCC44心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗建议建议心律失常性晕厥必须接受针对病因的治疗心律失常性晕厥必须接受针对病因的治疗心脏起搏心脏起搏SND患者晕厥证实由患者晕厥证实由 窦性停搏窦性停搏（症状（症状-心电图相关）所致，且无可逆原因心电图相关）所致，且无

37、可逆原因SND患者晕厥伴有患者晕厥伴有 异常异常CSNRT(525ms)SND患者晕厥伴无症状间歇（患者晕厥伴无症状间歇（3 秒秒）（排除训练年轻人、睡眠和药物）（排除训练年轻人、睡眠和药物）CCC级别级别证据水平证据水平B莫氏二度莫氏二度 II型、高度或完全型、高度或完全 AVB伴晕厥伴晕厥BBB且电生理阳性（且电生理阳性（HV100ms,24%A VB/4y）晕厥）晕厥(17%AVB/42m)BBBBB和不可解释晕厥和不可解释晕厥有不可解释晕厥和有不可解释晕厥和 无症状无症状持续窦性心动过缓的持续窦性心动过缓的 SND无任何传导障碍证据的不明原因晕厥患者不应行起搏治疗无任何传导障碍证据的不

38、明原因晕厥患者不应行起搏治疗天津医科大学总医院abCCC45心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗（续）（续）导管消融导管消融 RF有有SVT或或VT，症状，症状-心电图相关且无器质性心脏病（除外房颤）患者行心电图相关且无器质性心脏病（除外房颤）患者行RF房颤快速室率发作导致晕厥的患者可以行导管消融治疗房颤快速室率发作导致晕厥的患者可以行导管消融治疗baCCCC抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗药物，包括频率控制药，有指证用于房颤快速室率发作导致晕厥患者药物，包括频率控制药，有指证用于房颤快速室率发作导致晕厥患者有有SVT或或VT，症状，症状-心电图相关，且无器质性心脏病（除外房颤）患者不

39、心电图相关，且无器质性心脏病（除外房颤）患者不能导管消融治疗或已经失败时可考虑药物治疗能导管消融治疗或已经失败时可考虑药物治疗ICD有器质性心脏病，记录到有器质性心脏病，记录到VT的患者有指证植入的患者有指证植入ICD陈旧心肌梗死在陈旧心肌梗死在EP诱发持续性单形诱发持续性单形VT患者有指证植入患者有指证植入ICD有遗传性心肌病或通道病，并记录到有遗传性心肌病或通道病，并记录到VT的患者应考虑植入的患者应考虑植入ICD天津医科大学总医院a46BBBSCD高危不能解释的晕厥患者高危不能解释的晕厥患者ICD适应证适应证临床情况临床情况严重严重EF降低或心衰的降低或心衰的缺血性心肌病缺血性心肌病，根

40、据，根据ICD-CRT植入指南植入指南ICD是有指证的是有指证的严重严重EF降低或心衰的降低或心衰的非缺血性心肌病非缺血性心肌病，根据，根据ICD-CRT植入指南植入指南ICD是有指证的是有指证的高危肥厚型高危肥厚型心肌病患者心肌病患者高危右室心肌病高危右室心肌病患者患者有自发性有自发性型型心电图的心电图的Brugada综合征综合征高危长高危长QT综合征综合征应应CD和和阻滞剂联合治疗阻滞剂联合治疗无无严重严重EF降低或心衰，且程序电刺激阴性的缺血性心肌病降低或心衰，且程序电刺激阴性的缺血性心肌病无无严重严重LVEF降低或心衰的非缺血性心肌病降低或心衰的非缺血性心肌病天津医科大学总医院级别级别

41、证据水平证据水平AAaaaabbCCBBCC47小小 结结?对所有患者必须进行对所有患者必须进行 全面仔细的临床评估全面仔细的临床评估?尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但 仅仅仅确定患者是低死亡风险是不够仅确定患者是低死亡风险是不够 的，因为晕厥的，因为晕厥常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作正常工作?晕厥诊断和治疗是晕厥诊断和治疗是困难的，但需规范困难的，但需规范?不同指南和有不同的背景和目的，不同指南和有不同的背景和目的，应客观地应客观地学习学习天津医科大学总医院485月，墨西哥湾月，墨西哥湾-雪白的沙滩雪白的沙滩 探索和等待探索和等待谢谢 谢！谢！天津医科大学总医院49此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢