有机磷杀虫剂中毒急救医学版课件.ppt

1、 急性有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫剂理化性质油状或结晶状浅黄至棕色稍有挥发性有蒜味碱性环境中易分解失效（敌百虫除外）难溶于水常用剂型：乳剂、油剂、粉剂基本化学结构X多是烷氧基、烷硫基或卤素取代基不同，毒性相差很大R1 O（S）PR2 X有机磷杀虫药分类剧毒类：LD5010m/kg如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类：LD50 10100mgkg甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类：LD50 1001000mgkg乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类：LD50 10005000mgkg 马拉硫磷、辛硫磷病因生产性中毒：生产过程中药物的跑、冒、滴、漏、污染，通

2、过皮肤和呼吸道吸收导致中毒。使用性中毒：如配制、喷洒农药时，药物污染皮肤或吸入人体而引起中毒。生活性中毒：如由于误服、自服或食入被杀虫药污染的水源和食物，或滥用于治疗皮肤病等引起中毒。吸收、分布及代谢吸入途径吸入途径:胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。分布分布:肝中浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少，能透过血脑屏障，无蓄积。代谢代谢:主要肝脏代谢,水解毒性减低，一般氧化后毒性反而增强。对硫磷通过干细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，毒性增强300倍；内吸磷氧化形成亚枫，毒力增加5倍;敌百虫在肝内其侧链脱去去氧化氢转化为敌敌畏，毒性先增强，后经水解、脱胺、脱烷基 等降解失去毒性排出体外中毒机制

3、抑制胆碱酯酶活性：有机磷农药与胆碱酯酶以共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶。使其失去分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在神经系统聚集，产生相应的神经系统的功能紊乱。胆碱酯酶真性胆碱酯酶-乙酰胆碱酯酶 （1）脑灰质、红细胞、胆碱能神经、运动终板中 （2）（3）神经末梢ChE功能48h后部分恢复，红细胞ChE抑制后不能恢复，（1）神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠粘膜下层和一些腺体中 （2）恢复较快，特异性低，可水解乙酰胆碱，但速度慢胆碱酯酶HONNCOOSerHisGlu酯解部位阴离子部位乙酰胆碱P有机磷HONNCOOSerHisGluAChEPONNCOOSerHisGlu磷酰化AChE症状？乙酰胆碱堆积

4、乙酰胆碱受体的分布情况 M受体：是一类能与天然植物中的毒蕈碱结合，称为毒蕈碱受体 M1型：肺 M2型：心肌 M3型：平滑肌和泌腺上 N受体：能与天然植物中的烟碱结合，称为烟碱受体 N1型：植物神经节突触后膜上，使突触后神经元兴奋 N2型：运动神经终板膜上，骨骼肌收缩。在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。临床表现2 2烟碱样症状：烟碱样症状：心动过速、血压升高；心动过速、血压升高；兴奋兴奋(全身紧束感，肌束震颤等全身紧束感，肌束震颤等)抑制抑制(呼吸肌麻痹等呼吸肌麻痹等)1 1毒蕈碱样症状：毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；呼吸道痉挛、分

5、泌物增多；流涎、多汗；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；严重者肺水肿、大小便失禁；3 3中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命呼吸麻痹等危及生命中中 枢枢 神神 经经 系系 统统运动神经运动神经AchAch骨骼肌收缩骨骼肌收缩AchAchAchAch睫状肌收缩睫状肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩腺体分泌增加腺体分泌增加瞳孔括约肌收缩瞳孔括约肌收缩心血管活动抑制心血管活动抑制副交感神经副交感神经AchAch汗腺分泌增加汗腺分泌增加交感神经交感神经AchAc

6、hAchAch肾上腺肾上腺NANA心、血管、平滑肌心、血管、平滑肌AchAch乙酰胆碱；乙酰胆碱；NANA去甲肾上腺素去甲肾上腺素激动M受体（毒蕈碱样症状）腺分泌体平滑肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌收缩缩瞳中毒前中毒后平滑肌消化道平滑肌痉挛小便失禁逼尿肌括约肌膀胱呼吸道支气管呼吸困难收缩细支气管平滑肌血压心脏血管平滑肌负性频率负性传导负性肌力心排出量下降中毒前中毒后激动N受体（烟碱样症状）肌肉抽搐全身紧束感兴奋运动神经骨骼肌肌无力呼吸肌麻痹抑制烟碱样症状中枢症状兴奋状态不安惊厥烦躁谵妄抑制状态意识模糊共济失调心血管抑制呼吸麻痹中间综合症（IMS）多发生在重度甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷中毒，中毒程度越

7、重，越容易发生IMS，早期复能剂用量不足患者，阿托品使用剂量过大者。多在急性中毒症状（急性胆碱能危象）缓解后2-4年或更长时间发病，突然出现屈颈肌、四肢近端肌无力和第、对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫、呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，一般持续2-20天，个别长达1个月尽早给予足量解毒药和支持治疗可防止发生迟发性多神经病中重度急性OPI中毒患者症状恢复后1-2周开始发病，部分延迟至3-5周机制：神经细胞轴索的能量代谢障碍，已明确钙调节素激酶和神经细胞骨架蛋白磷酰化可导致轴索变性坏死，继之发生脱髓鞘而致病。首先累及感觉神经，2周左右累及运动神经，开始多见于下肢，有时可累及上肢。表现为肢体

8、远端对称性感觉运动障碍，严重者出现迟缓性瘫痪，可伴有脑神经损害和锥体束征。恢复期可长达0.5-2年，部分遗留终身残疾。反跳多发生在急性中毒胆碱能危象好转后2-15天，再次出现急性胆碱能危象，表现为面色苍白、皮肤湿冷、胸闷、咳嗽、肺部湿罗音、瞳孔缩小、心率减慢、流涎、肌束震颤原因：1.毒物清除不彻底 2.复能剂、阿托品使用不足或停用过早 3.毒物在体内氧化后毒性增强 4.短时间内大量输入液体引起血中AchE被稀释，而输入的葡萄糖又使体内乙酰胆碱合成增加。5.长期大量使用阿托品而致胆碱能受体功能亢进或紊乱。6.口服乐果、敌敌畏、甲胺磷容易发生反跳反跳预后差，死亡率高。非神经系统损害的表现心肌损害:

9、抑制心肌AchE活性及对心肌的直接损害而使心肌收缩力减弱、血压下降、心律失常中毒性肝炎：厌食、乏力、黄疸、肝大等表现中毒性肾病：出现少尿、血尿、蛋白尿等，少数伴有肾功能损伤急性胰腺炎急性胃粘膜病变 实验室检查实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定：是诊断的特异性实验指标。对中毒程度、疗效、估计预后均极为重要。以正常人Ch-E活力为100计则：活力值 70-50-轻度中毒 活力值50-30-中度中毒 活力值30以下重度中毒 尿中有机磷杀虫药分解产物测定：敌百虫-三氯乙醇、对硫磷-硝基酚 诊断诊断 接触史典型表现：呼出有蒜味，瞳孔小如针尖，大汗，腺体分泌增多，肌颤。全血胆碱酯酶活力测定结果。诊断分级标准

10、诊断分级诊断分级临床症状临床症状全血或红细胞全血或红细胞ChEChE活性活性急性轻度中毒急性轻度中毒以以M M样症状为主样症状为主50507070急性中度中毒急性中度中毒M M样症状加重，同时出现样症状加重，同时出现N N样症状样症状30305050急性重度中毒急性重度中毒M M和和N N样症状，出现肺水肿、昏迷、呼衰、脑水肿其中之一样症状，出现肺水肿、昏迷、呼衰、脑水肿其中之一3030以下以下鉴别诊断救治原则立即脱离中毒现场，终止接触清除未吸收及已吸收的毒物尽早使用特效解毒剂对症支持治疗清除未吸收的毒物清洗皮肤：脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤毛发和指甲。冲洗：眼部污染可用2%碳酸氢钠

11、溶液或生理盐水冲洗。洗胃、吸附、导泻：口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或15000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，然后给硫酸钠或硫酸镁导泻清除已吸收的毒物特效解毒药胆碱酯酶复能剂：氯磷定、碘解磷定、双复磷48h后磷酰化胆碱酯酶老化而不易恢复活性有研究认为复能剂血药浓度在4ug/ml以上时才能起复能作用复能剂在体内半衰期短既往认为随着胆碱酯酶老化，不主张长时间使用复能剂，目前认为复能剂应在肌颤消失胆碱酯酶活力恢复到50%以上2天再停药使用原则：早期、足量、重复、长程、注射用药AChE复活药解磷定碘解磷定（pralidoxime iodide,派姆 PAM）NCH

12、3CH=NOHI-(Cl-)季胺氮肟基解磷定使胆碱酯酶复活机理PONNCOOSerHisGlu磷酰化胆碱酯酶NCH3CH=NOHHONNCOOSerHisGlu乙酰胆碱酯酶POCH=NNCH3磷酰化解磷定胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用副作用：眩晕、视力模糊、血压升高、复视、癫痫发作，注射过快会抑制呼吸肌引起呼吸抑制对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 氯磷定和碘解磷定内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷氯解磷定副作用较碘解磷定小 双复磷毒性较强，对敌敌畏 及 敌百虫效果好 特效解毒药抗胆碱药：阿托品有效的同乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻滞乙

13、酰胆碱的作用M胆碱受体阻断药-阿托品争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 对毒蕈碱样症状明显好转治疗原则：早期、足量、联合、重复使用，M样症状明显改善或达到阿托品化后应及时减量维持，直至停药治疗应达到阿托品化 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快阿托品中毒 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留N胆碱受体阻断药-长托宁(盐酸戊乙奎醚)使用简便、安全、长效和疗效确实特异性强、对外周M受体和中枢MN受体均有作用，对M1、M3具有较强选择性，对M2弱，作用时间长和毒副作用小能通过血脑屏障，拮抗中枢中毒症状，还可拮抗外周M样症状轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根据症状可重复半量长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别对症支持治疗中间综合症治疗有机磷反跳的治疗迟发性神经病有机磷杀虫药并发症主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停案例案例案例