消化性溃疡的诊断与鉴别诊断课件.ppt

1、消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)1.1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断、鉴别诊断和内科治疗原则现及其诊断、鉴别诊断和内科治疗原则2.2.掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的外科手术适应掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的外科手术适应症、手术方法、手术并发症。症、手术方法、手术并发症。3.3.熟悉本病的主要治疗方法和药物熟悉本病的主要治疗方法和药物4.4.了解本病发病机制和治疗方面的新进展了解本病发病机制和治疗方面的新进展教学目的及要求教学目的及要求主要内容主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验

2、室和其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗n消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道粘膜被胃消化）泛指胃肠道粘膜被胃消化液所消化而形成的深达粘膜肌层的粘膜破损。溃疡的液所消化而形成的深达粘膜肌层的粘膜破损。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂(erosion)。n发生部位：食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口、含发生部位：食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口、含胃粘膜的胃粘膜的MeckelMeckel憩室。其中以胃溃疡憩室。其中以胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最为常最为

3、常见。见。概概 述述病因和发病机制病因和发病机制侵侵 袭袭 因因 素素防御修复因素防御修复因素 n黏液黏液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障n黏膜屏障黏膜屏障n黏膜血流量黏膜血流量n细胞更新细胞更新n前列腺素前列腺素n表皮生长因子表皮生长因子n胃酸胃酸n胃蛋白酶胃蛋白酶n幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激酒精、吸烟、应激n炎症、自由基炎症、自由基1982年，澳大利亚学者巴里年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺杆沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指 肠溃疡。肠

4、溃疡。两位科学家赢取了两位科学家赢取了2005年诺贝尔生理学或医学奖。年诺贝尔生理学或医学奖。Hp的生物学性状的生物学性状Hp的形态学特征的形态学特征Hp藉鞭毛粘附于胃粘膜上藉鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面皮细胞表面 (16000)Hp的生理学特征的生理学特征n微需氧菌微需氧菌n37、pH7.07.2为最适生长条件为最适生长条件n可产生目前已知活性最强的细菌可产生目前已知活性最强的细菌尿素酶尿素酶n十二指肠球部溃疡患者十二指肠球部溃疡患者Hp感染率在感染率在90%以上。以上。n 胃溃疡患者胃溃疡患者Hp感染率为感染率为80%左右。左右。消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中Hp感染率高感染率高H.Py

5、lori 的作用机制的作用机制1、粘附作用：具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂、粘附作用：具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂2、蛋白酶作用产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构、蛋白酶作用产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构3、尿素酶作用：具有尿素酶活性，分解尿素为、尿素酶作用：具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上，损伤上皮细胞，保护细菌生长皮细胞，保护细菌生长4、毒素作用：、毒素作用：具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应症反应5、H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应菌体作为抗原产生免疫反应非甾体抗炎药非甾体抗炎药n直接损

6、伤胃黏膜直接损伤胃黏膜n抑制抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用保护作用从新的角度认识消化性溃疡从新的角度认识消化性溃疡l多种病因的异质性疾病群多种病因的异质性疾病群l胃酸的重要作用得到充分证实胃酸的重要作用得到充分证实 -No acid,No ulcer!l幽门螺杆菌感染是消化性溃疡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要主要病因病因 -No HP,No ulcer！lNSAIDS是消化性溃疡是消化性溃疡重要重要病因病因病病 理理n部位部位：DU 95%在球部，少数位于球后（球后溃疡）；在球部，少数位于球后（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生

7、于胃窦小弯、胃角n同一部位有同一部位有2 2个以上的溃疡称多发性溃疡个以上的溃疡称多发性溃疡n胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡n直径大于直径大于2cm2cm称巨大溃疡称巨大溃疡n慢性过程（数年至数十年）慢性过程（数年至数十年）n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性临床表现临床表现一、慢性节律性上腹痛一、慢性节律性上腹痛疼痛性质：疼痛性质：n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：疼痛部位：nGU：剑突下正中或偏左

8、：剑突下正中或偏左nDU：上腹正中或偏右上腹正中或偏右疼痛的节律性：疼痛的节律性：nDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）nGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作（多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状二、其它症状n伴随症状：伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸上腹膨胀、嗳气、反酸n并发症：并发症：出血出血急性穿孔急性穿孔慢性穿透慢性穿透幽门梗阻幽门梗阻三、体征三、体征n缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征n发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型四、特殊类型n无症状性溃

9、疡无症状性溃疡：约：约15%15%35%35%，老年人多见，老年人多见n老年消化性溃疡老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见：临床表现多不典型，无症状者多见 GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大n复合性溃疡复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高：幽门梗阻发生率较高n球后溃疡球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血血n幽门管溃疡幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔实验室和

10、其他检查实验室和其他检查 1.1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（分活动期（A1A1、A2A2）、愈合期（）、愈合期（H1H1、H2H2）和疤痕期）和疤痕期（S1S1、S2S2）病理区别良、恶性溃疡病理区别良、恶性溃疡2.2.幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HP）检测：检测：n侵入性试验：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧

11、培养、组织学检查、微需氧培养、PCRn非侵入性试验：非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验加入反应液加入反应液加入活检组织加入活检组织观察反应结果观察反应结果3.3.胃液分析胃液分析nGU：胃酸分泌正常或低于正常：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分：部分DU胃酸分泌胃酸分泌n对对PU的诊断与鉴别诊断价值不大的诊断与鉴别诊断价值不大n主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。4.4.血清胃泌素测定血清胃泌素测定n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比血清胃泌素一般与

12、胃酸分泌成反比 胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时胃泌素瘤时,两者同时升高两者同时升高,胃泌素胃泌素200pg/mlnPUPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义时血清胃泌素稍高，无诊断意义诊诊 断断n病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断nX X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有有阳性发现。阳性发现。直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据痉挛性切迹不能作为确诊依据n内

13、镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡胃体溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡并发症并发症1.1.上消化道出血上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡伴活动性出血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血2.2.穿孔穿孔 发生率发生率GU为为2%5%，DU为为6%10%三种后果：三种后果：n溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜

14、炎（游离穿孔）n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）（穿透性溃疡）n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.3.幽门梗阻幽门梗阻n发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻食物，营养不良和体重减轻n功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连4.4.癌变癌变 GUGU癌变率癌变率1%注意癌变可能：注

15、意癌变可能：长期慢性长期慢性GU病史、年龄病史、年龄45岁以上岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差粪粪OB试验持续阳性试验持续阳性经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，症状无好转周）的严格内科治疗，症状无好转者者胃角溃疡癌变鉴别诊断鉴别诊断1.1.功能性消化不良：功能性消化不良：n有消化不良的症状，无器质性病变有消化不良的症状，无器质性病变n病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效nX X线、内镜检查为阴

16、性结果线、内镜检查为阴性结果 2.2.慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 B B超、内镜或超、内镜或ERCPERCP检查有助鉴别检查有助鉴别3.3.胃癌：胃癌：n病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GIGI区别。区别。n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检。再次活检。n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或

17、愈合不能排除恶性强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡。溃疡。溃疡型胃癌溃疡型胃癌的内镜下表现的内镜下表现特点：特点：n 边缘不规则边缘不规则,n 凹凸不平、浊凹凸不平、浊苔苔 溃疡型胃癌的内镜下表现溃疡型胃癌的内镜下表现 溃疡边缘呈瘤样隆起溃疡边缘呈瘤样隆起4.4.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：综合征）：n胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml治治 疗疗 治疗目的：治疗目的：消除病因消除病因解除症状解除症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症 一般治疗一般治疗生活规

18、律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒戒烟酒停服停服NSAIDNSAID 药物治疗药物治疗n根除根除HpHp治疗治疗(Hp(Hp阳性溃疡阳性溃疡)n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌n保护胃粘膜保护胃粘膜n溃疡复发的预防溃疡复发的预防(1)(1)根除根除H.Pylori治疗治疗药物：药物：n铋剂：铋剂：n枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220240mg bidn果胶铋果胶铋 100mg bidn抗生素：抗生素：n阿莫西林阿莫西林 1.0 bidn甲硝唑甲硝唑

19、 0.4 bidn替硝唑替硝唑 0.5 bidn克拉霉素克拉霉素 0.5 bid方方 案案n 三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素二种抗生素 铋剂铋剂+二种抗生素二种抗生素n如如Losec40mg/d+Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素500mg/bid+500mg/bid+甲硝唑甲硝唑400mg/bid400mg/bidn枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林1.0/d+1.0/d+甲硝唑甲硝唑400mg/bid400mg/bidn疗程为疗程为1 12 2周周n 四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+二种抗生素二种抗生素 用于初

20、次治疗失败者用于初次治疗失败者（2 2）抑制胃酸分泌药物）抑制胃酸分泌药物n临床常用临床常用:H2RA和和PPInPPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+ATP酶，使其不可逆地失去活性，导致壁细胞酶，使其不可逆地失去活性，导致壁细胞内的内的H H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。因此不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。因此PPIPPI抑制胃酸分泌作用比抑制胃酸分泌作用比H H2 2RARA更强，且作用持久。更强，且作用持久。（3 3）保护胃黏膜治疗）保护胃黏膜治疗n硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在

21、溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 34次次/d，疗程，疗程48周周n枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭灭H.Pylori 用法用法：110mg 3-4次次/d，疗程，疗程4-6周周n前列腺素类前列腺素类 溃疡复发的预防溃疡复发的预防n除去危险因素：除去危险因素：HP感染、服用感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤复发频繁，应排除胃泌素瘤n预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性

22、溃疡、高龄或伴有严重疾病者伴有严重疾病者n预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或或奥美拉奥美拉唑唑10mg/d，每周，每周23次次维持治疗，采用自我调节方式，维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个个月或更长月或更长 PU治疗的策略治疗的策略n区分区分HP(+)(-)n如如HP(+)，抗，抗HP治疗治疗+抑酸治疗（抑酸治疗（H2RA或或PPI）n如如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗n疗程：抗疗程：抗HP治疗治疗1-2周周n抑酸治疗：抑酸治疗

23、：DU 46周；周；GU 68周周n维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定 NSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n暂停或减少暂停或减少NSAID剂量剂量n检测检测H.Pylori感染并行根除治疗感染并行根除治疗n未能终止未能终止NSAID者，选择者，选择PPI治疗治疗n既往有既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，治疗者，同时服用抗同时服用抗PU药药 PPI或米索前列醇，或米索前列醇，H2RA无预防作用无预防作用谢谢 谢谢