消化道出血病人的护理查房课件.ppt

1、上消化道出血的护理上消化道出血的护理内二科内二科 李怡李怡2015-11一、概述 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。上消化道出血主要因素有：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。病因分类归纳如下：病因分类归纳如下：1.胃肠道疾病 2.门静脉高压

2、引起食管胃底静脉曲张破裂出血3.胃肠道邻近器官或组织的疾病 4.全身性疾病 二、简要病史：患者李富南，男，14床，60岁，住院号15000120，因“反复双下肢水肿7年，呕吐伴黑便2天”入院于2015年8月31日08时14分，患者扶入病房，来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。体温:36.3 脉搏 100次/分 呼吸(R)20次/分 血压(Bp)100/68mmHg。重度贫血貌，面色苍白，眼睑结膜苍白。三、现病史：患者于7年前初发双下肢水肿，经我院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期”，。入院时述：入院前1天呕吐咖啡色样物数次，大便色黑，稍稀溏，每日行2-3次。伴头昏、胸闷、心累气

3、紧，恶心、乏力等不适。自发病以来，患者精神萎靡，无恶寒发热，无头身痛，食纳欠佳，述腹胀不知饥饿，听力稍下降，近期体重变化不详。四、入院诊断：中医诊断：血证 吐血 肝胃郁热西医诊断：1.急性上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2.肝炎后肝硬化失代偿期 3.失血性贫血？中医的认识及治疗：本病中医称血证,血证是指由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。中医辨证及证属：该患者老年男性，年老体弱，脾胃素虚，平素情志不畅，肝气郁结，横

4、逆犯脾胃，胃气上逆；加之久病入络，血络损伤，血溢脉外，随胃上逆，故见恶心、吐血。舌质淡红，苔白稍厚，脉细弦。属血证范畴，四诊辨证为肝胃郁热。病位在肝和胃，涉及脾与大肠，病性属热。血常规:WBC 17.92 x109/L、PLT 49.00 x109/L、HGB 54.00 g/L。血小板30.00 x109/L、红细胞2.78 x1012/L。大便常规示：潜血（+）彩超示：肝硬化声像图回声；少量腹水；胸腹部CT示：右肺上叶感染征象，右侧胸腔大量积液，右肺下叶压迫性不张，肝硬化征象。2 2、客观资料、客观资料四、治疗方案：1、禁食、监护、氧气、留置导尿、下病危2、西医治疗：西医治疗以护胃、止血、

5、对症为主，药用泮托拉唑针，氨甲环酸、酚磺乙胺针等静滴，蛇毒血凝酶针1UQ8h静脉注射，奥曲肽针0.6mg静脉泵入、呋塞米针20mg qd静脉注射等治疗。3、中医治疗：总的治疗原则以清热泻火、凉血止血、益气摄血。根据病人辩证分型予以疏肝和胃、降逆止呕，补气生血，药用黄芪针40mlqd静滴，气滞胃痛颗粒2.5gtid po，病情稳定时予“黄土汤加减”口服，辅以穴位贴敷、耳穴压豆等。4、输血治疗：“O”型RhD（+）悬浮红细胞3U。3 3、病情演变过程、病情演变过程09.01 17：00患者神志清楚，面色苍白，眼睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，右中腹明显压痛，余处无压痛

6、，无反跳痛。双下肢水肿较来时减轻。今日复查血常规：血色素：64g/L。今日无呕吐，解黑大便一次，量少约30g。09.02 17：00患者神志清楚，面色苍白，无呕血，黑便，肠鸣音不活跃。双下肢水肿明显减轻。生命体征平稳。今日复查血常规：血色素：67g/L。今嘱患者进食少量流质饮食。09.05 17:00患者神志清楚，面色稍苍白，眼睑结膜稍苍白，诉乏力，无头昏、胸闷、气紧等不适，今日解黄色软便一次，成形,干咳，无痰。今日复查血常规：血色素：78g/L。09.15 09：00生命体征平稳，未诉明显不适。今日出院。五、护理评估：患者属乡镇居民，家中经济条件一般，家属期望值一般，家属对疾病不了解，对疾病

7、预后担忧。患者年龄大，病情较重。病人及家属依从性较好。六、主要护理诊断：1.血容量不足：与黑便呕血引起血液丢失有关2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3.恐惧及焦虑：与生命或健康受到威胁有关4.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识七、护理目标：1.病人血容量恢复，生命体征平稳。2.乏力改善，活动耐力增加。3.患者住院期间未解黑便及呕血。4.恐惧减轻，积极配合治疗。5.患者住院期间未发生并发症。6.合理膳食，维持营养平衡。7.给予患者疾病知识宣教，患者表示理解。八、护理措施：八、护理措施：1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头

8、偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。2.治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物必要时转上级医院做内镜止血治疗。3、饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化溃疡尤为重

9、要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。4、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。5、病情观察与管路、安全护理1）病情观察：1生命体征 2精神和意识状态3观察皮肤和甲

10、床色泽4准确记录出入量5观察呕吐物和粪便的性质6定期复查血常规2）基础护理：保持病室安静、清洁、空气新鲜、光线宜暗淡，温湿度适宜，床单元干燥、平整，污染的床单、内裤及时更换。2)管路护理：1保持尿管通畅固定，做好管路护理2氧路通畅固定，定时松解鼻腔，面部及耳部受压部位，防压疮。3留置针护理3）安全护理：家属24小时留伴，病人床上大便，防晕厥。必要时上床栏保护防跌倒坠床，保持呼吸道通畅，防窒息。6、做好抢救准备 床旁备好急救器材、药品。观察、记录呕血、便血的色质、量和病人生命体征的变化，一级呕吐、烦躁、心慌、腹胀等伴随症状。观察胃痛的程度，性质及其吐血的关系。出现面色苍白，四肢厥冷，血压骤降等症

11、应及时报告医生，立即建立静脉通道，准备输血救治，同时可予以独参汤服用，以益气固脱。必要时转上级医院行三腔管压迫止血。三、健康指导1、针对原发病的指导：引起上消化道出血的病因很多，应帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识、减少再度出血的危险。2、一般知识指导：1）注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。2）生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累。3）在医生指导下用药，以免用药不当。3、识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施；出现头晕

12、、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。四、中医护理用药指导1、指导病人家属正确熬制中草药煎药前准备：搪瓷容器、浸泡、加水至高出药面3-5cm、选用洁净水煎药火候:先武火、后文火煎药时间：头煎20-25分钟，二煎沸后15-20分钟煎药次数：一般2次为宜。头煎与二煎药汁混合。总药量为200300ml2、中药汤剂宜温凉服用，最好安排在餐后1-2小时，指导病人保持情绪稳定以利于药效能否正常发挥。（因中药效果与饮食、情绪、劳倦等诸因素有关）四、中医护理饮食指导 饮食指导尤为重要。在病情允许的情况下，根据病人习惯更

13、换饮食品种。出血量多食禁食；少量出血时宜营养丰富的无渣流质或半流质饮食，如牛奶、鱼汤、面条、稀饭等，少量多餐。血止后宜软、烂、易消化，富营养的食物，忌粗硬和油炸、粗超、烟酒辛辣、过烫刺激性食物，如油条、烧饼等。进食时应细嚼慢咽。便血可使用柿饼或黄芪煨黑木耳作食疗。恢复期加强饮食调养，近食鱼肉有情之品，如禽蛋、猪肝、瘦肉、鱼类等，以补气生血。四、中医护理其他护理1、中医治疗护理 严格遵医嘱为病人进行穴位贴敷与耳穴压豆，做好相关的知识讲解，并严密观察治疗效果与不良反应。2、恢复期指导病人适当进行体育锻炼，如散步、做呼吸操、打太极拳等，以增强体质。3、关心、体贴病人，向其介绍出血的有关知识，说明情绪变化与本病的发生、发展及预后的关系。督促家属给予病人心理支持，避免不良情绪刺激。九、护理评价：九、护理评价：1.病人血容量不足已改善，皮肤红润，生命体征平稳。2.患者感乏力，活动耐力增加。3.患者未在呕血及解黑便。4.患者不再恐惧，积极配合治疗。5.患者未发生并发症。6.患者饮食对相关知识了解。