病史采集和病例分析-课件.ppt

1、临床执业医师实践技能应试教程临床执业医师实践技能应试教程病史采集和病例分析病史采集和病例分析1ppt课件病史采集时间：11分钟总分：15分内容：各科典型疾病 两条复习思路：1）疾病 2)症状得分点：现病史（10分）既往史（3分）技巧分（2分）2ppt课件问诊内容一、现病史（分）u起病情况与发病时间u主要症状的特点（分）u病因和诱因（分）u病情的发展与演变（分）u伴随症状（分）u诊治经过（分）u病程中的一般情况（分）避免编故事！3ppt课件问诊内容二、既往史（分）二、既往史（分）u和本病相关的病史和本病相关的病史u药物过敏史药物过敏史u手术史手术史u家族史家族史u烟、酒嗜好烟、酒嗜好4ppt课件

2、问诊技巧（分）条理性差，不能抓住重点条理性差，不能抓住重点没有围绕病情询问没有围绕病情询问尽量列出提纲，字体清晰，布局合理尽量列出提纲，字体清晰，布局合理5ppt课件病史采集病史采集简要病史：简要病史：男性，男性，50岁，乏力、消瘦岁，乏力、消瘦2月，便血月，便血3周。周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将以上主诉，请将的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。6ppt课件男性，男性，50岁，乏力、消瘦岁，乏力、消瘦2月，便血月，便血3周。周。7ppt课件根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问血便性质、次数、量，便

3、血是否与粪便相混。血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。一、现病史现病史 诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。便习惯改变。8ppt课件 诊疗经过诊疗经过是否到医院看过？是否到医院看过？做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等 内科治疗情况。内科治疗情况。9ppt课件二、其他相关病史 胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。药

4、物过敏史。药物过敏史。10ppt课件条理主诉（性质，规律，缓解或加重因素）主诉（性质，规律，缓解或加重因素）伴随症状（诊断和鉴别诊断相关）伴随症状（诊断和鉴别诊断相关）诱因诱因发展情况发展情况诊疗经过诊疗经过一般情况一般情况11ppt课件一、现病史一、现病史根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。倾向、发热、腹部包块）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。是

5、否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。睡眠、体重情况等。睡眠、体重情况等。诊疗经过诊疗经过 是否到医院看过？是否到医院看过？做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等 内科治疗情况。内科治疗情况。二、其他相关病史二、其他相关病史 胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。肝胆疾病史。肝胆疾病史。药物过敏史。药物过敏史。12ppt课件时间控制共共11分钟分钟不要纠缠于诊断不要纠缠于诊断手写练习手写练习13ppt课件病例分析（22分）诊断（诊断（4分）分）诊断依据（诊断依据（5分）分）鉴别诊断（鉴别诊断（5分）分）进一步检查（进一步检查

6、（4分）分）治疗原则（治疗原则（4分）分）14ppt课件诊断正确：疾病的特征性表现正确：疾病的特征性表现发热、咳嗽、发热、咳嗽、：大叶性肺炎：大叶性肺炎发热、咳嗽、发热、咳嗽、：支气管扩张伴感染：支气管扩张伴感染腹部外伤史腹痛腹部外伤史腹痛：空腔脏器破裂：空腔脏器破裂腹部外伤史腹痛腹部外伤史腹痛：腹腔内出血：腹腔内出血（肝、脾破裂）（肝、脾破裂）15ppt课件诊断名称的完整和规范诊断名称的完整和规范容易忽视：部位容易忽视：部位-左右；分度、分型；自身免疫性溶血左右；分度、分型；自身免疫性溶血性贫血、原发性肝细胞性肝癌、急性化脓性阑尾炎性贫血、原发性肝细胞性肝癌、急性化脓性阑尾炎甲状腺功能亢进症

7、（甲亢）甲状腺功能亢进症（甲亢）可写通用简称：冠心病、房颤可写通用简称：冠心病、房颤16ppt课件诊断主次诊断主次先主后从：冠心病，稳定型心绞痛先主后从：冠心病，稳定型心绞痛闭合性腹部损伤，肝破裂闭合性腹部损伤，肝破裂治疗重点在前：治疗重点在前：胃溃疡，感染，缺铁性贫血胃溃疡，感染，缺铁性贫血食管胃底静脉破裂出血，肝炎肝硬化，门脉高压症，食管胃底静脉破裂出血，肝炎肝硬化，门脉高压症，腹水腹水17ppt课件诊断依据诊断依据流行病史：性别、年龄、发病时间、诱因、相关病史流行病史：性别、年龄、发病时间、诱因、相关病史（输血、手术、嗜好、家族史）（输血、手术、嗜好、家族史）症状症状体征体征检查检查治疗

8、反应治疗反应注意归纳，不能全抄注意归纳，不能全抄!18ppt课件鉴别诊断鉴别诊断只需写疾病名称只需写疾病名称熟记书本熟记书本没有技巧没有技巧易遗漏疾病：胸痛（急腹症）；甲亢（神经官能症）易遗漏疾病：胸痛（急腹症）；甲亢（神经官能症）尽可能多写尽可能多写19ppt课件进一步检查进一步检查实验室检查实验室检查器械检查器械检查有创操作有创操作20ppt课件治疗原则治疗原则一般治疗：卧床、饮食、隔离、吸氧一般治疗：卧床、饮食、隔离、吸氧对症治疗对症治疗病原治疗病原治疗手术治疗手术治疗放疗、化疗放疗、化疗预防预防21ppt课件例题男性，男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心

9、、呕吐2小时小时患者于患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天余年，每天1包包22ppt课件查体：查体：T36.8,P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩

10、膜不黄，颈软，颈和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率静脉无怒张，心界不大，心率100次次/分，有期前收分，有期前收缩缩5-6次次/分，心尖部有分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置波倒置和室性早搏。和室性早搏。23ppt课件评分要点（总分22分）一、诊断及诊断依据（一、诊断及诊断依据（9分）分）（一）诊断：冠心病（一）诊断：冠心病急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死3分分室性期前收缩室性期前收缩1分分心功能心功能级级1分

11、分24ppt课件(二二)诊断依据：诊断依据：1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效甘油均无效,有吸烟史（危险因素）有吸烟史（危险因素）2分分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分分3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S41分分25ppt课件二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（5分）分）1.夹层动脉瘤夹层动脉瘤2分分2.心绞痛心绞痛2分分3.急性心包炎急性心包炎1分分26ppt课件三、进一步检查（三、进一步检查（4分）分）1.继续心电图检查，观察其动态变化继续心

12、电图检查，观察其动态变化1分分2.化验心肌酶谱化验心肌酶谱1分分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗1分分4.化验血脂、血糖、肾功能化验血脂、血糖、肾功能0.5分分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗疗0.5分分27ppt课件四、治疗原则（四、治疗原则（4分）分）1.绝对卧床休息绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅保持大便通畅1分分2.溶栓治疗：发病溶栓

13、治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林1分分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因消除心律失常：利多卡因1分分4.有条件和必要时行介入治疗有条件和必要时行介入治疗1分分28ppt课件时间控制共共15分钟分钟不要纠缠于诊断不要纠缠于诊断可先写诊断依据和鉴别诊断可先写诊断依据和鉴别诊断手写练习手写练习29ppt课件例 题男性男性,45岁

14、岁,反复黑便反复黑便3周周,呕血呕血1天。天。3周前自觉上腹周前自觉上腹部不适，偶有嗳气、反酸，口服甲氰咪胍有好转。部不适，偶有嗳气、反酸，口服甲氰咪胍有好转。但发现大便色黑，但发现大便色黑，12次次/天，成形。天，成形。1天前，进食天前，进食烤馒头后，觉上腹不适伴恶心，解柏油便约有烤馒头后，觉上腹不适伴恶心，解柏油便约有600ml，呕鲜血约，呕鲜血约500ml，当即晕倒。家人急送，当即晕倒。家人急送我院，查我院，查Hb48g/L。病来体重大致正常。病来体重大致正常。79年发年发现现HBsAg（+），有），有“胃溃疡胃溃疡”史史10年，常用制酸年，常用制酸剂。剂。30ppt课件体检：体检：T3

15、7，P120次次/分，分，BP90/70mmHg，皮肤苍，皮肤苍白，面部可见蜘蛛痣白，面部可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，个，巩膜可疑黄染，HR120次次/分，律齐，未及杂音，肺无殊。腹饱满，未见腹壁静分，律齐，未及杂音，肺无殊。腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝未及，脾肋下脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝未及，脾肋下10cm，并过正中线并过正中线2cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音35次次/分。分。31ppt课件诊 断上消化道大出血（食管静脉曲张破裂出血可能大）上消化道大出血（食管静脉曲张破裂出血可能大）病毒性肝炎病毒性肝炎乙型乙型肝炎肝硬化肝炎肝硬化

16、门静脉高压、腹水门静脉高压、腹水失血性休克失血性休克重度贫血重度贫血32ppt课件上消化道大出血上消化道大出血诊断依据出血诱因明确，有呕鲜血、柏油样便；出血诱因明确，有呕鲜血、柏油样便；24小时出量超过小时出量超过1000ml；有意识改变，低血压，心率增快等循环衰竭表现有意识改变，低血压，心率增快等循环衰竭表现33ppt课件病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 肝炎肝硬化肝炎肝硬化门静脉高压、腹水门静脉高压、腹水诊断依据诊断依据有有HBsAg（+）史）史有蜘蛛痣、脾大、移动性浊音阳性有蜘蛛痣、脾大、移动性浊音阳性34ppt课件失血性休克、重度贫血失血性休克、重度贫血诊断依据出血诱因明确，有呕血、柏油

17、样便。出血诱因明确，有呕血、柏油样便。有意识改变，有意识改变，BP90/70mmHg，心率增快等循环衰，心率增快等循环衰竭表现；竭表现；Hb48g/L35ppt课件鉴别诊断胃十二指肠溃疡伴出血胃十二指肠溃疡伴出血胃癌伴出血胃癌伴出血肝癌伴出血肝癌伴出血胆道出血胆道出血36ppt课件进一步检查肝功能，乙肝三系，肝功能，乙肝三系，AFP，血常规，血常规影像学检查：影像学检查：B超、超、CT，缓解时可做食管造影，缓解时可做食管造影内镜检查内镜检查37ppt课件治疗原则禁食、输血、输液禁食、输血、输液三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术38ppt课件39ppt课件